VINGT- QUATRIÈME OBSERVATION

Barbet ( Louis-Vincent ), âgé de quarante-cinq ans, homme vif, bien constitué, n'ayant jamais eu de maladie interne , né de parents sains, portait, depuis trente ans, une hernie crurale du côté gauche , et depuis vingt ans, une autre du côté droit ; la première n'était jamais rentrée, la seconde rentrait facilement, mais incomplétement ; aucune n'avait été soutenue par le bandage , et cependant Barbet avait supporté les fatigues de la guerre, sans jamais éprouver aucune incommodité. Revenu dans ses foyers, depuis long-temps livré à des occupations paisibles, négligeant toujours de porter un bandage, un jour qu'il était assis adossé contre un mur, et spectateur tranquille des jeux de quelques personnes qui folätraient , il fut renversé par terre ; ces personnes tombèrent avec lui, et dans leur chute frappèrent précisément sur la hernie gauche ; aussitôt douleur atroce. Ilse rendit chez lui, ne put goûter un moment de repos ; le hoquet survint pendant la nuit, d’abord peu fréquent, mais ensuite très-répété ; le lendemain, vomissement de matières alimentaires, puis bilieuses , et enfin de matières fécales. En vain, pour se soulager, le malade prit-1l quelques boissons, il les rendait presque aussitôt par le vomissement ; la peau qui couvrait la hernie devint rouge, tendue. Mêmes symptômes, mais plus intenses le lendemain: enfin, cinq jours se passèrent sans que le malade songeât à avoir recours à l’art : on l’apporta à l'hôpital, dans le commencement du sixième, et dans l’état suivant :

À l'aime droite, tumeur molle, facile à reconnaître pour une hernie

(C140 ) crurale , rentrant avec facilité, mais jamais spontanément , ni d’une ma: mère complète.

À l’aine gauche, tumeur du volume des deux poings réunis, demisphérique , à base large, mesurant presque toute l’étendue qui sépare l’épine du pubis de l’épine antérieure et supérieure de l'os coxal ; une rougeur intense , légèrement violacée, occupait toute sa surface et s’étendait à la peau voisine de l'abdomen et de la cuisse ; au centre, petit point presque noirâtre. Pressait-on cette tumeur, on sentait d’abord une fluctuation manifeste , et bientôt, avec un peu plus d'attention , on distinguait une tumeur dure, rénitente. Le ventre était tendu, mais souple et sur-tout indolent ; les selles nulles, depuis l’étranglement ; le pouls était régulier, calme, quoique faible; la figure. bonne , les yeux vifs, les mouvements faciles; mais il existait un hoquet perpétuel, qui diminuait lorsqu'on faisait causer le malade ; enfin, des vomissements assez fréquents devaient inspirer beaucoup de craintes. |

L'opération était urgente; le malade la rejeta d’abord avec une opiniâtreté désespérante , et. ilpréférait sortir de l'hôpital ; mais enfin il céda. aux raisons pressantes. qu’on lui, donna. L'opération n’en fut pas. moins retardée de; neufheures. +

Une incision transversale fut pratiquée à la peau sur le milieu de la tumeur, depuis l'extrémité interne jusqu’à l'externe de son grand diamètre; elle avait de cinq pouces et demi à six pouces. À peine la peau fut-elle entamée qu'il s’écoula une assez grande quantité de matières huileuses , ce qui étonna beaucoup les assistants. Cette incision prit la forme d’un T, par un autre coup de bistouri porté perpendiculairement sur la lèvre supérieure de la première:incision; la matière huileuse coula avec abondance ; des gaz fétides. s’échappèrent, et cependant on n'avait encore intéressé que la peau ; plusieurs couches de tissu lamineux infiltré de pus, de gaz et de graisse furent divisées avec la même précaution que dans la hernie la plus récente. Une membrane lisse fit croire un instant qu’on était parvenu à la surface extérieure de l'intestin distendu outre mesure, mais on se détrompa bientôt ; de nouvelles couches furent divisées, et l’on arriva enfin dans le véritable sac. L’épiploon se présenta, il avait sa couleur naturelle , et paraissait avoir été le siége de la fonte graisseuse dont nous avons parlé. Derrière lui était lin-

(141) testin; sa couleur noire, sa forme, sa consistance, firent croire un instant que c'était une extrémité de la rate :on l’examina de tous côtés, et on apercut près de l’attache du mésentère une crevasse assez considérable.

Le débridement parut tout-à-fait nécessaire pour détruire la cause de - l'étranglement, el pour donner issue aux matières , dont il ne s’était pas épanché un atome dans le sac. Mais où débrider ? Des adhérences celluleuses multipliées existaient entre le sac et l’épiploon; elles unissaient étroitement l'intestin avec l’épiploon : le procédé d’Arnaud était le seul praticable ; il fallait débrider à-la-fois sur l'intestin et sur l’arcade ; mais Arnaud avait affaire à une enterocèle chez une femme, et ici on opérail un homme d'une entéroépiplocèle. En pareilcas, les principes et les exemples manquaient à l’art, et c’est dans son propre fonds et à l'instant même que le chirurgien devait chercher des règles de conduite.

La déchirure de l'intestin fut agrandie ; le doigt porté dans le bout interne sentit à une certaine hauteur l’étranglement produit par l’arcade ; en dedans battaient les vaisseaux de l’épiploon , ce qui rassura un peu sur le résultat de l'opération, en faisant penser que lépiploon contenu dans l’abdomen ne participait point à la fonte graisseuse ; mais c'était une difficulté de plus pour l'opérateur. En avant se trouvait l’artère testiculaire, en arrière la crurale. Que d'écueils à éviter! ils le furent tous par un débridement oblique en dedans, et très-légèrement en haut, pratiqué à deux reprises différentes.

L'étranglement fut levé, et cependant il ne s’écoula point de matières. Craignant quel’ouverturene fût trop étroite, on l’agrandit avec des ciseaux; un peu de sang suinta des bords de la plaie , ce qui démontra la persistance de la vie dans l'intestin ; mais aucune matière ne parut. Aurait-on agi sur le bout inférieur? Le doigt introduit dans l’autre bout reconnut une bride demi-circulaire, tendue, résistante, qui ne lui permit de passer outre qu'avec difficulté : on réfléchit un moment pour aviser au moyen de couper cette bride sans intéresser l’artèresus-pubienne, et on y parvint par un débridement ménagé. À peine cette bride fut-elle divisée, qu’on vit jallir par le bout primitivement débridé, une assez grande quantité de matières ; une compression légère exercée sur le ventre favorisa cette évacuation. La lèvre inférieure de la plaie qu’on avait d’abord cru pouvoir respecter, ne servant qu’à retenir les matières, fut incisée à son tour.

On pansa le malade avec de la charpie disposée autour de la plaie de

| (142) manière à laisser libre l'ouverture de l'intestin ; on prescrivit de l’eau de veau et de la limonade tartareuse.

Une heure après l'opération, le malade eut une sueur abondante qui continua toute la nuit. Il dit avoir senti des gaz qui voulaient s'échapper par l'anus; le hoquet persistait avec la même fréquence et empêéchait le malade de se livrer au sommeil. Le lendemain matin plus de vomissements, nulle douleur, ni au ventre ni à la plaie ; l'appareil était entièrement traversé par les matières fécales, il le fut encore le soir : on appliqua sur la plaie des plumasseaux de charpie imbibés de vin miellé: les matières coulèrent en abondance.

La nuit, les hoquets devinrent plus fréquents , plus pénibles ; le malade sentit comme un poids à l’épigastre : un vomissement de matières fécales le soulagea pendant quelques instants et lui permit une demi-heure

de tranquillité parfaite, et un léger sommeil que troublèrent bientôt le hoquet et de nouveaux vomissements.

Le matin du troisième jour le pouls était accéléré , mais peu développé; l'abdomen toujours indolent , sans tension, sans météorisme, mais plus consistant que dans l’état naturel. Une sonde de femme introduitedans le bout supérieur de l'intestin, donna issue à une grande quanüté de matières liquides jaunâtres et de gaz; une sonde de gomme élastique fut laissée à demeure et favorisal’écoulement de beaucoup de matières. Pendant la nuit , le malade se plaignit d’une crampe très-douloureuse dansle molle gauche.

Le quatrième jour le hoquet avait disparu, mais la voix paraissait presque éteinte; le pouls commença à devenir faible et accéléré ; les matières offrirent le soir une couleur noire, une odeur fétide, une plus grande consistance. M. Dupuytren craignit avec raison que le malade, qui avait surmonté tant de dangers, ne vint à échouer misérablement au port et ne succombât d’adynamie , par l'effet des évacuations intestinales excessives; il pensa que si l'on pouvait l’arracher à cette adynamie, il serait sauvé. Une potion thériacale fut donnée par cuillerée de deux heures en deux heures; on prescrivit aussi du vin sucré, et un peu d’eau vineuse ; on pansa deux fois par jour avec le plus grand soin. En vain tous les secours de Part furent prodigués à ce malade; les accidents s’aggravèrent de plus en plus ;il offrit successivement tous les symptômes locaux et généraux que produit

(145 ) la gangrène d’un organe essentiel à la vie, et il expira le huitième jour après l'opération. |

Examen du cadavre. —L'aorte étant injectée à la fin de sa portion pectorale,un peu d'injection passa par la plaie ; l'abdomen ouvert, on vit l’épiploon, étendu comme une véritable toile au-devant des intestins, adhérant en haut à la grande courbure de l’estomac, latéralement au colon ascendant et descendant ; en bas il plongeait de chaque côté sous l’arcade crurale ; il était uni par son milieu au sommet de la vessie; il était divisé transversalement à sa partie moyenne et soulevé par la masse intestinale ; il offrait plusieurs prolongements qui s’enfonçaient entre les circonvolutions de l'intestin, et qui auraient bien pu devenir la cause d’un étranglement, s'ils avaient contracté des adhérences avec le mésentère.

Immédiatement derrière larcade crurale du côté droit, l’épiploon offrait un anneau d’un pouce environ de diamètre; l'intestin était derrière; un effort eût pu facilement le faire passer à travers cette ouverture, comme on l’exécuta sur le cadavre, et cet intestin eût fort bien pu s’étrangler, tandis que la hernie extérieure serait rentrée avec facilité; et alors dans quel embarras n'aurait pas été jeté le praticien! Après avoir formé cet anneau, l’épiploon s’engageait sous l'arcade et venait faire partie de la hernie crurale ; des adhérences celluleuses l’unissaient en avant au sac dans une assez grande étendue.

Les rapports des vaisseaux avec la hernie non étranglée furent examinés. Au-devant du sac, nul vaisseau artériel notable , seulement quelques ramifications veineuses ; en arrière se trouvaient les artères et les veines scrotales ; la veine tibio-malléolaire et la veine crurale , en dehors, on voyait l'artère crurale, qui, éloignée de la partie supérieure du sac, se rapprochait de l’inférieure. De cette artère partaient en dehors les branches inguinales divisées en plusieurs rameaux divergents, et plus profondément la circonflexe de lilium ; en dedans la sus-pubienne, qui, née immédiatement audessous de l’arcade , et dirigée verticalement, se portait ensuite obliquement en haut, accolée au côté externe du collet du sac, passait sous l’arcade crurale, et bientôt après derrière lartère testiculaire , pour gagner d’une manière flexueuse la face interne du muscle sterno-pubien. Tartère sus-pubienne fournissait en dedans un petit rameau qui s'élevait sous l’arcade , et se joignait au cordon testiculaire; ce cordon occupait la partie supérieure de la hernie ; l'artère et la veine testiculaire,

après avoir parcouru un trajet vertical, parvenues à la réunion du tiers externe de l’arcade avec les deux tiers internes, et plus en dehors que l'artère sus-pubienne, changeaient de direction, devenaient horizontales , et suivaient le trajet de l’arcade , passant devant la sus-pubienne, se joignant au canal déférent, puis au muscle crémaster qui les cachait; l'artère se divisait en deux rameaux principaux, dans tout son trajet horizontal ; ils étaient distants de trois lignes environ de l’arcade. Après avoir enlevé les lambeaux noirs et infects qui donnaient à la plaie un aspect hideux, on examina de ce côté les rapports des parties : l'artère sus-pubienne naissait plus bas, et d’un tronc commun avec la sous-trokan-tinienne ( circonflexe interne }; la circonflexe de l’ilium naissait à son niveau: L’artère crurale était à peine recouverte par une demi-ligne de débris gangrenés, en sorte que si le malade eût vécu plus long-temps, elle aurait probablement été dénudée ; au milieu de ces parties se voyait l’mtestin d’une couleur noire très-foncée.

Examiné à l'extérieur, l'anneau très-largement débridé, était entouré d’un épiploon livide, duquel le bistouri exprimait une sanie putride ; en dehors, il était disposé en bride, et inégalement déchiré.

En développant avec précaution l'intestin grêle pour reconnaître la portion qui formait la hernie, cette partie rentra facilement dans l’abdomen ; ce qui prouva qu'il n’y avait pas d’adhérence, ou du moins qu’elle était très-faible. Des deux bouts d’intestin , le supérieur très-obliquement divisé, se terminait comme en pointe, l’autre bout était aussi obliquementdivisé ; la portion d’intestin intermédiaire offrait une ouverture du diamètre d’un pouce ; celle qui soutenait les extrémités de l'intestin était épaisse.