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L’épaisseur du sac n’est pas toujours proportionnée au volume de la tumeur. C’est ainsi qu'on voit de petites hernies fémorales avoir un sac d'une épaisseur considérable et d’une consistance cartilagineuse.

Le sac herniaire peut manquer dans le mérocèle par deux causes différentes : cette absence du sac peut tenir au mode de sortie des parties, ou à leurs rapports avec le péritoine dans l'abdomen. C’est ainsi qu’on conçoit l'existence de hernies formées par le cæcum ou par la vessie

sans la présence d’un sac; mais, dans d’autres circonstances, le sac peut

avoir enveloppé les parties et disparaître plus tard. On à cherché à expliquer ce phénomène par l’adhérence intime du sac avec rintestin. Il est reconnu que, dans ces cas, la disparition du sac dépend de ce qu'il s’est résous en lissu lamineux, et lPon sait que les membranes séreuses sont en grande partie formées par ee tissu. M. Monro dit que le sac s’efface. à mesure que la hernie prend de l'accroissement; et M. le professeur Dupuytren pense aussi que cette transformation, d’une membrane séreuse en tissu lamineux, peut assez facilement être produite.

La description que nous donnerons du conduit crural et des ouvertures par lesquelles les viscères peuvent sortir pour donner lieu à la hernie fémorale, fera connaître les rapports du sac avec les parties environnantes (1). La tumeur se trouve située entre les deux feuillets que présente en haut et en avant l’aponeurose fémorale, pour former par cet écartement un canal à deux ouvertures; l’une supérieure ou pelvienne, et l’autre inférieure ou fémorale. Cette dernière, de figure ovalaire , est recouverte par le faisceau superficiel, et son contour offre en dehors un repli que Burns appelait le processus falciformis. La veine tibio-malléolaire (saphène interne) pénètre par cette ouverture pour aller s'ouvrir dans la fémorale.

J'ai constamment vu la tumeur herniaire occuper le canal crural et correspondre au muscle sus - pubio - fémoral par sa face postérieure, à la veine fémorale par son côté externe, aux muscles pubio et souspubio - fémoraux par son côté interne. À l’orifice supérieur du conduit crural , elle a des rapports en dehors avec la veine fémorale ; en dedans , avec le ligament de Gimbernat ; en bas, avec le feuillet de l’a-

(x) Voyez les considérations anatomiques qui précèdent l’histoire de l'opération de la hernie fémorale.

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poneurose crurale qui recouvre le muscle sus-pubio- fémoral; en haut, avec le bord inférieur de l’aponeurose du muscle lombo - abdominal qui forme une ligne oblique analogue à celle que le costo-abdominal offre à l'extérieur , et que l’on nomme ligament de Poupart. A l'orifice inférieur du canal crural, le sac a pour connexion en dehors, le processus falciformis et la veine fémorale; en dedans, les muscles pubic et sous-pubio-fémoraux; en avant, le fascia superficiel et des ganglions lymphatiques ; en arrière, la portion de l’aponeurose fascia-lata qui tapisse la face postérieure du conduit crural (1), et qui pénètre dans l'abdomen en recouvrant le muscle sus-pubio-fémoral pour aller s'unir à l’'aponeurose pelvienne ou fascia-iliaca.

Si la tumeur prend un plus grand développement, elle sort par lorifice inférieur du conduit crural, dépasse son pourtour pour se porter directement en avant. Quelquefois elle se dirige en bas, et couvre la veine tibio - malléolaire ( saphène interne ); d’autres fois elle passe sur le processus falciformis , se place en dehors ou remonte vers le bord inférieur du muscle costo-abdominal. Cette dernière disposition en a peut-être imposé à quelques chirurgiens qui ont pensé que, dans cette circonstance, le sac était situé devant les vaisseaux fémoraux, et même entre les vaisseaux et le tubercule antérieur et supérieur de los coxal. Quelques personnes

assurent que, dans quelques cas, le sac glisse devant les vaisseaux fémoraux (2).

(x) Paries sacci hernialis posticus mediante postico canalis pariete maximam partem pectineo musculo , atque extrorsum venæ crurali incumbit, parieti denique canalis antico firmius , quam postico , collum adhæret. Hesselbach, pag. 44.

(2) In universum quidem, tractum vasorum iliacorum eorumque vaginæ hernia cruralis sequitur, neque tamen semper eodem loco adest. Callisen, Systema chir. hodiernæ, t. IE, p. 608.

Richter pense que les parties peuvent se trouver en dehors des vaisseaux iliaques, et quelquefois devant les mêmes vaisseaux. Traité des hernies , pag. 242.

J. L. Petit, Traité des malad. chir., tom. IL, pag. 249, et Sabatier, tom. 1, pag. 143 , prétendent que le sac de: la hernie crurale descend, dans quelques cas, au-devant des muscles prélombo et iliaco-trokantiniens.

Chopart et Desault assurent que la tumeur peut se placer près de l’épine supérieure de los coxal, ayant les muscles prélombo et iliaco-trokantiniens en arrière et les vaisseaux fémoraux , ainsi que l’artère sus - pubienne , à son côté interne. Traité des maladies chirur., tom. LE, pag. 199.

Callisen (Acta societatis medic, haun., tom. II, cas. 1, pag. 321 ) dit cependant avoir

Je ne veux point nier des choses qui sont avancées par des chiurgiens qui font autorité ; mais je doute que leur opinion ait toujours été Ja conséquence de l'examen anatomique des parties. Ce que j'ai vu me porte à présumer qu'ils se sont trompés; et mon sentiment se fortifie encore de ce que disent MM. Cooper et Hesselbach, qui ont disséqué les parties avec le plus grand soin, et qui les ont représentées (x).

Si je me suis bien expliqué, on doit voir qu'excepté la partie supérieure et externe du fascia-lata formant le processus falciformis, qui, se prolongeant en haut, s'engage sous le bord du muscle costo-abdominal pour aller s'unir à l’aponeurose du muscle lombo-abdominal, le sac de la hernte fémorale n’est, dans aucun point, recouvert par l’aponeurose fascia-lata, et que beaucoup d'auteurs ont commis une «erreur en disant'que la tumeur était toujours placée derrière cette aponeurose (2).

trouvé, sur:une femme de quarante ans, affectée de mérocèle, pour laquelle il fit l'opération, le sac herniaire situé entre les muscles pectiné et psoas.

Sabatier (Méd. opérat., 2° édit., tom. IT, pag. 404) dit que le sac est placé au-devant des muscles qui vont au petit trokanter et des vaisseaux fémoraux.

La hermie crurale est située, suivant P. Lassus, au-devant de l’artère ét de la veine de la cuisse. Pathol. chirurg. , tom. 11, pag. 44. Méd.‘opérat., tom. 1”, chap. VI, pag. 198.

M. Roux pense que les parties dans la mérocèle correspondent quelquefois au côté externe des vaisseaux cruraux. (Mélanges de chirurgie, pag. 46, Paris, 1809.)

(1) Voyez À. Cooper, pl. VIT, fg. 2, et pl. VIT, fig. 4. Cette dernière figure, faite d’après une préparation de M. Barclay, montre l’artère sous-pubienne située à la partie interne du sac, et l’embrassant au moment où il s'engage dans l’orifice postérieur du canal crural.

(2) C’est à tort que des auteurs modernes ont écrit que la hernie fémorale était recouverte par l’aponeurose fascia-lata. Al. Monro jun., On crural hernia, pag. 56.

M. Monro a cru devoir admettre plusieurs variétés de hernies fémorales d’après le mode de déplacement des parties; mais ces distinctions purement anatomiques ne peuvent pas être reconnues dans la pratique. Suivant l’auteur , l'espèce la plus commune de hernie crurale est celle dans laquelle les intestins sont sortis par l’anneau crural dans l’enveloppe des vaisseaux lymphatiques, qui alors est très-distendue et fait saillie au dehors. Dans ce cas, la tumeur herniaire est située sur le côté pubal de la veine fémorale; elle est recouverte par le fascia-propria, plus épais que le péritoine dans l’état sain, et sous lequel il se trouvé une petite quantité de graisse entre lui et le sac herniaire.

Le col de la tumeur herniaire est recouvert par l'insertion supérieure du processus falciformis du fascia-lata, et l’artère sus-pubienne est située sur le côté iléal de la tumeur environ à un pouce de distance.

Dans la seconde variété de la hernie crurale , la sortie des intestins se fait par une ouverture

(79 ) L'inteslin, renfermé dans un sac herniaire, peutse trouver dans quatre

conditions différentes.

Le sac contient, soit une anse d'intestin, soit une appendice naturelle ou un diverticulum, soit enfin une partie seulement de son cali-

de la membrane qui passe sur l’anneau crural, un ganglion lymphatique qui remplissait cette ouverture ayant été déplacé sur le côté iléal de la hernie fémorale.

L'étranglement, dans ce cas, est quelquefois occasioné par les côtés de l'ouverture par laquelle est sorti l’intestin.

Une troisième variété est celle dans laquelle les intestins déplacés passent dans la gaine des vaisseaux lymphatiques fémoraux et s’échappent alors par une des ouvertures qui livrent passage à ces vaisseaux. M. À.Cooper a donné une description exacte de cette variété. La tumeur west pas bien circonscrite. Dans cette hernie, l’étranglement peut être occasioné par cette enveloppe elle- Late

La quatrième variété est celle dans laquelle les parties passent du côté iléal de l'enveloppe dés vaisseaux lymphatiques et s’engagent dans celle de la veine fémorale (voyez pl. XVII, fig. 1°). La tumeur herniaire est, dans le principe , située sur le côté pubal de la veine fémorale , ayant l'expansion semi-lunaire du fascia-lata le long de son col; l'artère sus-pubienne ( épigastrique ) située sur le côté iléal de la tumeur et sa terminaison placée au-devant de la veine fémorale, distendant l'enveloppe de ce vaisseau.

Cinquième variété : il y a deux tumeurs. L’une pénètre dans l'enveloppe de la veine, l’autre dans celle des vaisseaux lymphatiques. M. A. Burns à découvert cette variété, et c’est sur sa préparation que la description en a été faite. Dans ce cas, l'artère PRES NONE passait entre les hernies et environnait la tumeur près de l'os ilium.

M. Burns, en parlant de cette variété de hernie crurale, fait observer que si elle arrive chez une personne dont l'artère sous-pubienne provient de la sus-pubienne, le premier de ces vaisseaux entourera certainement le côté pubal du col du sac. Si cependant l'artère obturatrice et lépigastrique étaient unies pendant un espace assez considérable , à partir de leur origine, et si une tumeur herniaire passait dans l’enveloppe de la veine, et que l’autre descendit dans l’enveloppe commune des vaisseaux lymphatiques, alors les deux sacs seraient croisés sur leurs faces supérieures par l’artère sous-pubienne , et la tumeur dans l'enveloppe des vaisseaux lymphatiques aurait ce même vaisseau sur son côté pubal.

M. Monro n'a pas vu cette variété avec cette SHpoNon dans le cours de l'artère souspubienne , mais il a disséqué le corps d'une femme âgée , chez laquelle il a trouvé un sac dans l’enveloppe des vaisseaux lymphatiques, et l’autre dans la gaîne de la veine. Chez ce sujet, les artères sous et sus-pubiennes naïissaient d’un tronc commun de l’iliaque externe , et l’obturatrice, dans son trajet jusqu’au trou sous-pubien, entourait le col du sac contenu dans l’enveloppe de la veine. Cette nouvelle variété de disposition de l'artère sous-pubienne montre que l'opinion générale sur le peu de danger d’inciser vers le pubis, dans les cas où le tronc commun des artères sus et sous-pubiennes n’est pas long , est mal fondée. Chez cette femme, quoique le tronc commun de ces vaisseaux fût très-court, cependant la tumeur iléale descen-

(801) bre. Les fonctions digestives continuent à s'exercer régulièrement , et les matières parcourent librement le canal alimentaire. 2° L'intestin est renfermé dans le sac et s’y trouve relenu par des adhérences ; mais il n'en exécute pas moins ses fonctions. 3° Il est retenu dans le sac, s’y trouve incarcéré, ce qui dépend de sa distension ou du développement de quelques-unes des parties déplacées ;

dant dans l'enveloppe de la veine, le col de ce sac n’en était pas moins entouré par l'artère souspubienne,

La sixième variélé de hernie crurale est très-fréquente : les intestins déplacés descendent dans une direction perpendiculaire à l’abdomen, en glissant sur le muscle sus-pubio-fémoral ; la tumeur est très-mobile par suite de la connexion du processus falciformis du fascia- lata avec le ligament de Poupart et de la durée de la maladie , la tumeur est souvent réfléchie sur l’arcade crurale , elle est recouverte par le fascia superficiel, le tissu lamineux et la peau.

Par suite du grand relâchement du tissu lamineux sur les côtés de la tumeur, elle s'étend latéralement de manière que son plus grand diamètre est transversal. Cette espèce de hernie atteint quelquefois un volume considérable, comme on l’a vu dans un cas qui s’est offert à Monro père. La tumeur avait un volume égal à celui des deux poings.

Dans cette variété de hernie, le sac est très-mince, de manière que les contractions péristaltiques de la portion d’intestin sortie deviennent visibles, et le col de la tumeur forme presque un angle droit avec son corps.

Dans la septième variété, les intestins déplacés entrent d’abord dans l’enveloppe el vaisseaux lymphatiques, et s'engagent ensuite dans les ouvertures qui livrent passage à ces vaisseaux vers le processus falciformis et le fascia superficiel. La tumeur est en grande partie immobile et offre une grande ressemblance avec des glandes inguinales engorgées; une fluidité ou élasticité au centre de la tumeur provenant des enveloppes de la portion déplacée d’intestin, est la principale circonstance qui caractérise cette variété de hernie crurale.

La huitième variété ne peut être distinguée par un examen extérieur ; dans celle-ci, l'artère sous-pubienne provient du inême trone que l'artère sus-pubienne. Le tronc commun étant long d’un pouce, l'artère sous-pubienne , dans son trajet pour se rendre à l'ouverture sous-pubienne, entoure le col de la tumeur herniaire sur son côté pubal. M. Monro a rencontré trois cas de ce genre.

Le peu d’étendue de l'anneau crural, et la résistance qu’offrent les parties voisines, engagent à exercer dans l'opération du taxis une pression considérable sur les intestins déplacés; et en général il estreconnu que la réduction dans ces cas est plus difficile que dans la hernie sus-pubienne. Souvent la pression détermine une inflammation aiguë; et de là les enveloppes de la tumeur sont fréquemment recouvertes par une lymphe coagulable qui unit ces enveloppes les unes avec les autres , ou enfin avec le col ou quelque autre partie du sac.

L’épanchement d’une lymphe coagulable n’est pas seulement borné à la surface interne. M. Monro a vu une inflammation si considérable, qu’elle s’étendait jusqu’à la surface extérieure du sac herniaire, qui était recouvert par une couche albumineuse , épaisse de près d’un quart de pouce, et qui avait réuni ensemble le sac herniaire , les ganglions lymphatiques adjacents,

; ( Br ) mais il n'y a pas d’étranglement ou de compression sur les vaisseaux sanguins du canal alimentaire, ni d'obstacle au cours des matières.

4 L'intestin est étranglé; et, dans cet état, les malières alimentaires ou excrémentitielles ne peuvent point parcourir le canal; il se fait un engouement; la circulation sanguine n’a plus lieu dans la portion de l'intestin comprise dans le sac , et il existe un danger imminent de gangrène, ce qui constitue essentiellement l'étranglement (1).

Causes. Les causes générales des hernies fémorales sont les mêmes que pour les autres hernies, et nous n’entrerons dans aucun détail sur ce point; nous nous contenterons de dire que les hernies ombilicales appartiennent plus spécialement à l'enfance qu'aux autres âges ; que les hernies sus-pubiennes sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme, tandis que pour la mérocèle, c’est tout le contraire. Si nous jugions des rapports de fréquence de cette dernière espèce de hernie chez l’un et l’autre sexe, par ce que disent beaucoup d’auteurs respectables, nous serions portés à penser que la hernie fémorale est extrêmement rare chez l’homme (2). Cependant, la pratique de M. le professeur Dupuytren ne justifie pas ce qu’avancent beaucoup de chirurgiens recommandables.

le tissu adipeux et le tissu lamineux. Dans quelques circonstances, la cavité des intestins déplacés a été en partie remplie par cette !ÿmphe coagulable. Dans un cas (voy. la pl. XIV, fig. 2), l’épanchement avait tellement rempli le canal qu’il était très-difficile d'y introduire une petite sonde.

Le sac herniaire, dans cette espèce de hernie, est sujet à une inflammation chronique qui l'épaissit beaucoup et qui lui donne quelquefois une consistance cartilagineuse.

(x) Charles Bell, part. ra of surgical Observations being quartely report of cases in surgery, pag. 177. London, 1816.

(2) Morgagni (Epist. XXXIV, art. 15 ) dit m'avoir jamais observé de hernie fémorale chez l’homme.

Hévin (Pathol. etthérap. chir., pag. 406) n’a fait l'opération de la hernie fémorale qu'une seule fois sur l’homme.

Sandifort (Observ. anat. pathol., ch.1v, p. 72) ne l’a observée qu’une fois,

Arnaud (Mém. de chir.,t. 11, p. 782) n’a eu qu’une seule occasion de disséquer cette espèce de hernie chez l'homme.

Camper (Icones herniar. in præfat.) paraît n'avoir jamais observé de mérocèle chez le sexe masculin.

Hey (Practical Observations in surgery, illustrated by Cases) déclare n'avoir pas été mieux partagé. =

Scarpa n’a disséqué qu’un seul sujet mâle affecté de hernie fémorale ; il nous en a conservé l’image par de beaux dessins. (Traité pratique des hernies, p. 203.)

(6 822) " Les personnes qui suivent les lecons de clinique externe à l'Hôtel-Dieu ÿ y savent que les hernies crurales chez l’homme, ne sont pas des choses aussi rares que beaucoup de livres nous l’assurent (1).

Arnaud prétend que sur vingt femmes affectées de hernies à la région inférieure de l'abdomen, il y en a dix-neuf où ce déplacement s’est fait sous l’arcade crurale ; il fait observer qu’il n’en est pas de même pour les filles : il est aussi rare qu’elles aient cette espèce de hernie que les hommes, parmi lesquels, suivant notre auteur , on en trouve tout au plus un sur cent qui soit atteint de cette infirmité (2).

D’après Richter et Scarpa , et la plupart des observateurs, les femmes sont d'autant plus sujettes à la hernie dont nous parlons, qu’elles ont eu un plus grand nombre d'enfants. MM. A. Cooper et Monro disent n'avoir jamais observé de mérocèle chez des filles’, avant la puberté. Toutefois, j'ai vu dernièrement une tumeur de ce genre chez une fille qui n'avait pas dix ans.

Avant la puberté il y a peu de différence dans la capacité des bâssins des sujets de sexe différent ; mais aussitôt après l’âge nubile , le bassin de la femme s'étend latéralement, et la largeur plus considérable de cette cavité chez elle, donne la raison de la plus grande aptitude qu’elle acquiert à être atteinte de hernie fémorale. Il faut reconnaître, avec M. Monro, que chez la femme les viscères de l'abdomen dans le voisinage de l’orifice postérieur du canal crural, n’ont pas autant de support que chez l’homme. Je dirai de plus que la dissection d’un grand nombre de sujets de l’un et de l’autre sexe m’a presque constamment fait voir cet orifice abdominal du conduit crural, ou’, en d’autres termes, l’espace qui va de la veine fémorale au bord du ligament de Gimbernat, plus étendu chez la femme que chez l’homme. Sabatier prétend que ce n’est pas précisément parce que les femmes ont le bassin plus évasé, Parcade crurale plus longue et plus lâche, qu’elles sont plus disposées à la hernie fémorale , mais plutôt parce que l’anneau sus-pubien est plus serré chez elles ; d’où il résulte que les viscères trouvent moins de résistance du

(1) Herniæ crurales sexum foœmineum frequentits, quàm masculinum, infestant, neque tamen n masculis täm raræ occurrunt, quàm vulgd creditur, sed raræ potiès videntur, proptereà quod , seilicet plerumque minores, rarits deteuntur. Hesselbach , p. 43.

(2) Traité des hernies ou descentes, t. 1 ,in-12, p. 79. Paris, 1749.

(85 ) côté de l'arcade crurale que de celui de l'anneau; et chez l'homme c'est tout l'opposé (1).

M. Monroafait, d'après un grand nombre de sujets affectés de hernies qu'il a observés, un tableau pour montrer Îles proportions dans lesquelles il croit que cette maladie se présente chez l’homme et chez la femme, et suivant le genre de hernie.

Sur trois mille treize hernies,

Hommes. Femmes.

741 hernies( Sur les deux cuisses ( hernies fémorales ). 3 44 doubles. Sur les deux aines ( hernies inguinales ). 609 85 Il a observé. . Sur une cuisse (hernies fémorales }. . « 57 163

2272 hernies

ss Sur une aine ( hernies inguinales ). . + 1520 399 en Au nombril (hernies ombilicales) .. + + 36 97

Report. . + 788

FFOTAL'. 2 1. 3079:

Symptômes. Les chirurgiens expérimentés savent tous qu’un des points les plus difficiles de la science, est de reconnaître le vrai caractère des tumeurs de l’aine, et de ne commettre aucune méprise sur leur nature. Cette réflexion nous indique que les maladies externes présentent quelquefois, comme les affections internes, une grande obscurité dans le diagnostic.

Les erreurs des praticiens les plus distingués doivent porter les jeunes chirurgiens à étudier avec soin et pendant long-temps sous les grands maîtres les signes des maladies, à ne point se hâter de censurer les erreurs des autres, et à n'y voir que l'importance d’un examen attentif, le danger de toute précipitation, et enfin la preuve dela difficulté de notre art.

Les signes communs de la mérocèle sont les mêmes que ceux des autres hernies : tumeur survenant d’une manière subite, après une chute sur les pieds, un coup sur l'abdomen, des efforts dans les mouvements respiratoires, elle est circonscrite, disparaît quelquéfois dans la position horizontale,

(x) Méd, opérat,, t. 2, seconde édition , p. 405.

( 84) reparaît lorsque le corps est debout; elle cède à la pression et rentre dans l'abdomen en bloc ou successivement en faisant ou sans faire entendre un bruit particulier, et elle reparaît lorsqu'on cesse la compression ou qu'on fait tousser le malade.

Sous le rapport du diagnostic, la mérocèle peut être distinguée en hernie parfaite et en imparfaite ; dans la première, le sac paraît au dehors par l'ouverture antérieure du canal crural; tandis que dans la seconde les parties restent dans le conduit et ne se montrent point à l’extérieur. Ici le col de la tumeur existe seul, car il faut que les parties sortent par l'orifice inférieur du canal pour que le corps se développe (1). On concoit que, dans la hernie incomplète, le diagnostic doit être très-difficile, puisque lors même que la tumeur existe au-dessous du ligament de Fallope, elle peut induire en erreur. La tumeur formée par la hernie complète est ordinairement globulaire, d’un volume variable, mais rarement trèsgrand : tantôt sa grosseur égale celle d’une noix, d’une prune, d’un petit œuf de poule (2), tantôt elle est ovalaire, allongée, ui en dehors ou en haut vers le bord du muscle costo-abdominal (3) ; elle peut acquérir un volume"considérable ; et c’est ainsi que M. Lawrence à vu une mérocèle de dix-neuf pouces de long, sur vingt-sept de circonférence (4). M. Hey rapporte l’histoire d’un fait semblable (5).

Dans son commencement, la mérocèle est située si profondément dans le pli de la cuisse, qu’il est difficile, même sur les sujets maigres, d’en distinguer le collet, et l’on ne peut que difficilement sentir le pourtour de l'ouverture qui lui donne passage. Si la tumeur est volumineuse , son col est profondément situé sous le ligament de Poupart, son corps devient ovalaire, et son grand diamètre transversal (6); cependant cette hernie fémorale est quelquefois réfléchie en haut et en dehors, ou en haut et en dedans (5). Lorsqu'elle est ainsi réfléchie sur l’arcade crurale, dirigée obliquement et d’un volume assez grand, cette tumeur , dont le col peut être comprimé,

(x) Hesselbach, p. 45.

(2) Arnaud, Traité des hernies ou descentes, in-12, t. 1, p. 81.

(3) Hesselbach, pl.

(4) Traité des hernies, traduction de MM. P.-A, Béclard et J.-G. Cloquet, p. 410.

(5) Pract. Observ., p. 230.

(6) Scarpa, p. 208.

(7) Monro, the morbid Anatomy, etc.