DIX-HUITIÈME OBSERVATION

Marie, âgée de soixante-trois ans , entra à l’Hôtel-Dieu le 4 novembre 1808. Elle avait depuis vingt-cinq ansune hernie du côté droit. La tumeur oblongue que cette hernie présentait, et sa position, indiquaient assez que c'était une hernie crurale; elle n’avait été maintenue par aucun bandage, diminuait ou disparaissait même quand la malade était couchée, et ne l’empêchait point de vaquer à ses affaires. Trois jours avant son entrée à l’'Hôtel-Dieu , après un effort pour soulever un fardeau, la malade sentit de la douleur vers sa hernie ; bientôt après, elle éprouva des coliques, des hoquets, des envies de vomir et des vomissements ; la tumeur ne put plus rentrer. La malade appela les secours de l’art, qui se bornèrent à des tentatives de réduction vaines et multipliées. Entrée à | Hôtel-Dieu, la continuation des accidents, la douleur au moindre contact de la tumeur, firent regarder de nouvelles tentatives de réduction comme dangereuses, ou d’un succès plus que douteux, L'opération fut donc pratiquée sur-le-champ, et de la manière suivante :

Pl transversal à la peau , incision de ce pli de dedans en dehors, avec un bistouri dont le tranchant fut dirigé en haut, le divisa de sa base vers

son sommet; ce qui fit une plaie d’un pouce et demi d’étendue : dissection du tissu lamineux, à l’aide du bistouri et d’une sonde cannelée ; incision du sac péritonéal, d’abord à l’aide du bistouri, ensuite de ciseaux : peu de sérosité était contenue dans sa cavité; mais l'intestin, d’un rouge foncé et livide, avait des adhérences avec toute la circonférence du sac. Ces adhérences étaient établies au moyen d’un tissu lamineux très-épais, contenant dans ses vacuoles un fluide séreux. Cette membrane celluleuse ainsi infiltrée en avait d'abord imposé pour la présence d’une portion d'épiploon.

Pour faciliter le décollement de l'intestin, une petite incision fut pratiquée sur l’une et l’autre lèvre de la plaie ; ce qui la rendit cruciale. Alors, introduction du doigt dans le sac, décollement de l'intestin, débridement de l’arcade crurale avec un bistouri boutonné conduit sur l'index : l’on débrida de dedans en dehors. La couleur livide de l'intestin fit hésiter un moment si on le réduirait; mais comme sa couleur paraissait plutôt dépendre des froissements qu'avait déterminés le taxis plusieurs fois répété, que d’une véritable inflammation , la réduction de l'intestin fut faite par de légères pressions, qui déplacèrent les gaz. Pansement ordinaire avec de la charpie, des compresses, et un bandage triangulaire; demi-lavements purgatifs, fomentations émollientes sur l’abdomen, boissons adoucissantes. Cessation des symptômes de l’étranglement aussitôt après l’opération ; déjections de matières fécales ; état calme de la malade pendant la nuit; assoupissement. Le lendemain , elle se félicitait d’avoir été opérée; même traitement. Selles plus abondantes, état meilleur; la plaie, pansée trois jours après l'opération, présenta une légère inflammation. Le lendemain, applications de cataplasmes émollients ; les jours suivants même pansement ; boisson vineuse ; légère purgation avec la manne et la casse ; continuation de demi-lavements; déjections alvines plus abondantes ; nulle douleur à l'abdomen. Le sixième jour après l'opération, douleurs vives correspondantes à la plaie, qui présentait aussi du gonflement et une inflammation plus intense de mauvaise nature, rénitente , et sans suppuration. Cet état inflammatoire détermina la mort de la malade, le septième jour après l'opération, sans qu’elle ait éprouvé aucun des accidents qui suivent ordinairement l'opération de la hernie, excepté l'inflammalion de la plaie.

L'ouverture du corps fit voir une inflammation très-profonde dans la plaie etles parties qui l’entouraient , telles que la partie supérieure des

muscles de la cuisse et la région inférieure de ceux de l'abdomen ; une couleur noire, mais sans gangrène, de la circonférence d’un tiers de l’iléon, et d'un pouce et demi d'étendue. Cet intestin n’était point percé; il présentait des adhérences, un resserrement, et une épaisseur plus grande dans la partie qui formait hernie que dans le reste de sa continuité. L’intestin cæcum était parsemé de stries légères rougeâtres. Nul épanchement , point de pus formé ; seulement le sac, comme filamenteux, était réduit en une bouillie grisâtre,

Suivant Arnaud, les adhérences sont par agglutination , ou bien elles paraissent fibreuses, charnues ou spongieuses(r). Les premières se montrent le plus fréquemment, et l’on peut les détruire avec le manche du scalpel ; les secondes doivent être divisées avec le tranchant de l'instrument, mais les charnues (2) exigent, suivant lui, une opération qu’il a le premier mis en pratique, Il recommande de fendre , chez les femmes, tout-à-la-fois sur le côté , l'intestin et le sac herniaire. Dans l'homme , Arnaud croit qu'avant d’inciser l'intestin , le sac et l’étranglement , l’on doit, pour éviter l’hémorrhagie qui proviendrait de la section de l'artère testiculaire , lier le cordon, sacrifier le testicule, plutôt que de livrer le malade à une mort certaine , par la lésion du vaisseau dont nous venons de parler (3).

Cette recommandation d'Arnaud est hardie, mais sa pratique n’est pas sans inconvénients, el l'un des plus grandsestd’ouvrir un inteslin, de produire une fistule stercorale, ou un anus contre nature. Il nous semble que dans celte circonstance , si l’on croyait que le cordon testiculaire , placé le long du bord inférieur du muscle costo-abdominal, dans le canal sus-pubien, adhérât aux parties voisines par un tissu cellulaire que l’inflammation aurait condensé , et que conséquemment les vaisseaux ne pussent pas fuir devant le tranchant du bistouri , il vaudrait mieux débrider en dedans , d’après la méthode de Gimbernat , que de priver le malade d’un organe important. Je pense même que, dans ces cas, il est très-souvent possible de décoller l'intestin dans une petite étendue , et de porter l'instrument entre

(x) Loc., cit., pag. 773.

(2) Tom. If, pag. 181—227.

(3) Pag. 775.

(99 ) lui et l'anneau crural, pour inciser en dedans, parallèlement à la branche horizontale du pubis.

L’adhérence et l'irréductibilité des hernies, ne sont pas les seules circonstances qui peuvent les compliquer ; il est un accident souvent trèsgrave, qui se manifeste inopinément , et duquel dépend le plus grand danger : c’est l’étranglement.

On nomme ainsi la résistance des ouvertures par lesquelles les viscères sont sortis, ou se sont engagés contre l'effort de ces mêmes viscères qui tendent à les dilater, parce que leur volume naturel ou accidentel n’est pas en rapport avec le diamètre de ces ouvertures. Cette définition n’est cependant applicable qu'à un certain nombre de cas. Il en est pour lesquels on ne peut l’admettre , parce que les viscères ne traversent aucun anneau; telle est, par exemple, la torsion sur elle-même d’une anse intestinale , une adhérence dans un point des parois de l’abdomen, qui la force à former un angle avec la portion intestinale située au-dessous, etc., etc.

Nous pourrions, pour parler d'une manière plus générale, définir l’étranglement un obstacle apporté à la circulation sanguine , ou au cours des matières alimentaires ou fécales, d’où résulte des accidents plus ou moins graves , et souvent d’une rapidité extrême dans leur développement et leur terminaison.

Dans tout étranglement il y a des parties comprimées et des parties comprimantes ; les unes et les autres se trouvent dans un état de souffrance , et cette compression réciproque , trouble les fonctions de ces parties, change leur mode de vitalité, s’oppose à la circulation sanguine, donne lieu à des sécrétions nouvelles , et tend à y éteindre la vie.

L’étranglement a son siége dans des points très-variés : il peut être interne ou externe ; et ce dernier que nous nommons étranglement herniaire, doit seul nous occuper.

1° On l’a vu le plus souvent exister dans le conduit crural ou à l’un de ses orifices ;

2° Il est quelquefois produit par le sac ;

3° Il peut aussi dépendre des parties contenues dans le sac.

Formé par le conduit crural , l'étranglement se trouve tantôt à son ouverture abdominale; et c’est ou la partie interne de cet orifice ou des brides fibreuses , le fascia-propria, par exemple, qui peuvent le constituer. S'il existe dans le canal lui-même, c’est le plus souvent parce que les

( 100: ) parties déplacées ont glissé dans la gaîne des vaisseaux: enfin à l'orifice externe du canal crural, l’étranglement peut être produit par le pourtour de cette ouverture, par la circonférence des pertuis d’un feuillet fibreux livrant passage aux vaisseaux lymphatiques; ou enfin par la compression du fascia-superfcialis.

L'étranglement à l’orifice abdominal du conduit crural n’est bien connu que depuis le mémoire de Gimbernat. M. W. Lawrence pense, d’après ses recherches et sa propre expérience, que l’étranglement dans la hernie fémorale, existe le plus souvent à cet orifice abdominal (x). C’est particulièrement à MM. Hey, Burns, Monro et A. Cooper, que nous devons la connaissance exacte de l’étranglement dans le conduit crural ou à son orifice antérieur. l

Cependant depuis long-temps on avait observé que les fibres du fascialata qui s’implantent sur le ligament de Poupart, peuvent produire l’étranglement en portant en bas le bord inférieur du muscle costo-abdominal , et en le maintenant dans une tension très-forte. Richter (2) connaissait ces particularités, et savait qu’on mettait quelquefois fin aux accidents de l’étranglement, en incisant le feuillet aponeurotique superficiel. Gunz et Bertrandi avaient également fait la même observation.

Il parait que le célèbre Morgagni avait quelque connaissance de ce fait. Arnaud en parle d’une manière positive, et il déclare que tout chirurgien doit savoir que certains paquets de fibres du fascia-lata plus ou moins multipliés, sont capables de produire l’étranglement dans la hernie fémorale, et même dans le bubonocèle , et qu’il n’est pas rare d'observer qu'après la section de ces fibres, les viscères rentrent facilement, Il attribue cette découverte à Garengeot (3).

Suivant quelques auteurs , l’étranglement est formé par l’orifice antérieur du conduit crural dans les hernies volumineuses, et par l'ouverture postétieure du même canal dans les hernies peu considérables.

Le col du sac peut quelquefois produire l’étranglement. M. Ch. Bell a publié une observation de hernie crurale chez une femme où l’étrangle-

(x) Nuevo metodo de operar en la hernia crural, per D. Antonio de Gimbernat, dedicado al rey nuestro senor don Carlos IV (que Dios guarde). Madrid , 1703.

(2) Loc. cit., pag. 246.

(3) Arnaud, pag. 776.

( 101 ) ment existait au col du sac, qui embrassait tellement les parties, qu'il fut très-difficile à l'opérateur d'introduire une sonde cannelée (1).

- Les observations sur ce genre d’étranglement ne sont pas très-rares, et un fait très-curieux s’est présenté dernièrement à M. le professeur Dupuytren. Il indique le danger qui résulte de la réduction par le taxis, ou sans ouvrir la tumeur et le sac, lorsque la compression est exercée par le collet de cette poche.