VINGT-TROISIÈME OBSERVATION

Gruet (marie), âgée de cinquante-neuf ans, avait depuis près de trente ans une hernie crurale qui ne l’incommodait pas, lorsque dans la matinée du 4 février 1816, faisant desefforts pour soulever un vase rempli de fait, elle sentit une douleur assez vive vers sa tumeur , qui dès cet instant devint irréductible; des nausées, des envies de vomir et des vomissements ne tardèrent pas à paraître. La nuit se passa sans sommeil, le ventre devint douloureux, les vents et les matières cessèrent de passer par l'anus. Les accidents

( 110 ) augmentant d'intensité, la malade prit le parti d'entrer à l'Hôtel-Dieu le 5 février.

Examinée à la visite du soir, elle offrit au-dessous de l’arcade une tumeur rénitente arrondie , irréductible. Les renseignements donnés par la malade mirent hors de doute l'existence d’une hernie crurale étranglée. Mais comme elle affirmait que l'accident était arrivé la veille, on ne dut pas se hâter de pratiquer l'opération, et l’on prescrivit une saignée, un bain, et l'application de cataplasmes sur la tumeur. Cependant ces moyens ne diminuèrent pas les accidents; aussi lelendemain se détermina-t-on à opérer, eton y procéda de la manière suivante : Un pli fait à la peau, parallèlement à l’arcade crurale, fut incisé jusqu’à sa base avec un bistouri convexe sur le tranchant ; chacune des lèvres de la section fut divisée à sa partie moyenne de manière à rendre cruciale l’incision; le tissu lamineux fut enlevé par couches, ensuite on ouvrit un kiste qu’un œil peu observateur aurait pu prendre pour la cavité du sac et qui mit à découvert deux saillies arrondies, séparées par un sillon. Cette disposition donnait aux parties l'apparence d’une anse intestinale ; M. Dupuytren soulevant avec une pince à disséquer et coupant avec des ciseaux le feuillet qui formait le fond de ce kiste, pénétra dans l’intérieur du véritable sac; cette ouverture agrandie crucialement , les saillies et le sillon disparurent, et l’on put reconnaitre seulement alors les complications de la hernie. En effet, une portion d'épiploon contenue dans le sac, y adhérait de toutes parts; il était d’une couleur violette, exhalait une odeur nauséabonde, et se laissait déchirer sans répandre une goutte de sang. A son centre se trouvait aussi adhérente une anse d’intestin d’un rouge foncé et offrant une faible résistance. Quelle conduite devait - on tenir ? L'état des parties ne permit que le débridement, on l'opéra directement de bas en haut, avec un bistouri que dirigeait le doigt indicateur entre l’épiploon et l’arcade crurale. La malade fut pansée avec un linge fenêtré et couvert de charpie de compresses triangulaires maintenues par le spica de laine. On prescrivit des lavements émollients, des fomentations de même nature sur le bas-ventre , et pour boisson du petit-lait édulcoré.

Pendant la journée qui suivit l'opération, la malade n’en éprouva pas les avantages ; les lavements furent rendus sans être altérés par les matières fécales ; les coliques, les nausées continuèrent, la fièvre augmenta. Le lendemain il y eut des vomissements de matières fécales très-abondants :

( sta) la malade conduite au bain ne put le supporter que pendant quelques minutes.

Le troisième jour, l'appareil étant levé, on trouva l’épiploon ramoll presque diffluant ; la circonférence de la plaie tuméfiée sur-tout en dehors ; l'intestin était rentré. Le doigt indicateur introduit dans la plaie, M. Dupuytren put s'assurer que l'étranglement n'existait plus ; cependant les vomissements se répétaient, le ventre était douloureux, et la fièvre assez vive ; on couvrit la plaie et une partie de labdomen d’un cataplasme émollient, et on continua l'usage du petit-lait.

IL n’y eut pas de mieux le jour ni la nuit suivante.

Le lendemain à la visite du matin, on trouva lintestin sorti; on souleva sa paroi avec des pinces, et on en excisa une portion avec des ciseaux. Au même instant, un flot de matières bilieuses et stercorales mêlées de gaz s'échappa, mais il s'arrêta bientôt: alors on augmenta l'étendue du débridement en introduisant le doigt indicateur dans la cavité intestinale; et en conduisant par-dessus un bistouri boutonné qui coupa de bas en haut les parties opposées à son tranchant, un nouveau flot de liquides s'écoula, puis s'arrêta comme le premier. Des soins de propreté furent prodigués à la malade; et l’on espérait que cet anus contre nature établi, les accidents pourraient céder, et qu’ensuite il serait plus facile d'obtenir la cicatrisation de la fistule stercorale. En effet, cette ouverture donna issue pendant la journée à des matières de la même nature que le matin; mais vers le soir, la faiblesse devint extrême, les membres froids, et cette malheureuse expira.

Ouverture du cadavre. — La portion d’intestin grêle située au-dessus de l’étranglement, était d’un très-gros volume, et ses circonvolutions présentaient entre elles des adhérences sans intermédiaire, tandis que la partie du canal intestinal, placée au-dessous de l’étranglement, était rétrécie et sans inflammation.

Il n’y avait point d'épanchement dans l'abdomen, le péritoine présentait de la phlogose. Le jéjunum passait sur la partie d’intestin qui formait la hernie et la comprimait, ce qui peut rendre raison de ce que la Hiberté du canal intestinal ne s'était point rétablie,

Les organes des autres cavités étaient sains. ‘

La rapidité avec laquelle les accidents s'étaient développés, et l'état des

(132) parties contenues dans la tumeur , lors de l’opération, peuvent bien faire penser que la malade s'était trompée en ne faisant remonter l’étranglement qu'à vingt-quatre heures avant son entrée à l'hôpital.

Dans les inflammations abdominales, les cholera-morbus, on observe plusieurs symptômes appartenant aussi à l’étranglement ; mais on ne remarque point le rejet par la bouche des matières fécales, que nous considérons comme univoque et indiquant un étranglement ou un obstacle apporté au cours des excréments dans le canal intestinal.

Lorsqu'il n’y a de compris dans la hernie qu'une partie du calibre de l'intestin, alors le vomissement des matières fécales n'arrive pas toujours ; quelque excrétion s'opère par la voie ordinaire; et si la gangrène survient et qu'il se forme un anus accidentel, la guérison peut s’en faire spontanément. La tumeur est petite, et ces signes peuvent quelquefois suffire pour faire reconnaître le simple pincement de l'intestin. On peut confondre cette circonstance avec l’étranglement de l’épiploon; mais, dans ce dernier cas, il n’existe que des accidents locaux , et si les vomissements se manifestent, ils sont simples et muqueux, sans offrir jamais de matières stercorales.

Les signes que nous venons d’exposer, empêchent de confondre l’étranglement avec tout autre accident, même lorsque le malade est atteint d'une hernie irréductible, et qu'il existe une inflammation des intestins situés dans l'abdomen ; cependant, M. Monro prétend que cette phlegmasie peut être prise pour celle que produit l’étranglement d’une portion de l'intestin dans l’intérieur du sac , et Pott rapporte deux exemples d’une semblable méprise.

M. Charles Bell (1) pense que l’étranglement résulte de l’angle nouveau formé par l'intestin renfermé dans le sac, et que le danger provient de la formation de cet angle, par lequel les matières sont arrêtées. Il croit aussi que dans cette occurrence il se fait dans l'intestin une sécrétion qui facilite l'engouement et augmente le danger. C’est de cette dernière circonstance que provient le danger des petites hernies, et il doit augmenter en raison du délai que l’on met à opérer. Suivant le chirurgien anglais, tant que nous sommes conduits à supposer que l'intestin est simplement rempli de matières fécales qui ne peuvent ni augmenter ni di-

(x) Part. IT of surgical Observations, etc.

minuer, nous croyons pouvoir temporiser. Mais si nous savions que lorsqu’une petite portion d’inteslin est relenue dans un étranglement, elle se remplit alors par le produit de sa propre sécrétion, ce serait sans doute un motif de plus pouren venir très-promptement à l'opération. Le même auteur dit, qu'un point principal dans l’appréciation des symptômes de la hernie étranglée est de ne pas juger du danger d’après leur intensité, et de ne point se régler sur ces phénomènes pour se décider à opérer ou pour temporiser. La plupart des symptômes n’ont souvent aucun rapport avec l'urgence de l'opération, parce qu’ils ne dépendent point de l’état de l'intestin étranglé, mais bien de la distension générale et de l’irritation du canal digestif au-dessus de la hernie. Les coliques, les vomissements, la tension du ventre, et même l’expression de la figure, la fréquence et la faiblesse du pouls tiennent à l’état général des intestins ; et nous observons, tantôt ces symptômes très-développés, quoique l'intestin contenu dans le sac soit encore dans son état naturel; tantôt, au contraire, ces symptômes sont peu remarquables par leur force; et cependant l'intestin est sur le point de tomber en gangrène. Suivant M. Ch. Bell, on doit s'attacher beaucoup moins à observer ces symptômes qu’à étudier avec soin les différents états de la tumeur. IL faut s’accoutumer à déterminer d’après le lieu où elle existe, d’après son apparence, sa dureté, etc., si l’opération est nécessaire ou non ; et lorsqu'on a reconnu que la tumeur est une hernie, qu’il se manifeste des signes d’étranglement, que le canal est obstrué, le mieux est de faire promptement l'opération (1).

La hernie fémorale n’est pas, suivant Percival Pott (2), si sujette à l'étranglement que la hernie sus-pubienne , parce que l'intestin se trouve placé dans un plus grand espace. Il est étonnant de voir un chirurgien aussi distingué que Pott, se tromper de la sorte. La cause de son erreur vient de ce qu’il croyait que le déplacement dans la hernie crurale pouvait s'effectuer dans tout l’espace qui va de l’épine antérieure et supérieure de l'os coxal jusqu'à celle du pubis. M. Hey (3) dit avec plus de raison, que l’étranglement est plus fréquent, et sur-tout plus intense dans la heraie qui se fait par l’anneau abdominal inférieur que par l'anneau sus-

(x) Part. IX surgical Observations, etc.

(2) Œuvres chirurgicales , tom. 1°", pag. 39x. (3) Practical Observations , etc.

Cr14) pubien, et qu'il est sur ce point d’un avis différent de celui de Pott, qui pense que dans ce genre de hernie, le chirurgien doit réduire les viscères sors, sans faire aucune division avec l'instrument tranchant.

L’étranglement dans la mérocèle arrive plus fréquemment que dans la hernie sus-pubienne, quoique cette dernière puisse acquérir plus de volume que la première. Dans la hernie fémorale, les accidents se présentent aussi avec plus d'intensité, et exigent des secours beaucoup plus prompts. On peut trouver l'explication de ces différences dans la disposition des ouvertures par lesquelles le déplacement s'opère. En effet, le conduit crural est entièrement fibreux, et par suite de cette texture ses parois ne cèdent que difficilement ou résistent davantage que celles du conduit sus-pubien.

Le conduit crural affecte trois directions différentes : d’abord presque horizontal sur la branche du pubis, recouverte par le muscle sus-pubiofémoral, entre l’éminence ilio-pectinée et le pubis, il devient presque vertical dans sa partie moyenne ; enfin , sa troisième portion se dirige d’arrière en avant et se termine à l’orifice antérieur ou anneau externe , représenté par le repli falciforme de l’aponeurose fémorale. Dans tout son trajet, le canal représente à-peu-près un Z ou un S renversé.

Le déplacement des parties s'opère plus brusquement dans les hernies fémorales que dans les sus-pubiennes. De là, plus de parties déplacées àla-fois, moins de rapport entre le volume des viscères engagés dans les ouvertures et les diamètres deces orifices, résistance et compression plus grandes de la part du pourtour de ces ouvertures , et enfin gêne dans la circulation du sang et des matières fécales ; étranglement.

Cette extensibilité des parties, plus difficile dans la mérocèle que dans les autres hernies, rend l'opération plus urgente, car la gangrène arriverait plus vite ici que dans la hernie sus-pubienne (1). C’est pourquoi M. Astley Cooper veut que l'opération soit faite, au plus tard, douze heures après l'invasion des accidents (2).

L'étranglement arrive plus aisément dans la mérocèle que dans les autres hernies , et il est souvent si considérable qu'il agit à la manière d’une

(1) The anatomy and surgical treatment of crural and umbilical hernia; by Astley Cooper, part. 11, pag. 13, London, 1807.

(2) Pag. 32.

ligature, et produit rapidement la gangrène des viscères contenus dans le sac. M. Monro pense comme M. Astley Cooper que ces circonstances doivent décider le chirurgien à ne pas attendre pour agir. Si l’on diffère trop de recourir à l'opération , une inflammation considérable se développe, elle affecte le sac herniaire, et il devient impossible de réduire les intestins, parce qu’alors il s’opère un épanchement et des adhérences entre le sac et les parties contenues , et souvent la gangrène ne tarde pas à se manifester (1).

L'étranglement inflammatoire et celui par engouement peuvent ne pas compliquer la mérocèle comme les autres hernies. Le premier est plus fréquent ; quant au second, si l’on pense qu'il dépende de l’accumulation de beaucoup de matières fécales dans une anse d’intestin, on peut assurer qu'il est moins commun dans la hernie fémorale que dans la sus-pubienne , parce qu’elle a toujours moins de volume et qu’une petite quantité d’intestin se trouve dans le sac. Mais, si par engouement on entend l'accumulation des matières fécales ou de mucosités sécrétées par la portion de l'intestin renfermée dans le sac, alors l’étranglement avec engouement sera aussi fréquent dans la mérocèle que dans toute autre hernie. Une quantité extraordinaire de gaz développée dans la sac herniaire ou dans l’anse intestinale, peut, selon M. Monro, amener l’étranglement. L’épaississement du coilet du sac et du tissu lamineux environnant, déterminé par le bandage ou par une pression continue sur la hernie, peut aussi produire le même effet.

D’après ce que nous venons de dire, il paraît que la distinction de l’étranglement avec inflammation et d’étranglement avec engouement, n’est pas aussi exacte qu’on le croit communément ; car, dans l’une et l’autre circonstance , il y a des phénomènes inflammatoires et une espèce d’engouement résultant de la sécrétion qui s'opère dans l'intestin.

Je pense qu'il serait plus convenable de distinguer l’étranglement d’après l'intensité des symptômes inflammatoires et la rapidité des accidents , en éfranglement aigu et en étranglement chronique.

Dans l’étranglement aigu, tous les accidents qui le dénoncent, se manifestent brusquement ; les nausées, le hoquet, les vomissements muqueux , bilieux, puis ceux dematières fécales, surviennent, et ne cessentqu'à la mort

(x) Monro, the morbid Anatomy , etc.

du sujet, ou lorsqu'on enlève la cause de ces phénomènes. Si l’on administre un cathartique ou un purgatif pour obtenir des évacuations, il aggrave le malaise, etil est promptement rejeté. L’abdomen se tuméfie, prend de la rénitence, et devient sensible; la tumeur durcit, et fait éprouver des douleurs, soit par la pression de la main, soit par les secousses de la toux, de l’éternument ou des vomissements; la fièvre paraît et se développe de plus en plus: la soif est vive; la sensibilité dans la tumeur prend une grande intensité ; et quelques malades comparent leurs souffrances à une brûlure ou à une consiriction produite par une corde serrée sur la région de l'estomac ou de l’ombilic.

Le malade peut être dans un grand danger, quoique le pouls soit plus lent qu’à l'ordinaire (x), et M. Baillie a remarqué que dans ces circonstances, les signes fournis par la circulation ne sont pas des indices sûrs et infaillibles. Souvent, au bout de quelques heures, le hoquet et les vomissements deviennent de plus en plus fréquents, le pouls est très-petit, et ses battements se succèdent avec une telle rapidité, qu'on ne peut les compter. La respiration est laborieuse, toute la surface du corps se couvre d’une sueur froide et visqueuse, le délire la suit de près, et les convulsions qui succèdent viennent annoncer la mort. Quelquefois, avant ce dernier moment, tous les accidents cessent subitement, et un calme trompeur se manifeste. Il est pour. le chirurgien instruit et expérimenté , le signe de la gangrène des parties contenues dans le sac, et bientôt de nouveaux accidents viennent confirmer le fâcheux pronostic qu’on a dû porter en pareille occurrence.

Tous ces phénomènes peuvent paraître, se développer et arriver à leur terme en quelques heures, en un jour ou un jour et demi : quelquefois ils durent plus long-temps, et s'ils se prolongent, ils constituent l’étranglement chronique.

Quoique les signes de l’étranglement paraissent faciles à saisir et à reconnaître, cependant il n’est pas sans exemple que des inflammations des viscères abdominaux ou de leurs enveloppes aient offert quelque similitude avec l’étranglement proprement dit, et aient jeté de l'incertitude dans lesprit du chirurgien.

On doit distinguer le traitement de la hernie fémorale en radical et en palliatif : le premier peut être obtenu par l'usage long-temps continué

(1) A. Monro, loc. cit.

(: st ) du bandage : il est d'observation que dans cette hernie ie brayer produit plus rarement cet heureux effet que dans la hernie sus-pubienne : les bords de l'ouverture, la forme du canal sont moins bien disposés à se resserrer -ou à s’oblitérer, que dans la hernie que nous venons de nommer (1).

Si l'expérience et la raison n'avaient pas depuis long-temps fait justice de plusieurs moyens proposés pour obtenir la cure radicale des hernies, je dirais qu’ils sont moins admissibles dans le traitement de la mérocèle, que dans toute autre hernie.

Il faut donc s’en tenir à une cure palliative, et elle consiste à réduire les parties déplacées et faisant saillie au dehors, à les maintenir réduites par un bandage approprié , de la disposition et de la construction duquel uous croyons ne point devoir parler.

L'opération par laquelle on fait rentrer les viscères dans l'abdomen, est le taxis, elle est simple , et parfois très-facile ; mais dans quelques circonstances elle devient très-laborieuse, et exige une connaissance exacte de la disposition des parties à travers lesquelles le déplacement s’est opéré, ainsi qu'une dextérité que l'expérience seule fait acquérir.

Avant d’en venir au taxis , beaucoup de praticiens ont recours à des to. piques de nature diverse; c’est ainsi que les compresses trempées dans l’oxycrat, dans l’éther, dans l’eau à la glace, ou de la glace pilée, des affusions avec de l’eau très-froide ont été recommandées par plusieurs auteurs. M. Astley Cooper conseille de se servir d’un mélange de glace pilée . de nitrate de potasse et de muriate d’ammoniac : il met dix onces de ce mélange dans une livre d’eau, et introduit le tout dans une vessie que l’on place sur labdomen ou sur la tumeur.

Ces applications locales , ainsi que les potions purgatives ou minoratives et les lavements de même nature, que l’on rend quelquefois très-irritants. ne peuvent être recommandés que pour les hernies où l’étranglement est chronique, ce qu’on appelle encore étranglement par engouement : mais on à observé que dans l'étranglement aigu, c’est-à-dire, lorsque les accidents inflammatoires sont intenses, cesmoyens sont plus nuisibles qu'utiles On a cru devoir leur préférer les bains tièdes, les topiques émollients . relâchants, les saignées générales, etc. Je suppose que toutes les tenta

(1) Lawrence, Traité des hernies , trad. de MM. A. Béclard et J. Cloquet, pag. 40

QU SE) tives n'aient pas réussi, ou qu’on ait jugé ne pas devoir les faire, et je vais parler spécialement du taxis.

La vraie manière d'exécuter cette opération n’a été indiquée que depuis qu’on a étudié avec soin la direction du canal fémoral et des ouvertures par lesquelles les parties se déplacent pour produire la mérocèle ; je dirai, mais avec peine , que plusieurs auteurs célèbres, et dont je vénère la mémoire, ont donné sur ce point de doctrine des préceptes qu'il ne convient pas de suivre. C’est ainsi que Sabatier (1) et Lassus (2) disent que dans le taxis pour la hernie fémorale, il ne faut pas pousser les parties de dedans en dehors comme dans la hernie sus-pubienne, mais de dehors en dedans, du côté de l’ombilic ; ils prétendent même, et c’est de là que provient l'erreur, que la direction de l’anneau du muscle costo-abdominal et celle de l’arcade crurale donnent la raison de cette difference.

Dans les ouvrages nouveaux que nous possédons sur les hernies, le mode de procéder à l'opération du taxis est conforme aux principes puisés dans l'étude de la disposition des parties. C’est à MM. de Gimbernat, Hey, Monro, Astley Cooper et W. Lawrence, que nous sommes redevables de ces changements dans la manière d'exécuter le taxis dans la mérocèle.

Antoine de Gimbernat , dans un ouvrage trop peu connu parmi nous (5), recommande de placer le malade sur le côté opposé à la hernie, la poitrine légèrement fléchie , et un peu plus basse que le bassin , la tête inclinée sur le thorax , et la cuisse correspondante à la tumeur portée dans une demiflexion, de manière à ne point empêcher le chirurgien de manœuvrer en toute liberté. L'opérateur placé vers le bord du lit, et du côté de la hernie, doit saisir avec la main correspondante à l'abdomen du malade la tumeur par sa base et par sa partie supérieure , et la comprimer médiocrement sur ses côtés avec les trois premiers doigts; il poussera en même temps avec ceux de l’autre main, son sommet en haut et en dehors, pour diriger la hernie vers l'anneau crural, car il serait impossible d'obtenir la réduction en agissant dans une autre direction. Cette manœuvre , lorsque

(1) Médec. opérat. , tom. IT, pag. 409.

(2) Pathol. chirurg., tom. 11, pag. 45.

(3) Nuevo metlodo de operar en la hernia crural; por D. Antonio de Gimbernat,, etc., Ma-

érid, 1793 , pag. 34.

la tumeur n’est pas enflammée , doit être soutenue pendant long-temps et sans discontinuer, en augmentant successivement le degré de pression: mais , lorsque le malade sera fatigué, on suspendra pour quelques instants la compression et les efforts de réduction ; sans abandonner la tumeur, on la tiendra ferme, jusqu’à ce que le malade s’étant suffisamment reposé, on puisse agir comme auparavant. M. de Gimbernat dit que dans plusieurs cas, il est resté plus d’une heure pour opérer la réduction, et il croit avoir été dans cette opération plus heureux que beaucoup d’autres praticiens, qui, sans observer les règles indiquées, se contentaient de faire de légères tentatives dans la crainte de produire quelque dommage à l'intestin. Il assure que de beaucoup de hernies qu’il a traitées de cette manière, il n’y en a eu qu'un très-petit nombre dont la réduction n’ait pas été obtenue, quoiqu'il en comprenne parmi ces dernières quelques-unes que des praticiens n’avaient pas pu faire rentrer.

Dans aucune des nombreuses réductions qu’il a faites, il n’est survenu d'accidents ; car, quoique la compression ait été continuée long-temps et par instants avec beaucoup de force, elle a loujours été augmentée graduellement et avec précaution.

Il faut cependant remarquer que ces manœuvres seraient très-nuisibles, si la tumeur était enflammée et très-douloureuse , et elles le deviendraient encore davantage si la gravité des symptômes annonçait une inflammation très-vive de lPintestin. Voilà le cas dans lequel le praticien sage ne doit pas tourmenter le malade par des tentatives imprudentes et peut-être mortelles, mais passer de suite à l'opération sanglante (1).

M. W. Hey(2)dit que lorsque dans la hernie fémorale, la tumeur a dépassé les bords du processus falciformis et s'élève au-dessus, si le chirurgien cherche à la réduire, quand elle est étranglée, en la repoussant en haut, il sera trompé dans son attente. La méthode de réduction qu'il a lui-même employée avec le plus d'avantages est celle-ci : Après avoir fait mettre le malade sur le côté opposé à celui de la hernie, le corps penché en avant et la cuisse du coté affecté faisant un angle droit avec le tronc, il éloigne le genou op-

(1) Este es el caso en que el facultativo prudente no debe fatigar al enfermo con manoseos infructuosos ÿ tal vez mortales, sino pasar luego à la operation cruenta , etc.; pag. 36.

(2) Practical Observations in surgery, illustrated by cases, etc.

Con) posé et tourne les orteils en dedans ; alors il place les doigts de ses deux mains sur le sommet de la hernie et là pousse graduellement et doucement en bas. Par ce procédé, la hernie tourne au iour du processus falctformis du fascia-lata, et en continuant la pression elle remonte par le nal crural jusque dans l'abdomen.

Dans la mérocèle, la réduction par le taxis est plus difficile, selon M. Astley Cooper (1), que dans les autres espèces de hernie, et cela dépend sur-tout de l’étroitesse de l'ouverture par laquelle l'intestin est sorti, et de la direction qu'il a prise dans le canal. La méthode qu'il faut suivre dans cette réduction est la suivante : La position du malade doit être telle que l’abdomen soit relâché autant que possible ; et pour atteindre ce but, les épaules seront élevées, et les cuisses fléchies à angle droit sur le tronc. Cette position ne produirait encore que peu d'effet, si les genoux n'étaient pas en même temps rapprochés.

Dans la dissection des parties, on trouve que si les cuisses sont dans l'extension, l’arcade crurale et toutes les aponeuroses sont tendues, et que si les cuisses sont fléchies , mais les genoux tournés en dehors, les /ascia sont un peu relàchés ; enfin, lorsque les cuisses sont fléchies, que les genoux sont rapprochés, l’arcade crurale et ses fascia sont très-relâchés, mais que le relâchement est encore plus grand, si l’on porte une cuisse fléchie en travers sur celle du côté opposé.

Le corps étant couché horizontalement , les cuisses ployées, le genou porté en dedans, le chirurgien se place à côté du malade, et posant ses pouces sur la surface de la tumeur, il la presse doucement et directement en bas, comme s’il cherchait à la pousser dans la cuisse, plutôt que vers l'abdomen. Si l’on continue cette pression pendant quelques minutes, jusqu’à ce que la surface de la tumeur soit de niveau avec la ligne de l’arcade crurale, on peut alors presser la hernie, la diriger vers l'abdomen, et la faire rentrer dans cette cavité.

M. Astley Cooper dit qu'il est convaincu que la difficulté que l’on trouve à réduire la hernie fémorale, dépend principalement de la direction vicieuse dans laquelle on exerce la pression : car si l’on comprime d’abord la tumeur vers l'abdomen, elle tourne sur l’arcade crurale, au

(x) The anatomy and surgical treatment of crural and umbilical hernia, etc., part. IN. chap. II, London, 1807.

C'e>r) lieu de passer au-dessous, et alors quel que soit le degré de force employé, l'on ne peut point parvenir à réduire, et l’on s’expose à crever l'intestin.

La position du malade et la direction de la pression étant convenables, la réduction doit être faite en comprimant doucement et pendant longtemps, en évitant toute espèce de violence qui serait inutile ou qui ne pourrait que déterminer des accidents graves et très-nombreux.

La réduction de la hernie fémorale, demande, pour être faite avec facilité, de diriger les parties en bas puis en haut et un peu en dehors dans la direction des vaisseaux cruraux, enfin de les repousser en arrière pour suivre les axes différents du canal fémoral. Mais il en est de cette hernie comme de la sus-pubienne; si elle est ancienne, le canal a pu se déformer, s’agrandir, changer sa direction oblique en une ligne droite, et alors les parties peuvent rentrer par leur simple refoulement en haut, puis

enarrière.

L’anatomie des parties par lesquelles les hernies abdominales peuvent s’opérer, a été cultivée depuis le commencement de ce siècle avec un soin et une exactitude qui ne laissent presque plus rien à désirer. Cependant, ces recherches ont été faites le plus souvent sur des sujets qui n'avaient point.été affectés de hernies , et l’on sait la différence énorme qu’offrent les rapports de nos parties entre elles, suivant qu'on les considère dans l’état de santé et dans celui de maladie.

C’est pourquoi, dans cette dissertation, nous nous attacherons moins à décrire avec détail la structure naturelle des parties, qu’à faire connaître leur disposition dans l’état pathologique.

La science chirurgicale doit la plus grande partie de ses progrès et des faits qu’elle possède sur les hernies , aux travaux des chirurgiens français ; cependant, dans les derniers temps, les recherches entreprises sur la structure des parties qui sont le siége des hernies, et sur ces tumeurs ellesmêmes , ont été principalement faites par des savants étrangers.

Depuis Arnaud (1), Camper (2), Gimbernat (3), et sur- toutScar-

(x) Mémoires de chirurgie ; avec quelques remarques historiques, etc.; par George Arnaud, deuxième partie, pag. 754, Londres, 1768.

-(2) Icones herniarum, etc., edit. a Sœmmerring , 18or.

(3) Nuevo metodo de operar en la hernia crural, Madrid, 1793, ouvrage traduit en anplais par Beddoes. Gimbernat's Account of new method of operating for the femoral hernia, London, 1795.

pa(r),beaucoup d'ouvrages recommandables et faits dansle meilleur esprit, ont porté l'anatomie des hernies abdominales à un degré voisin de la perfecüon. Parmi ces écrits, nous citerons particulièrement avec éloge ceux de W. Hey (2), de Monro (3), de Burns (4), d’Astley Cooper (5), de Hesselbach (6), de Lawrence (7), de Colles (8), de Charles Bell (9), de Langenbeck (10), et de M. Jules Cloquet (11), qui a su profiter des travaux de ses prédécesseurs.

Pendant long-temps on n’a eu qu’une très-mauvaise idée de la disposition des issues par lesquelles s’opère la hernie fémorale. L’on décrivait une ouverture s'étendant de la crête iliaque jusqu’à la symphise des os pubis. Vue en arrière , le ventre ouvert, le péritoine et les viscères abdominaux enlevés , l’arcade crurale représente , disait-on, un triangle dont la portion aponeurotique forme le côté antérieur ; les tendons réunis des muscles prélombo et iliaco-trokantiniens, constituent le côté externe , tandis que la branche horizontale de l’os pubis décrit le côté interne. Cette manière d’envisager l’arcade crurale est vicieuse.

Le mot arcade est impropre lorsqu'on veut désigner le point par lequel

(x) Sull ernie memorie anatomico-chirurgiche di Antonio Scarpa, 1809 et 1810, traduits en français par M. Cayol , Paris, 1812.

(2) Practical Observations in surgery, illustrated by cases, the second edition , London, 1810.

(3) Observations on crural hernia , to which is prefixed a general account of the other varieües of heruia, etc.; by Alexander Monro junior , Edinburgh, 1803. —'The morbid anatomy of the human gullet, stomach, and intestines; by Alexander Monro junior, Edinburgh, 1811.

(4) The Edinburgh medical and surgical Journal, july 1 , 1816, Observations on the struc— iure of the paris concerned in crural hernia ; by Allan Burns.

(5) On inguinal and congenital hernia, and on crural and umbilical hernia , London, 1804 and 1807.

(6) Disquisitiones anatomico-pathologicæ de ortu et progressu herniarum inguinalium et cruralium. Wirceburgi, 1816.

(7) À Treatise on ruptures containing on ne description of each species, etc. ( third edit.), London, 1816 ; ouvrage traduit en français par MM. P.-A. Béclard et J. Cloquet, Paris,

(8) À Treatise on surgical anatomy, part the first , pag. 62 ; by Abraham Colles, Dublin, 1811.

(9) Operative surgery and report, etc.

(10) Commenterius de structurà peritonæi, testiculorum tunicis, eorumque ex abdomine in scrotum descensu ad illusirandam herniarum indolem , auctore C.-J.-M. Langenbeek, Gœtlingæ , 1817.

(x1) Recherches anatomiques sur les hernies de l'abdomen, par M. Jules Cloquet, Paris, 1817.

(201) s'opère le déplacement, dans la hernie fémorale , car c'est un canal qui , sous plusieurs rapports, ressemble au canal sus-pubien.

En examinant les parties de la région inguinale, par leur face antérieure , après avoir enlevé la peau avec ménagement, on trouve une expansion fibreuse formée de plusieurs lames aponeurotiques, plus ou moins résistantes, et que l’on nomme /ascia-superficialis. Elle s'élève au-dessus de la portion aponeurotique du muscle costo-abdominal, appelée improprement ligament de Fallope , adhère à ce prétendu ligamenit, se perd en haut dans le tissu lamineux qui recouvre le muscle costo-abdominal , et en bas elle vient se confondre dans l’aponeurose fémorale (1).

En dedans, ce feuillet superficiel arrive jusqu'à la ligne médiane de l'abdomen, s’y insère, et, vers le pubis, à la racine du pénis, il est plus épais, et se confond avec du tissu lamineux et des fibres albuginées qui existent dans ce point; en dehors, il n’a pas de limites bien déterminées.

Il est plus prononcé au-dessous qu’au-dessus du bord inférieur du muscle costo-abdominal; il contracte des adhérences avec le contour de l’orifice antérieur du canal crural ou processus falciformis, et la veine tibiomalléolaire est enveloppée par un prolongement de ce feuillet superficiel.

Le fascia-superficiel n’est dans l’homme qu'un tissu lamineux condensé, uni à quelques fibres albuginées. M. Monro dit que cette expansion membraneuse lui a toujours paru consister en un tissu lamineux, recouvrant le cordon testiculaire et le cordon sus-pubien de l'utérus. Entre les lames de ce fascia- superficiel, on rencontre des ganglions lymphatiques. Dans quelques hernies sus-pubiennes scrotales, cette expansion acquiert une épaisseur considérable , et dans d’autres, elle adhère d’une manière si intime au sac herniaire , qu’il est impossible de l'en séparer.

Ce feuillet membraniforme , composé le plus souvent dans l’homme de

(1) « L’aponeurose fascia-lata envoie au ligament de Poupart des fibres qui s’y implantent, tirent le ligament en bas et diminuent le diamètre de l’ouverture de larcade, sur-tout lorsque la cuisse est étendue; d’où résulte la nécessité indispensable de faire fléchir le plus possible la cuisse du côté où existe la hernie, pour opérer le taxis : cette situation relâche ses fibres. » Richter, trad, de Rougemont, vol. Il, pag. 152, $ 4ox.

fn6:

üssu lamineux, offre une épaisseur et une résistance fort remarquables dans quelques animaux. Les zootomistes le nomment {unique abdominale; c'est une membrane résistante, d’une teinte jaunâtre , très-élastique , trèsforte, et que l’on peut comparer pour sa couleur, son élasticité et son mode de résistance, au ligament cervical des grands quadrupèdes. Il s'étend du prolongement abdominal du sternum ; jusqu’au bord antérieur du pubis, recouvre dans presque toute son étendue le muscle costoabdominal, et forme un soutien aux viscères. Cette tunique offre des fibres longitudinales, formant des plis dans le même sens; en arrière, les plis sont très-marqués, et les fibres qui les constituent sont unies entre elles et avec l’aponeurose sous-jacente, par un tissu lamineux très-lâche, qui permet à cette tunique une grande extensibilité.

La tunique abdominale fournit sur la ligne médiane de l'abdomen, vers la circonférence de l’ouverture ombilicale et vers les anneaux sus-pubiens, des prolongements très-remarquables ; mais il n'appartient point à notre sujet d’en parler.

Les usages de la tunique abdominale paraissent être d'augmenter la résistance des parois du ventre, de s'opposer à l’action des viscères tout en leur cédant par son élasticité, mais avec tendance toujours à les ramener à un état d'où ils ne doivent pas s'éloigner. Tous les animaux qui ont le ventre volumineux et saillant, présentent l'enveloppe dont je parle ; elle est sur-tout très-marquée dans les grands ruminants et dans les solipèdes.

Le muscle costo-abdominal présente à sa partie inférieure une aponeurose épaisse, résistante, dont les fibres disposées en faisceaux parfois très-distincts et séparés, se dirigent de haut en bas et de dehors en dedans. Quelques autres fibres aponeurotiques croisent celles-ci en sautoir, mais elles sont peu nombreuses. Arrivée dans la région inguinale , cette aponeurose se termine par un bord dirigé de l’épine antérieure et supérieure de los coxal à la symphise des os pubis. Ce bord se continue en haut avec l'aponeurose du muscle lui-même ; en bas et en dehors, elle donne attache à la partie externe ou bord supérieur du fascia-lata; mais en dedans cetle insertion n’a point lieu, et il est simplement recouvert par le fascia-superficialis. {

Ce bord inférieur de l’aponeurose du muscle costo-abdominal se re-

courbe d'avant en arrière, puis de bas en haut, et présente ainsi un cordon tendu et arrondi, considéré en avant et en bas, après avoir enlevé le fascia-superficiahs et le fascia-lata. Examiné en arrière et en haut, après avoir séparé le muscle costo-abdominal, l’avoir porté en avant et isolé jusqu'en bas du muscle ilio-abdominal, il présente une gouttière dirigée obliquement comme le bord du muscle lui-même, qui est beaucoup plus évasée à la partie externe qu'à l’interne, où elle forme la paroi inférieure du canal sus-pubien. Le bord inférieur du muscle ilio-abdominal (1), ainsi que le muscle précédent, se trouvent tout-à-fait étranger au canal crural.

Le muscle lombo-abdominal est de tous les muscles de la paroi antérieure du ventre, celui qui concourt le plus puissamment à la formation de l’orifice postérieur du conduit femoral ou anneau crural postérieur. Son bord inférieur , le seul dont nous devons nous occuper, est entièrement aponeurotique : ce bord s'étend de la partie antérieure de la crête de l’os coxal jusqu’à la symphise des os pubis, où il se joint, mais seulement à la partie inférieure , avec le ligament sus-pubien.

Ce bord inférieur du muscle lombo-abdominal n’est point libre : il s’unit dans une grande partie de son étendue avec le /asca-liaca; et en avant, et en dedans il reçoit un prolongement de l’aponeurose fémorale, qui concourt à former son insertion interne ou sus-pubienne pund ligament de Gimbernat.

Cette partie inférieure du muscle lombo-abdominal examinée en arrière se confond en dehors avec le fascia-iliaca , en dedans avec le prétendu ligament de Gimbernat , et sur la ligne médiane au-dessus de la symphise des os pubis, et derrière l'insertion des muscles sterno-pubiens, il s’unit avec un ligament ou corps fibreux, de forme triangulaire, à base plus ou moins large, que j'ai nommé hgament sus-pubien, lequel existe constamment. Cependant il n’a point encore été indiqué , soit dans les ouvrages d'anatomie, soit dans les figures où l’on à représenté la structure des parties de cette région de l'abdomen. Sa face postérieure correspond au péritoine , gt lui est adhérente par du tissu lamineux assez lâche ; sa face

(1) Musculi obliqui exterui aponeurosis in inguine introrsum reflectitur atque cum aponeurosi obliqui iaterni, £rniter cohæret, Mauchart, de hernià incarceratà, Tubingæ , anno 1772.

antérieure est appliquée sur l'extrémité inférieure des muscles stérnopubiens, et s’en trouve séparée de manière à permettre l'introduction de l'extrémité du manche d’un scalpel, entre cette production fibreuse et la face postérieure des muscles sterno-pubiens ; ses bords latéraux sont libres, ou donnent quelques attaches à des fibres du /fascia-transversals ; sa base, placée au-dessus de la symphise des os pubis, paraît s’y insérer, mais elle se continue avec la portion de l’aponeurose pelvienne, qui plonge dans le bassin derrière la symphise ; son sommet pénètre entre les deux muscles sterno-pubiens, et va se porter dans la ligne médiane de l’abdo= men : enfin, ses angles latéraux sont unis avec le ligament de Gimbernat. Les usages de ce corps fibreux sont peut-être de favoriser la tension de la ligne blanche et du ligament de Gimbernat.

Le bord inférieur du muscle lombo-abdominal, considéré en arrière,

présente une ouverture vers la réunion de ses deux tiers externes avec son üers interne.

Cette ouverture ovalaire dirigée presque horizontalement, la grosse extrémité de l’ovale placée en dehors, forme lorifice postérieur du canal crural. Elle est plus grande dans la femme que dans l'homme (1); elle offre sur son côté inférieur une ligne qui correspond à un bord saillant sur lequel s’insère en arrière le fascia-iliaca , et où il se continue avec un prolongement du fascia - lata. Enfin, sur cette ligne et au-dessous de l’aponeurose que nous venons de nommer, se trouve l’insertion du muscle sus-pubio-fémoral. C’est par cette ouverture que sortent les vaisseaux cruraux, lymphatiques ou sanguins ; c’est aussi par cet orifice que s'opère le déplacement dans la hernie crurale. Le côté interne est formé par la base du ligament de Gimbernat ; le côté externe correspond aux vaisseaux des membres inférieurs ; mais en dedans comme en dehors de cet orifice, le déplacement ne peut pas s’opérer. Cette ouverture est fermée par une expansion membraniforme, percée de plusieurs pertuis, par lesquels les vaisseaux lymphatiques des membres abdominaux entrent dans

(x) Voyez planche IT. Cette différence dépend, suivant M. Monro, « du plus grand diamètre des os du bassin chez la femme, du plus petit volume des muscles prélombo et iliacotrokantiniens, et sur-tout de l’étroitesse plus grande de la partie interne de l’arcade crurale fixée à la partie pubale de la ligne ilio-pectinée. » Monro , Observations on crural hernia, etc.

(127) le bassin; quelquefois aussi elle est fermée par des lames de fibres abuginées, ou par des ganglions lymphatiques.

Les parties qui traversent cette ouverture pour former la hernie, chassent devant elles les feuillets dont nous venons de parler ; le collet du sac commence à cet orifice postérieur du canal crural. M. Astley Cooper a mesuré avec soin les distances du col du sac aux diverses parties voisines, et il a obtenu les résultats suivants :

19 Chez l'homme.

Pouces,

De la symphise des os pubis au centre de l’orifice du sac. . . . .. 2

Du centre de l’orifice du sac à l'artère iliaque externe. . . . . . . :

Du centre de l’orifice du sac au centre de la veine iliaque externe. ‘1/2

Du centre de l’orifice du sac à l’origine de l'artère sus-pubienne. 3/4 8 ?

Du centre de l’orifice du sac au bord interne de l’anneau abdo-

minal intépne. "SPL tee BL Eve SRE De la tubérosité du DURE au centre de r'écifée de fi Here cru- TAC PRE AN RARE AORR RIRE AQU en PAUSE QU. Ga BIOS Re

2° Chez la femme.

Chaque mesure a depuis 1/8 jusqu’à r/4 de plus, quand le bassin est large et bien conformé.

Le cordon testiculaire de l’homme, et le cordon sus-pubien de l'utérus chez la femme , passent à environ un demi-pouce , antérieurement à l’ouverture du sac herniaire, étant d’abord situés à son côté externe, puis croisant sa partie antérieure (r).

Le canal dont nous venons de décrire l’orifice supérieur et postérieur se porte de dehors en dedans,en suivant une direction légèrement oblique. Sa paroi postérieure est formée supérieurement par la partie horizontale de la branche du pubis recouverte par le muscle sus - pubio-fémoral

7 ) The anatomy and surgical Treatment of crural and Rubiies hernia, etc.; by Astley Cooper, g. 7, part. IE, London, 1807,

et par un prolongement de l’aponeurose crurale, qui vient se terminer à la ligne iléo-pectinée derrière l'insertion du muscle sus-pubio-fémoral. Ce canal change bientôt de direction et devient presque vertical ; enfin, il est de nouveau horizontal, et se termine à une ouverture produite par une disposition particulière de l’aponeurose de la cuisse : nous l’appelons orifice antérieur du canal crural. M. ie professeur Béclard avait constaté , long-temps avant qu’on connût en France les travaux de MM. Hey (1), Burns (2), Monro (3) et Astley Cooper (4), que le déplacement se fait par cette ouverture dans les hernies fémorales complètes.

L’aponeurose fémorale présente à la partie antérieure et supérieure de la cuisse une ouverture ovalaire dont la grosse extrémité est tournée en bas. Cette ouverture correspond à la terminaison de la veine tibio-malléolaire, lorsqu'elle vient s’ouvrir dans la veine fémorale. On a décrit cet orifice antérieur du canal crural comme le résultat d’une division du fascia-lata en deux portions distinctes : l’une interne, profonde et postérieure à l’autre, correspondrait à la face antérieure des muscles de la partie supérieure de la cuisse, formerait la paroi postérieure du canal crural , et s’appliquerait sur le muscle sus-pubio-fémoral, passerait sous le ligament de Fallope pour aller s’insérer à une ligne qui s'étend du pubis à l’'éminence ilio-pectinée. L'autre partie de l’aponcurose fémorale, antérieure à la précédente, offrirait un prolongement falciforme (processus falciformis ), bornerait en dehors l’orifice antérieur du canal fémoral , pour aller s’insérer en haut et en dehors au bord inférieur du muscle costo-abdominal, puis passerait sous ce bord pour s'unir à l'aponeurose du muscle lombo-abdominal, et former avec elle le ligament de Gimbernat. Il résulte de cette disposition, qu'en incisant en haut sur l’orifice antérieur du canal crural, on débride et relâche l’orifice postérieur du canal, et particulièrement le ligament de Gimbernat. En incisant cette partie supérieure et externe du repli falciforme du fascia-

(x) Practical Observations in surgery, etc.

(2) The Edinburgh medical and surgical Journal , july, 1806. — Observations on the structure of the parts concerned in crural hernia; by Allan Burns, member of the royal college of surgeons in London, and lecturer on anatomy and surgery in Glascow.

(3) The morbid anatomy of the human gaullet, etc.

(4) The anatomy and surgical Treatment of crural and umbilical hernia, etc.

on se trouve assez loin des vaisseaux testiculaires et du canal déférent , pour ne point avoir à redouter d’intéresser ces organes, et par Conséquent, les craintes qu'on manifesté sur la section de ces parties dans la herniotomie , sont illusoires ou exagérées. J'ai entendu dire àdes praticiens célèbres, à MM. les professeurs Lallement et Richerand, l'un et l’autre à la tête de grands hôpitaux, qu'ils croyaient qu'on avait exagéré les dangers de l'opération de la hernie sous le rapport de la lésion des vaisseaux. J'ai vu faire un très- -grand nombre de ces opérations à M. le professeur Dupuytren, et jamais il ne s'est manifesté d'accident dépendant de l'opération. Il est vrai que pour des mains habiles, tous les procédés sont bons , et re ce qui n’arriverait pas à des opérateurs dont tous les sens ont acquis une grande habitude et une grande délicatesse d'exécution, pourrait se manifeste: pour d’autres personnes. Cependant l'anatomie vient aussi nous prouver que la frayeur qu'Arnaud avait portée dans les esprits sur le danger de la blessure des artères dans la herniotomie, dépend ou d’une exécution vicieuse de l'opération, ou d’un manque de connaissances exactes et rigoureuses de la disposition anatomique des parties. ;

L'aponeurose fémorale n’est point divisée à la partie supérieure de la cuisse ; mais elle forme une duplicature très-remarquable , dont la partie inférieure représente un cul-de-sac qui n’a d'ouverture que pour l'artère et la veine fémorales ; et si l’on examine de près la manière dont se comporte le fascia-lata sur ces vaisseaux, on voit qu'il se réfléchit sur eux et se perd sur leurs parois, comme nous voyons le feuillet extérieur ou fibreux du péricarde se prolonger et se perdre sur les gros vaisseaux qui sortent du cœur. Cette duplicature du fascia-lata offre deux rebords, l'un interne et l’autre externe, réunis inférieurement, mais offrant en haut deux prolongements : l’intérne passe sous l’arcade crurale, et va joindre l’aponeurose iliaque ; l’externe adhère en dehors, comme nous l'avons dit, à l’arcade crurale, puis glisse sous cette arcade, pour aller s’unir à l’aponeurose du muscle lombo-abdominal, et former avec

elle en arrière , et du côté du pubis, le ligament de Gimbernat.

Un feuillet aponeurotique s’inçère à la lèvre antérieure de la crête iliaque jusqu'au tubercule antérieur et supérieur de l'os coxal; en haut, cette membrane s'épanouit sur le muscle prélombo -trokantinien, et s’unit à Y’expansion fibreuse qui vient des insertions des piliers du diaphragme, et

des autres insertions postérieures de ce muscle. Cette aponeurose pelvienne recouvre toute la fosse iliaque, ainsi que les vaisseaux, les nerfs et les muscles qui remplissent cette fosse. Arrivée sur le bord interne des muscles prélombo et iliaco-trokantiniens vers le détroit supérieur du bassin , elle plonge dans cette cavité pour aller en tapisser les parois, se porter sur les muscles qui sont appliqués sur plusieurs ouvertures pelviennes ; et, lorsqu'elle est arrivée très-bas, elle embrasse le rectum, se réfléchit sur le bas-fond de la vessie, la glande prostate, et chez la femme sur le vagin, pour venir derrière le pubis et la partie antérieure du détroit du bassin, s'unir sur la ligne médiane , à la base du ligament triangulaire sus-pubien, sur les côtés au ligament de Gimbernat,, plus en dehors encore à-la portion du fascia-lata qui tapisse la face postérieure du canal crural, et, s'attache derrière l'insertion du muscle sus-pubio-fémoral; enfin, tout-à-fait en dehors, cette aponeurose s’unit ebs se confond avec celle du muscle lombo-abdominal.

Disposée de la sorte, celte aponeurose s’oppose à la sortie des viscères hors de la cavité abdominale, et la hernie fémorale ne peut arriver ni en dehors ni en dedans de lorifice postérieur du canal crural. Le long du‘détroit supérieur du bassin, les vaisseaux iliaques sont appliqués sur cette aponeurose , qui leur envoïe une lame pour leur former une espèce de gaine.

Dans le fond du bassin, cette aponeurose se réfléchit sur le rectum, le fond de la vessie, la prostate, et l'on peut dire que ces organes sont placés en partie hors de la cavité pelvienne, et en partie dans cette cavité, en ne considérant comme formant celte cavité que l’espace situé derrière laponeurose. Quelques praticiens ont-observé que les suites de l'opération de la taille ne sont pas les mêmes, suivant que l'instrument est porté un peu plus ou un peu moins profondément en arrière, ou sur le côté. Les inflammations , les suppurations, les abcès dans la cavité du bassin, arrivent lorsque l'instrument est enfoncé un, peu trop, tandis qu'aucun de ces accidents ne se manifeste si la voie parcourue par l'instrument a été peu profonde. Des praticiens célèbres (1) ont demandé l'explication de ces diffé-

(x) Scarpa, Atti dell’Inst. naz., tom. IT. Voyez la traduction anglaise : Memoir on the eutting gorget of Hawkins, containing an account of an improvement on that instrument , and remarks

(Cm) rences, el je crois l’avoir trouvée dans la disposition de l’aponeurose pelvienne. Si l'instrument ne pénètre pas au delà de ce feuillet fibreux. il n’y a pas d’abcès dans le bassin , ou s’il se forme un peu de pus, il trouve facilement une issue jusqu'au dehors ; au contraire, si l’aponeurose pelvienne a été intéressée, l’inflammation se développant, et lasuppuration se formant au delà de cette barrière aponeurotique, le liquide ne peut pas sortir , etil fait des ravages qui conduisent quelquefois le malade au tombeau. Ce point important d'anatomie chirurgicale demande de nouvelles recherches, et je me propose de m’en occuper dans un temps plus opportun.

Un point important dans l’histoire de la hernie fémorale est la connaissance de la position et des rapports des vaisseaux. La veine et l’artère fémorales sont situées en dehors du canal crural et de la hernie; mais lorsque la tumeur a franchi l’orifice antérieur du canal , alors elle peut se développer, se porter en dehors, se placer au-devant des vaisseaux, et les couvrir. Elle en reste cependant séparée par la portion externe du fascia-lata, appelée processus falciformis. Les rapports du col sont constamment les mêmes , et sa partie externe correspond à la veine fémorale.

L’artère sus-pubienne naît tantôt de l’iliaque externe, près de l'anneau crural, à son côté externe, tantôt d’un tronc commun avec l'artère souspubienne, et quelquefois cette dernière lui donne naissance. Dirigée obliquemeni de dehors en dedans sur le côté externe du sac, elle se dirige vers la ligne médiane de l’abdomen, et répand ses branches sur la face postérieure du muscle sterno-pubien, se perd sur ce muscle , ou va s'anastomoser avec la sous-sternale, les intercostales et les lombaires. Dans ce trajet, l’artère sus-pubienne croise le cordon testiculaire , lui donne deux artérioles qui communiquent avec de semblables rameaux appartenant à l'artère du cordon testiculaire (x).

Lorsque l'artère sus-pubienne tire son origine de la partie antérieure de l'iliaque, quelquefois plusieurs petites branches se portent vers la symphise des os pubis, le long de cette surface aponeurotique appelée ligament de Gimbernat. M. Monro conserve une pièce anatomique sur laquelle l'artère sous-pubienne naît de la sus-pubienne, et passe en dedans sur le muscle

on the lateral operation for the stone , by Antonio Scarpa, translated from the italian by James Briggs, Eondon, 1816.

(x) Scarpa , Traité pratique des hernies, pag. 215. 17;

( 152 ) sterno-pubien (1). Le même auteur dit qu’on a vu la lésion des plus petites branches de l’artère sus-pubienne devenir fatale. Le docteur Carmichaël Smith a publié l’histoire ‘de deux accidents de ce genre.

Si cette artère sus-pubienne naît du côté interne de l'artère iliaque, elle se rapproche beaucoup du col du sac. Dans cette circonstance, suivant Gunz, en pratiquant le débridement dans la direction parallèle à la ligne médiane de l'abdomen, on s’exposerait à intéresser cette arière ; et il rapporte deux exemples de cette lésion par un débridement opéré dans ce sens.

« Dans la hernie inguinale et dans la hernie crurale qui se forment, suivant Arnaud (2}, vers le gousset graisseux, l’artère épigastrique interne passe au côté du col du sac opposé au pubis; mais, lorsque la descente se fait sur les vaisseaux de la cuisse, cette artère prend sa route par le côté du col du sac qui regarde le pubis, et monte obliquement pour aller gagner le muscle droit, et alors en débridant comme le recommande Ledran, l’on risque de couper Partère épigastrique. »

Arnaud avait-il bien vu les rapports dont il parle, et ses craintes ne dérivent-elles pas plutôt des idées qu'il s'était faites des rapports possibles des parties, que de sa propre observation ? Il déclare n’avoir renconiré que très-peu de hernies crurales chez l’homme, par conséquent il ne paraît pas que ce qu'il avance soit le résultat de son expérience. Lorsque la tumeur paraît située en dehors des vaisseaux cruraux, son col correspond cependant à la partie interne de ces mêmes vaisseaux ; il n’y a que le corps de là tumeur qui ait changé.

L’artère sous-pubienne naît souvent de liliaque externe, tantôt séparément, tantôt par un tronc commun avec la sus-pubienne : quelquefois elle tire son origine de cette dernière, et à des hauteurs différentes, mais le plus communément dans un point très-voisin de la naïissance.de Parière sus-pubienne elle-même ; elle se recourbe pour se porter: vers la branche horizontale du pubis, et gagner le trou sous-pubien. Toutes les fois qu’elle naît d’un trone commun! avec la sus-pubienne, elle correspond! au côté externe du sac, et dans cette situation elle ne peut pas être intéressée par l'instrument dans le débridement en dedans sur l’ori-

(1) Observations on crurel hernia , etc.

(2) Pag. 779:

fice postérieur, c’est-à-dire, suivant le procédé de Gimbernat. Mais st elle naît très-haut de la sus-pubienne, ainsi que je l’ai vu une fois sur un sujet dont nous présentâmes la pièce, préparé, au cours de médecine opératoire de la faculté par M. le professeur Dupuytren, alors elle pourrait être blessée, et dans cette circonstance le col du sac herniaire se trouverait embrassé dans toute sa circonférence par des artères. Cette disposition rare, mais connue, de l'artère sous-pubienne, avait porté quelques chirurgiens à préférer la dilatation à l’incision.

Il arrive fréquemment, lorsque l'artère sous-pubienne naît en commun avec la sus-pubienne , qu'une troisième branche, presque égale en volume à la sous-pubienne , sorte du tronc commun : celle-ci peut être appelée l'artère de la partie interne de l’arcade crurale, car elle se porte sur ce côté de l’arcade , passe sur le ligament de Gimbernat, et lorsqu'elle est parvenue à la symphise des os pubis, elle se divise alors en un grand nombre de petites branches qui se distribuent sur le côté interne de cette symphise. Il faut aussi observer qu’une petite artère, ou deux ou trois petites branches sont données par l'artère souspubienne dans son trajet du tronc commun vers le trou sous-pubien , lesquelles branches se réunissent sur le ligament de Gimbernat, et que l’on peut les diviser en faisant l'opération de la hernie crurale de la manière recommandée par le chirurgien espagnol (1). M. James Wardrop est le premier qui ait fait connaître le mode de distribution des artères dans le cas de hernie crurale. Bans les exemples qu'il cite, l'artère sous-pubienne naissait d'un même tronc avec la sus-pubienne, et passait ensuite sur le côté interne du col du sac herniaire, en décrivant un demi-cercle sur ce col.

(1) Ayant demandé en Espagne quelques renseignements sur la méthode de Gimbernat, pour débrider dans la hernie fémorale, le savant docteur Luzuriaga me donna les détails suivans , qu’il tenait de M. Lacaba : A l’époque où M. Gimbernat présenta son mémoire au collége royal de chirurgie de Madrid, M. Ribas, directeur de ce collége, n’approuva pas sa méthode opératoire, parce que, d’après des injections faites dans les artères, par MM. les professeurs Rodriguez del Pino et Lacaba, on trouva presque constamment une branche artérielle qui passait sur Varcade crurale, et devait être coupée dans l’opération et donner lieu à une hémorrhagie d’autant plus grave, que la chirurgie avait moins de ressources pour arrêter l'écoulement du sang dans.un lieu si profondément situé. M. Luzuriaga , dont l’érudition est très-vaste, me disait que Haller avait parlé de ce vaisseau dans ses Recherches anatomiques, et que peut-êtré ce n’était qu'un rameau ou de lartère que Winslow et Sabatier nomment iliaque antérieure, ou de la petite branche de la circonflexe supérieure, que Haller appelle trokantérienne,

Haller, Lieutaud, Richter et Murray ont parlé d'une semblable origine extraordinaire de l’artère sous -pubienne ; mais ils n’ont pas fait mention du nombre proportionnél des cäs dans lesquels ils l'ont rencontré. M. Monro, auquel nous empruntons une partie des observations précédentes, a porté une attention toute particulière sur ce point important d'anatomie, et il a consigné ses observations dans son ouvrage sur la hernie crurale , publié en 1803. Il avait d’abord avancé n'avoir observé la déviation dans la distribution ordinaire des artères, que dans la proportion d’un à vingt-cinq ou trente; mais, d’après des observations ultérieures , il croit que ce mode de distribution des artères a lieu dans la proportion d’un sur vingt. Il en résulte, suivant M. Monro , que cette distribution extraordinaire de l’artère sous-pubienne ne forme pas une objection aussi forte qu’on aurait pu le croire, contre l'opération de la hernie crurale suivant la méthode de Gimbernat.

Une autre variété est celle-ci : les artères sus et sous-pubiennes peuventnaître séparément de l’iliaque antérieure; alors l’artère sous-pubienne passe sur le ligament de Gimbernat ; et, dans le cas de hernie crurale, elle se trouve correspondre à la partie interne du col du sac, et l’instrument peut la diviser dans le débridement, suivant la méthode du chirurgien espagnol. M. Monro a vu, et moi-même j'ai observé l'artère souspubienne naître de liliaque externe , à deux pouces environ, tantôt audessus et tantôt au-dessous de l'artère sus-pubienne. Sur d’autres sujets, elle venait de l'artère fémorale , et se trouvait hors de la cavité pelvienne; alors elle montait le long du muscle sus-pubio-fémoral, et entrait dans le bassin par le conduit crural, en se plaçant derrière le sac herniaire.

L’artère sous-pubienne a été trouvée tirer son origine de la sus-pubienne, douze fois sur soixante-trois sujets. Dans tous, cette artère correspondait au côté externe du sac. Les cas dans lesquels l'artère sous-pubienne naît assez haut de la sus-pubienne, et se porte alors sur le côté interne du sac, ont été trouvés, suivant M. Lawrence, dans la proportion d’un sur quatre-vingts.

D’après des observations plus récentes , il paraîtrait que les cas où l'artère sous-pubienne naît de la pelvienne, sont les plus nombreux ; ils sont à ceux d’où elle sort de l'artère sus-pubienne ou de la crurale, à-peu-près comme un est à trois. D’après les mêmes recherches, l’artère sous-pubienne naîtrait de la pelvienne , un peu plus souvent chez l’homme

( 1951) que chez la femme ; cette dernière différence ne serait cependant pas trèsgrande (1).

La distribution des veines sur le pourtour de l’orifice interne ou postérieur du conduit crural , et sur le ligament de Gimbernat, mérite aussi quelque attention. On remarque sur les parties que je viens de nommer, un lacis veineux qui doit donner une assez grande quantité de sang , lorsqu’il est intéressé dans le débridement, suivant la méthode de Gimbernat. J'ai représenté sur la planche IIL quelques-uns de ces vaisseaux.

La veine sous-pubienne accompagne en général l’artère du même nom, et ces deux vaisseaux peuvent être coupés par le même coup de bistouri, dans le débridement en dedans. Burns de Glascow a montré à M. Monro jeune, d'Edimbourg , une hernie crurale dans laquelle une grosse veine passait le long de la partie interne de l’arcade , et recevait la veine suspubienne. Dans cette circonstance , comme le fait observer M. Monro, si l’on avait débridé directement en haut, cette veine aurait été divisée, et une hémorrhagie grave serait résultée de la section de ce vaisseau. Une disposition analogue à celle dont nous venons de parler , s’est présentée à nous sur un sujet affecté de hernie crurale ; et nous en donnerons l’histoire.

L’artère et la veine testiculaires unies ensemble, descendent obliquement d’arrière en avant , le long des muscles prélombo et iliaco-trokantiniens , jusqu'à l'anneau sus-pubien, parcourent le canal en s’unissant au conduit déférent, et se trouvent situées derrière ce qu’on appelle le ligament de Fallope. Ces vaisseaux croisent l'artère sus-pubienne , et passent sur la partie antérieure du col du sac herniaire (2).

Suivant Arnaud , l'artère testiculaire est inévitablement exposée à l’injure de l'instrument tranchant, de telle façon qu’on agisse pour faire la division du ligament de Fallope (3).

Le canal déférent affecte la même direction que l'artère et la veine testiculaires, mais en sens inverse, puisqu'il vient du testicule et se porte dans l'abdomen. Il croise aussi l'artère sus-pubienne, et lorsqu'il est parvenu dans le ventre , il abandonne ces vaisseaux pour s’enfoncer dans la cavité du bassin.

(x) Recherches anatomiques sur les hernies de l'abdomen, pag. 73. (2) Scarpa, pag. 216.

(3) Georges Arnaud, Mémoires de chirurgie, etc., pag. 750, Londres, 1768,

Le col du sac herniaire se trouve situé chez l’homme, entre l'artère suspubienne et le cordon testiculaire; ce dernier se contourne sur sa partie supérieure, et se dirige de plus en plus vers les téguments. La planche VIII de l’ouvrage de Scarpa fait très -bien connaître la position de ces vaisseaux ; et sur la planche XXT du livre de Langenbeck, on voit aussi les rapports de la hernie au côté interne de la veine fémorale, et l'artère suspubienne à la partie externe et un peu antérieure du sac (1).

Le cordon sus-pubien ou ligament rond de l’utérus présente les mêmes rapports que le cordon testiculaire ; mais son importance dans l'opération est légère. Les vaisseaux qui entrent dans sa composition sont d’un trop petit calibre hors le temps de la gestation, pour que leur lésion puisse donner des craintes. Le cordon croise la direction de l’artère sus-pubienne avant d'arriver à l'anneau; il passe aussi sur la partie antérieure du col du sac herniaire. La direction de l’incision en haut ou en bas et en dehors dans le débridement de la hernie fémorale, n’a pas la même importance dans la femme que dans l’homme.

Le cordon sus-pubien de l’utérus et le cordon testiculaire n'adhèrent nullement, dans les hernies dont l’étranglement est récent, avec la paroi postérieure du conduit de l’aponeurose du muscle costo-abdoiminal. Un tissu lamineux lâche est le seul moyen d'union entre toutes ces parties, qui peuvent fuir devant l'instrument , lorsqu'il n’arrive pas sur elles perpendiculairement à leur direction, mais plus ou moins obliquement et dans une ligne presque parallèle à celle du cordon que l’on veut ménager.

L’artère circonflexe de l’ilium ne peut guère être divisée dans l’opération de la hernie fémorale. Cependant on conçoit la possibilité de cette lésion, lorsque le débridement est fait directement en dehors et dans une trop grande étendue. Quelquefois cette artère est presque aussi grosse que la sus-pubienne, et peu après son origine elle donne deux branches, dont l’une passe sous l’arcade crurale, à deux pouces de la symphise des os pubis, et se divise en rameaux qui se distribuent sur cette symphise à la graisse et à la peau , tandis que d’autres rameaux se répandent seulement sur cette partie du fascia-lata.

(x) Voy. Commentarius de structurà peritonæi , testiculorum tunicis, eorumque ex abdomine

in scrotum descensu ad illusträndam herniarum indolem, auçiore C.-J.-M. Langenbeck, etc., pl. XXI et pag. 122, Gotiingæ, 1817. Voyez aussi la planche première de cette dissertation.