VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION

Suir (Jean-Basile), vieillard presque septuagénaire , sourd, d’ane constitution débile, détériorée par l’âge et la misère, fut apporté à l'Hôtel-

Dieu, le 10 janvier 1813, dans l’état suivant : À l’aine gauche se voyait une tumeur demi-sphérique , à base large, du volume du poing d’un enfant, située sur la partie moyenne , un peu interne de l’arcade crurale, molle, et d’un rouge violacé; du reste, le pouls était presque naturel, la langue bonne, le ventre légèrement douloureux ; les hoquets étaient fréquents, les éructations fétides et continuelles , les vomissements rares, les selles nulles; la face paraissait décomposée, de manière qu’on ne pouvait distinguer l'effet de la maladie de celui de la cacochymie; il avait une voix faible, et ses forces morales semblaient être épuisées. Le malade ne put se tenir debout pendant qu’on préparait son lit, et après y avoir été placé, il se mettait sans effort sur son séant. L'ensemble de cessymptômes fit aisément reconnaître la nature de la maladie et l’époque à laquelle elle était parvenue. Les circonstances commémoratives venaient encore confirmer le diagnostic déjà établi par l'examen des phénomènes existants ; le malade avait depuis trois ans environ, une hernie crurale qu’il n’avait jamais contenue, lorsque le 26 décembre, après un repas copieux, il éprouva tout-à-coup, sans autre cause connue , une colique violente, des nausées, des vomissements, une impossibilité de faire rentrer sa tumeur , auparavant facilement réductible , en un mot, tout l'appareil des symptômes de l’étranglement aigu ; le même état persista pendant la nuit, et le lendemain les symptômes s’accrurent. Ce malheureux resta sans secours jusqu'au surlendemain , où l'on put enfin pénétrer dans sa chambre. On le trouva entouré de débris de substances alimentaires. Un médecin le flatta du vain espoir d’une prompte guérison , et se contenta de remèdes insignifiants; cependant les vomissements de matières fécales avaient succédé à ceux des matières alimentaires ; les hoquets se pressaient, le mal empirait chaque jour : tout-àcoup les accidents cessèrent, les vomissements devinrent plus rares, et les hoquets plus fréquents. Le malade se décida enfin à entrer à l'Hôtel-Dieu , le neuvième jour de l'étranglement. Un cataplasme émollient fut provisoirement appliqué sur la tumeur. A la visite du matin, tout était comme la veille, seulement l’épiderme était détaché sur le centre de la hernie , et la peau de cette partie offrait une tache noirûtre.

L'indication était claire : il fallait ouvrir cet abcèsgangréneux et stercoral, pratiquer un anus contre nature; mais, à la rigueur, le désordre pouvait n'être pas si grand quille paraissait ; aussi M. Dupuytren divisa-t-il la peau avec la même précaution que dans l'opération d’une hernie récente. A peine

le foyer fut-il ouvert, qu’il en sortit une très-grande quantité de pus noirâtre; et horriblement fétide. Cette fétidité est un des caractères des abcès situés près des grandes cavités. Jusqu'ici point de matières, et le foyer abstergé, les lambeaux du sac gangrené enlevés, on aperçutune lame grisâtre différente, que l’on reconnut pour être l'intestin affaissé et sans vie ; on l’ouvrit avec des ciseaux; aucune matière ne s'en écoula. L'opération aurait düse borner là, suivant Louis, qui regarde tout débridement dans ce cas, comme inutile, puisqu'il n’y apoint d’étranglement, etcomme dangereux, puisqu'il expose à l’épanchement des matières dans l’abdomen , et entrave le rétablissement de leur cours; mais, suivant Arnaud, Scarpa, et d’autres chirurgiens célèbres, l’opérateur ne devait pas se borner à cette simple incision de l'intestin, il fallait évidemment débrider pour donner issue à des matières accumulées depuis neuf jours, pour faciliter consécutivement cette issue, et pour lever tout étranglement intérieur, s’il en existait. Au défaut de bistouri concave boutonné, toujours préférable,une sonde cannelée fut portée dans : l'anneau ; mais l'intestin adhérait à l’anneau dans tout son pourtour. Fallait-il détruire cette adhésion plutôt que de débrider à-la-fois sur l'intestin et l’anneau ? Non sans doute, et à l'exemple d’Arnaud, dans un cas cependant un peu différent, on incisa le ligament de Fallope avec le bistouri dirigé sur la sonde : mais dans quelle direction convenait-il de faire le débridement ? Ce fut en haut que débrida Arnaud, mais c'était à une femme qu'il avait affaire. Dans le cas en question, un pareil débridement exposait infailliblement le malade au danger de l’hémorrhagie, par la lésion de l’artère testiculaire ; et l’incision faite en dehors eüùt pu blesser l'artère suspubienne. C’est donc en bas et en dedans, suivant la direction de l’arcade crurale , que le débridement fut pratiqué, comme offrant dans cette direction moins d’inconvénients que dans toute autre.

À peine ce débridement fut-il exécuté, qu'on vit sortir une quantité prodigieuse de matières fécales. Le doigt introduit dans la plaie, et la pression sur le ventre, favorisèrent encore leur expulsion ; on ne voulut pas trop insister, la nature ne supportant que difficilement le passage subit d’un état à un autre.

Des compresses fenêtrées , beaucoup de charpie, des compresses longuettes, soutenues par un bandage triangulaire imbibé d’une décoction aromatique, les soins de propreté, le renouvellement fréquent de l’appareil, l’onction du voisinage de la plaie avec un corps gras, constituaient

tous les pansements : à l'intérieur, point de purgalifs, mais l'on permit d'abord quelques fortifiants. Dès ce moment, le malade fut soulagé; le ventre paraissait indolent, souple ; les évacuations par la plaie furent trèsabondantes; les vomissements, d’abord moins rapprochés, cessèrent bientôt entièrement, maïs les hoquets restèrent rebelles ; cependant ils cédèrent à À leur tour : la nuït fut très-bonne ; le lendemain l'appétit revint, il était même assez fort pour que le malade demandât quelques aliments; on lui accorda du vermicelle.

Le deuxième, troisième et quatrième jour, le mieux se continua ; la figure du malade parut riante ; l'appétit se soutenait.

Le cinquième jour au matin, sa figure parut triste ; le malade se plaignit de douleurs à la plaie, et, en effet, son pourtour était d’un rouge vif; les idées devenaient confuses ; il éprouva du délire, tomba dans une grande faiblesse ; sa voix était à peine intelligible ; le soir, la face était très-rouge, le pouls très-agité, la langue sèche.

Le sixième jour, ces symptômes allèrent encore en croissant, et la mort arriva dans la nuit, le seizième jour depuis l’étranglement.

Examen du cadavre. Les vaisseaux artériels avaient été injectés pour en mieux étudier les rapports ; on trouva l'artère sus-pubienne située au côté externe de l’ouverture fistuleuse. L’artère testiculaire suivait exactement la direction de l’arcade crurale, placée pour ainsi dire dans son épaisseur ; mais le côté opposé devait offrir des faits intéressants à connaître. M. Dupuytren voulut simuler de ce côté l'opération de la hernie; en introduisant le doigt derrière l’arcade, 1l sentit un petit sac herniaire vide; alors, substituant à son doigt celui d’un aïde, il procéda à la dissection des parties, et nous montra, de la manière la plus manifeste , les

rapports que le désordre de la maladie attirait et rendait moins sensibles de ’autre côté.

En dehors et en arrière du sac, étaient les vaisseaux cruraux, l'artère en dehors et en avant, la veine en arrière : à quelques lignes du ligament de Fallope, naïssait de la partie interne et supérieure de l’artère fémorale l’artère sus-pubienne, se dirigeant d’une manière flexueuse vers le bord externe du muscle sterno-pubien, et, dans son trajet, elle fournissait une branche assez volumineuse, qui parcourait transversalement toute la largeur du sac, et venait s’anastomoser en dedans avec la sous-pubienne : cette branche est

(: 152 assez constante. Quand l'artère sous-pubienne naît de la sus - pubienne ; elle suit le plus souvent cette même direction, et présente les mêmes rapports avec le sac.

L’artère sus-pubienne verticale et flexueuse dans la plus grande partie de son trajet, gagnait le milieu environ de l’arcade crurale, parcourait, comme une ligne tremblée, toute la moitié interne de cette arcade, à deux lignes ou deux lignes et demi de son bord, distincte à travers son épaisseur chez ce sujet, se dirigeant un peu en dedans pour gagner l’anneau sus-pubien, un peu plus éloigné en ce point du bord libre de l’arcade. Il fut alors très - facile de voir que le débridement direct en haut doit nécessairement intéresser l'artère testiculaire, ou seule , ou avec l’artère suspubienne, à l’endroit de leur entre-croisement; que le débridement en haut et en dehors peut paraître exposer à couper l'artère sus-pubienne ; que celui en dedans et en haut peut faire craindre la lésion du cordon testiculaire ; mais que celui en dedans et en bas, suivant la direction de

Farcade, conseillé par Scarpa, et celui en dehors suivant la direction de

l'arcade, direction dont il ne parle pas, sont les plus convenables. L'anus contre nature était formé aux dépens de l’iléon, à deux pieds et

demi environ du gros intestin : deux bouts de l'intestin, l’un plus rétréci,

placé en dedans et en haut sur le côté de la vessie, au péritoine de Îaquelle il adhérait ; l’autre, plus large en dehors et en bas, venait s'ouvrir parallèlement au dehors. Un léger pli que maintenait une adhérence albumineuse d’un demi-pouce d’étendue, nous fit voir que les bouts de l'intestin adhéraient à l'anneau ; non point à l’anneau fibreux , comme on l’a cru long-temps, mais à la portion du péritoine qui le revêt; circonstance importante, qui explique la possibilité de la guérison des anus contre nature , suite des hernies, l'impossibilité de celle des anus, suite d’éventration ou de plaie du canal intestinal.

L'adhérence rompue nous a permis de voir la couleur rouge noirâtre de l'intestin à son niveau; sa rougeur moindre , mais ne au voisinage ; le contour inégal et comme dentelé de l’orifice fistuleux : et, chose assez surprenante, un anneau entier d'intestin restait intact au milieu. Nous vimes manifestement que cet intestin n'avait été que pincé dans la plus grande partie de son diamètre du côté opposé au mésentère ; en vain le doigt et la sonde cannelée cherchèrent-ils les deux ouvertures , ils n’en trouvèrent qu'une , comme avant la séparation des

(153) parties. En incisant la partie la plus voisine de l'estomac, on vit d’une manière évidente ce repli en forme de demi-croissant , ou promontoire , sur lequel Scarpa insiste tant, interposé entre les deux ouvertures ; repli ou promontoire qui s’oppose au passage des matières de l’un dans l’autre bout, sans cavité intermédiaire, et que des praticiens ont pensé pouvoir affaisser , en donnant une nourriture abondante. On vit encore le principe de cet entonnoir membraneux péritonéal, inconnu à Louis et à Sabaüer, sur lequel Scarpa a, le premier, appelé l'attention et établi sa cure des anus contre nature , devenu partie du canal intestinal ; ce prolongement du péritoine, ce débri du sac herniaire , que la nature sait si bign mettre à profit , change nécessairement de texture pour devenir membrane muqueuse ; c’est le seul exemple bien reconnu de la conversion

des membranes séreuses en folliculeuses.

Les intestins étaient plus injectés que de coutume, et humectés par une grande quantité de sérosité. Nous fûmes curieux de savoir ce qu'ils contenaient. L’estomac renfermait encore une grande quantité de matières fécales ; la portion de l'iléon inférieure à l'ouverture fistuleuse, était vide , rétrécie au point de ne pouvoir admettre une plume à écrire ; les gros intestins, revenus sur eux-mêmes, étaient dilatés par des matières très-dures. |