VINGTIÈME OBSERVATION

Paul Michel, couverturier , d’une constitution sèche et peu musculeuse , mais d’un tempérament bilieux et nerveux, fit, à l’âge de vingt-trois ans, un violent effort pour soulever un fardeau; une douleur vive et subite au pli de l’aine, du côté gançhe; le força d'abandonner ce fardeau; il s’aperçut au même instant, qu'une tumeur du volume d’une noix, distendait la peau de cette région, qu'elle était rénitente, douloureuse, mais réductible par un léger effort. Des cataplasmes appliqués sur cette tumeur eurent bien. tôt dissipé la douleur.

Vingt-huit ans se passèrent sans que la tumeur de laine causât d'autre accident que quelques coliques accompagnées de constipation; symptômes qui se calmaïent assez vite quand la tumeur était rentrée, ou que le ma lade prenait de légers purgatifs.

La pression exercée avec la main suffisait pour la réduire, et souvent même la seule position sur le dos faisait rentrer les parties dans l’abdomen. La tumeur, qui était de forme globuleuse, élastique, facilement réductible en faisant entendre un gargouillement, ne fit que peu de pro grès, et d’une manière presque insensible.

L. 1% décembre 1818, Michel éprouva de la gêne en marchant; la gros seur qu'il avait dans l’aine se tendit et devint légèrement douloureuse. Le malade s’en inquiéta d’abord très-peu ; mais la douleur augmentant ainsi que le volume de la tumeur , il essaya par les moyens accoutumés à en obtenir la réduction: iln’y put parvenir, quelque effort qu'il fit. Des nausées, puis des hoquets, des coliques partant de la tameur et se dirigeant vers l'ombilic , des vomissements de matières jaunes ou vertes, la suppression des évacuations alvines , se déclarèrent dans le courant du jour , et ne lais-

(1) Surgical observations, part. IL. Being quarteley report of cases in surgery, etc.

( 102 ) sèrent plus de doute sur l’étranglement de la hernie. Un chirurgien appelé auprès du malade, reconnut l’étranglement, et lui conseilla d’entrer à l'Hôtel-Dieu, ce qu'il ne fit qu'après trois jours de vains efforts et de tourinents ; il ne vint dans cet hôpital que le 5 décembre.

La grosseur qui occupait le pli de laine , dü volume d'un œuf de poule, dure, bosselée, devenant plus saillante par les efforts de la toux, excessivement douloureuse, fit effort pour soulever l’arcade crurale par laquelle elle était bridée avec violence. Une pression légère déterminait de la douleur dans l’abdomen. Le malade présentait tous les signes de l’étranglement ; son pouls était petit, serré, fréquent, dur ; sa face un peu fatiguée, mais non grippée ; sa respiration fréquente et courte ; on le mit au bain. Dans la journée, la tumeur rentra tout-à-coup et avec bruit : le soir on fit une saignée de deux paleltes, on donna des lavements. Le quatrième jour de l’étranglement les accidents persistaient toujours ; il n’y avait aucune évacualion de gaz ni de matières par l'anus. L’on donna irois bains dans la journée ; le soir on répéta la saignée.

Le cinquième jour , aux symptômes indiqués , se joignirent les vomissements d’un liquide jaune foncé , trouble, ayant lodeur des matières fécales, contenant un peu degraisse. Le ventre était médiocrement tendu; aucun point plus douloureux ni plus dur ne put faire reconnaitre, d’une manière certaine, le lieu fixe de létranglement. Ce cas était tout-à-fait semblable à deux autres qui se sont présentés à M. Dupuytren ; le seul avantage qu’on avait ici, c’est qu'on savait de quel côté existait l’étranglement, tandis que M. Dupuytren fut, dans les autres circonstances, obligé d'opérer successivement des deux côtés , les malades ayant deux hernies réduites , et ne sachant dire de quel côté les douleurs étaient plus vives.

Le sixième jour , le malade rendait quelques matières et quelques vents par l'anus; les vomissements et autres symptômes persistaient ; le pouls reprenait un peu de vivacité, de tension, il restait toujours fréquent, serré.

Le septième jour, le malade était tourmenté par des vomissements plus fréquents.

Le huitième jour, le même état persistait ; les plus longues intermittences étaient de six à sept heures. M. Dupuytren désirait vivement que le malade se décidät à l'opération. D'ailleurs le ventre n'était ni douloureux ni tendu, et l’on pouvait espérer que la hernie sortirait de nouveau. La nuit fut assez bonne; il y eut un peu de sommeil et quelques

( 1054) selles. Le lendemain on continua les bains comine les jours précédents : k malade s’y trouva mieux.

Le onzième jour, le malade assurait qu'il n'avait ni rapports, ni ho quets ; cependant il vomissait quelques matières bilieuses ; son haleine était fétide; sa langue couverte d’un enduit Ava On observart-de temps en temps quelques hoquets. L'eau de gomme qu’on lui donnait à boire était rejetée aussitôt.

Le douzième jour, la nuit avait été fort agitée; le malade éprouvait une ‘sensation de gêne, d’anxiété. Les rapports, les nausées, le hoquet, les vomissements de matières stercorales, l’affaiblissement, décidèrent le malade à se laisser opérer, pour éviter une mort certaine. Deux moyens existaient pour lever l’étranglement : faire une incision à la paroi antérieure de l'abdomen, au-dessus de l’arcade crurale, et au-devant du point présumé correspondre à l’étranglement; rechercher le lieu étranglé jusqu'à ce qu'il fût trouvé; examiner avec la main les points de la cavité abdominale, pour découvrir les brides formant un obstacle au cours des matières. Ce parti était dangereux, sur-tout dans un étrangiement datant de quinze jours , et qui exposait à détruire les adhérences, seules barrières qui, dans le cas de gangrène, s'opposent à l’épanchement des matières fécales. Dans le deuxième procédé, après avoir pratiqué une incision audevant de l’arcade crurale, l’on devait tâcher d'attirer le sac au dehors

avec les parties étranglées, pour débrider ensuite sur la tumeur ramenée ainsi à la condition d’une hernie crurale ordinaire étranglée chez l’homme C’est ce parti qu’on adopta.

Un premier coup de bistouri divisa, dans une étendue de deux pouces la peau et le tissu lamineux sous-jacent, suivant une ligne perpendiculaire à la direction de l’arcade crurale. Le fascia-superficialis fut ensuite incist et l’orifice antérieur du canal mis à découvert; le fascia-lata divisé à son tour, ainsi que l’arcade crurale. Le doigt introduit jusqu’à deux pouces de profondeur derrière l'anneau, sentit un corps arrondi, élastique, rénitent ; le malade y rapportait U. siége de ses douleurs. Quelques pa quets de tissu lamineux servirent à attirer au dehors ces corps auxquels ils adhéraient. Cette manœuvre fut favorisée par des efforts de toux. Enfin. on vit sortir sous l’arcade crurale une tumeur inégale, d’une couleut gris-blanc, enveloppée par du tissu lamineux. Une ponction fut pratiquée, et donna issue à un jet de liquide sanguinolent : il fut pro-

jeté à six ou sept pouces de distance, M. Dupuytren agrandit cette ouverture crucialement ; on vit alors dans cette poche une anse intestinale, d’un rouge brun; des tractions plus fortes attirèrent le sac à deux pouces au-dessous de l’arcade ; son col se présenta alors à son niveau. A l’aide de ciseaux, on prolongea l'incision verticale jusqu’à l'arcade crurale, qui fut débridée obliquement en dehors et en haut, au moyen d’un bistouri boutonné convexe , dans l'étendue de deux ou trois lignes. Ce! point étranglé fut mis à nu, et les ciseaux opérèrent la section du cercle rétréci qui faisait la constriction ; la détente fut aussitôt produite.

Cinq minutes après l'opération, des vents avaient déjà pris leur cours naturel, et le malade croyait avoir rendu des matières par l'anus. Vingt minutes plus tard une selle copieuse eut lieu , et dans la journée il en eut trois; dès lors le malade marcha sans entrave vers la guérison. Le sommeil dura presque toute la nuit; tous les symptômes de l’étranglement disparurent. Le ventre perdit de son volume.

Le quatorzième jour , une légère sanie sanguinolente mouilla la charpie ; un sentiment léger de cuisson se fitsentir à la plaie. Le malade éprouva le besoin de prendre des aliments ; la soif était légère ; la langue humide » présentait une rougeur très-peu vive.

Le seizième jour, le malade se leva et sortit de l’hôpital complétement guéri. La cicatrice linéaire fut soutenue par un bandage, quoique l’anneau n'offrit pas plus de distension de ce côté que de l’autre.