VINGT-DEUXIÈME OBSERVATION

La nommée Guy, âgée de soixante-quatorze ans, avait une hernie crurale depuis plus de cinquante ans. Cette hernie acquit successivement le volume des deux poings, sans avoir jamais été maintenue. Depuis douze jours la malade éprouvait des coliques, des nausées, des hoquels, des vomissements : il y avait constipation. Elle entra le 10 septembre 1817, à l’Hôtel-Dieu, portant au-dessous de l’arcade crurale gauche une tumeur conoïde plus volumineuse que les deux poings réunis, recouvrant la vulve, bosselée , molle, élastique, non fluctuante, irréductible, et sans changement de couleur à la peau, qui était un peu amincie.

La malade était languissante, sa voix faible, ses traits tirés, sa langue était un peu blanchâtre, la soif vive, le pouls mou, peu fréquent, et le ventre douloureux. On voyait à travers ses parois, les circonvolutions intestinales. La malade affirma qu'avant l'accident, la tumeur rentrait entièrement. Ce rapport, joint à l’état de la tumeur, qui était molle et peu douloureuse, fit penser un moment à M. Dupuytren qu’on pourrait réduire la hernie à l’aide du taxis : on y eut recours; les tentatives furent toutà-fait inutiles. On procéda à l’opération : on craignit, en faisant une grande incision sur la tumeur, de produire une plaie considérable , dont la suppuration affaiblirait la malade , épuisée déjà par l’âge et par la maladie. On préféra faire une petite ouverture au-dessous de l’arcade, à l’aide de laquelle on put lever l’étranglement. Une incision de trois pouces fut pratiquée sur la partie moyenne et supérieure de la tumeur. Les enveloppes extérieures du sac furent divisées par couche, à l’aide de la sonde cannelée ; le sac fut ouvert avec la peinte d’un bistouri, et fendu dans l'étendue de deux pouces, avec ce bistouri conduit sur une sonde cannelée. Un liquide grisâtre, puriforme, s’écoula par l'ouverture; on reconnut à son odeur que ce n'était point des matières fécales. Le doigt introduit dans le sac, sentit des brides , des adhérences cellulaires, ce qui prouva que le rapport de la malade était faux. M. Dupuytren, à l’aide du doigt, détruisit plusieurs des adhérences. Le débridement fut pratiqué en haut et en dehors avee le bistouri droit boutonné ; l'intestin déplacé ne put être réduit : cet intestin était rouge. La plaie fut convenablement pansée : on mit des fo-

(107 ) mentations émollientes sur le ventre; deux demilavements furent admi:nistrés.

Premier jour, persévérance des accidents de l’étranglement, point de déjections alvines , coliques, tension douloureuse du ventre, pouls petit, presque insensible, écoulement par la plaie de matières grisâtres mêlées à du pus, faiblesse très-grande ( petit-lait, fomentations émollientes, deux demi-lavements purgatifs ).

Second jour, persistance des accidents, cris plaintifs , langue sèche, pouls insensible , développement de gaz dans l'intestin déplacé, écoulement par la plaie, d'une matière puriforme; taches noirâtres, gangréneuses de l’intestin, qui apparut entre les lèvres de la plaie : on fendit avec une lancette cet intestin gangrené ; il ne s’écoula point de matières fécales. Le soir, extrémités froides ; mort dans la nuit.

Examen du corps. —Le canal intestinal était divisé en deux portions: la supérieure était dilatée; l’inférieure était revenue sur elle-même. Une portion du jéjurum se dirigeait sous l’arcade crurale de haut en bas, de droite à gauche, se continuait au dehors avec l'iléon, qui était tout entier, y faisait différents contours : c’étaient ces parties qui formaient la hernie. Ces circonvolutions rouges, dilatées , avaient contracté des adhérences celluleuses entre elles, qu’on avait reconnues pendant la vie de la malade : une petite partie avait été détruite pendant l'opération. L’intestin, après avoir fait différents contours, se dirigeait sous larcade crurale de bas en haut, de gauche à droite, pour se terminer au cæcum. Mais un peu au-dessus de l'endroit où ces deux portions passaient sous l’arcade fémorale , elles s’entre-croisaient de manière à former un 8 de chiffre. La portion d’intestin qui descendait, passait au-dessous de celle qui remontait à l'endroit de cet entre-croisement, une bride de l’épiploon passait au-

devant, venait s’attacher au pubis, et former une corde qui comprimait les intestins.

Il y avait tant de complication dans cette hernie, qu’il était impossible de reconnaître la nature et la cause de l'étranglement. Dans un cas ordinaire, on aurait bien pu reconnaitre la présence de la bride et la couper ; mais aurait-on pu remédier à l’entre-croisement des intestins, qui était le principal obstacle au cours des matières fécales ? Dans le cas dontils’agit, cela devenaitimpossible sous plus d’un rapport ; cependantilestdescirconstances

( 108 ) où cette espèce d’étranglement ne doit point être au-dessus des ressources de l’art.

Garengeot (1) cite une observation de Petit sur l’étranglement d’une hernie déterminée par la déchirure du sac et par le passage des parties contenues dans ce sac, à travers cette déchirure. M. Rémond a publié l’histoire d’un fait analogue ; et dans le Dictionnaire des sciences médicales , art. déchirement , jai indiqué plusieurs autres faits du même genre: J'en rapporterai un dernier que j'ai extrait d’une dissertation très-bien - faite par M. Ducros, chirurgien de l’'Hôtel-Dieu de Marseille, auquel je dois une observation curieuse de hernie crurale.

Georges Scacott, charpentier à bord d’un navire anglais, portait depuis long-temps dans l’aine une hernie qu'il était dans l'habitude de faire rentrer. Un jour, en faisant cette réduction, il éprouva plus de peine qu’à l'ordinaire ; après de grands efforts, la tumeur fut enfin réduite ; mais bientôt des coliques violentes, des vomissements le tourmentèrent au point que le même jour il demanda à entrer à l'Hôtel- Dieu de Marseille. Par un entêtement , malheur trop fréquent chez les gens du peuple , et dont il est souvent difficile de concevoir la raison, le malade ne voulut donner aucun renseignement sur la cause des accidents qu’il éprouvait, et il expira au bout de vingt-quatre heures, après avoir rendu beaucoup de matières fécales par la bouche. L'ouverture du corps fit découvrir une déchirure à un sac herniaire , et une anse intestinale engagée et étranglée dans cette ouverture (2).

Les signes de l’étranglement offrent des différences suivant la partie engagée dans le conduit crural. Ceux de la cystocèle, de l’épiplocèle ou de l’entérocèle, ne sont pas les mêmes ; on peut même dire qu'ils varient suivant que la tumeur est formée par l'intestin grêle ou par le gros intestin.

La sensibilité développée dans la tumeur et son irréduetibilité sont des signes communs ; l'interruption entière ou partielle de l’excrétion des matières désigne l’étranglement d’une entérocèle.

Les borborygmes , les douleurs de l'abdomen, son gonflement, sa ten-

(:) Opérat., tom. I, tom. 329.

(2) Recherches anatomiques et pathologiques sur la hernie crurale, faites à l'HÔtel-Dieu de

Marseille, etc. Montpellier, 1817.

sion, les nausées, les efforts de vomissement, les vomituritions et la constipation sont des signes communs à plusieurs affections. C'est ainsi qu'un empoisonnement , une entérite ou une périlonite, un volvulus, quelquefois même un calcul rénal ou un gravier arrêtés dans lurèthre, uu corps étranger dans les voies digestives, peuvent donner lieu à des phé nomènes analogues à ceux qui dénoncent un étranglement.

Dans l’étranglement proprement dit, tous les accidents se font observer dans le bout de l'intestin situé au-dessus de la compression. Le bout inférieur du canal digestif reste étranger à la maladie , et il ne présente aucun phénomène remarquable. Quelquefois cependant , il sort des matières stercorales ou des gaz, mais ils proviennent seulement de la partie inférieure du canal digestif.

La portion supérieure de l'intestin située au - dessus de l'obstacle est véritablement active ; elle se distend, réagit sur cet obstacle ; des coliques surviennent , un mouvement anti-péristaltique s'établit , et l'on voit paraître les nausées, le hoquet , les vomissements, d’abord de matières alimentaires, puis de mucosités ou de bile, enfin de matières provenant de l'intestin grêle ; elles sent liquides, d’un jaune doré, et exhalent l’odeur des excréments. M. le professeur Dupuytren regarde cette excrétion des matières fécales par la bouche, comme le signe principal et pathognomonique de l’étranglement. Ainsi, dans tout obstacle au cours des matières destinées à parcourir le canal digestif, on observera les symptômes dont nous parlons ; que ce soit un étranglement , à proprement parler, un obstacle intérieur au cours des excréments , une compression exercée par une tumeur sur le canal intestinal, l'effet est toujours le même.