VINGT-HUITIÈME OBSERVATION

Michel Arnoux, savonnier à Marseille , âgé de cinquante-huit ans, entra à l’'Hôtel-Dieu le 29 mars 1818, avec une hernie crurale ancienne, étranglée depuis quelques jours ; la mollesse de la tumeur et l’absence des principaux symptômes qui accompagnaient l’étranglement, firent retarder l'opération , et portèrent à prescrire des moyens généraux; mais le surlendemain, le volume de la hernie augmenta, la constipation persista , des coliques et le hoquet survinrent ; et le sixième jour de l’étranglement, l'opération fut jugée indispensable : elle ne présenta rien de particulier, sinon que l'intestin, quoique en très-bon état, ne put être réduit après le débridement de l’anneau et du col du sac, fait dans la direction de la ligne blanche; pour y parvenir, l'opérateur fut obligé de couper le ligament de Gimbernat, et une incision de deux lignes pratiquée, dans ce der. nier endroit, fut suffisante pour permettre la réduction. En promenant

(x) Cette observation m'a été donnée par M. Ducros, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Marseille.

(154) son doigt sur le contour de l'ouverture , le chirurgien major (M. Moulaud ) nous dit avoir senti un battement sensible sur les côtés externe et interne, et se félicita beaucoup de n’avoir pas prolongé la première incision.

Cette opération parut d’abord devoir réussir complétement; car, peu d'heures après son exécution, le malade alla abondamment à la selle, et cette évacuation fit disparaître tous les symptômes de l’étranglement: les jours suivants, la plaie, dont on avait favorisé la réunion par le rapprochement des bords, avait déjà fait des progrès vers la cicatrisation, lorsque le neuvième jour, des douleurs vives dans la poitrine se firent sentir , une diarrhée séreuse survint , et le malade expira la nuit suivante.

L'examen du corps montra un amas de matière puriforme, dans la cavité gauche de la plèvre , avec inflammation du poumon correspondant ; la partie inférieure du canal inteslinal était également phlogosée ; le cœcum déplacé occupait la partie inférieure du bassin, et avait contracté dans cet endroit des adhérences avec le rectum et la vessie; la portion inférieure du colon tenait par une appendice épiploïque, qui avait acquis la consistance ligamenteuse au corps du sac, lequel n'avait pu être réduit, parce qu'il était adhérent ; un rétrécissement de deux pouces et demi existait sur l’anse d’intestin faisant hernie, et dans une étendue triple au moins, ses paroïs avaient acquis une épaisseur considérable.

Les vaisseaux, qu’on avait eu la précaution d’injecter, offraient les rapports suivants : l'ouverture qui correspondait au col du sac, avait environ six à huit lignes de diamètre ; elle était bornée en dedans par le bord Übre du ligament de Gimbernat, sous lequel on voyaiïtencore la trace du débridement ; la veine iliaque externe formant en dehors ses limites , était croisée en avant par l'artère sous- pubienne ; ce dernier vaisseau naissait de lartère sus-pubienne , à la distance de deux pouces de l'endroit où celle-ci prend ordinairement origine de l’artère iliaque externe , en se recourbant de la paroi postérieure de l'abdomen sur la branche horizontale du pubis, pour se rendre au trou sous-pubien ; l’artère sous-pubienne était séparée de l'os, au niveau de l’ouverture crurale, par un intervalle de deux pouces et demi, que traversait la veine que le paquet des vaisseaux lymphatiques du membre inférieur et le col du sac herniaire : dans ce trajet, elle était située à la partie externe et antérieure de-ce dernier ; elle se serait trouvée contiguë au ligament de Gimbernat, si, à son

(: 155 ) insertion au pubis, ce repli n’eût formé avec l’os un angle rentrant, dans lequel l'artère sous-pubienne ne s'engageait pas; mais ce vaisseau plongeait directement dans le petit bassin, en abandonnant la paroi abdominale. Sans cette disposition, l'artère aurait été inévitablement lésée par le bistouri de l'opérateur ; car elle aurait été exactement contiguë à la face pelriemne du ligament de Gimbernat.

Quant à l'artère sus-pubienne, dirigée en haut et en dedans , elle correspondait aux côtés externe et antérieur du col du sac, et en était éloignée de quatre à cinq lignes seulement; le cordon testiculaire croisé par cette artère, parcourait dans le canal inguinal son trajet ordinaire ; l'artère testiculaire aurait été lésée en même temps que la sus-pubienne, si le débridement commencé dans la direction de la ligne blanche, avait été prolongé de quelques lignes. Tous ces vaisseaux, presque parallèlement situés à la moitié externe et antérieure du col du sac et de l'anneau crural , se trouvaient à-peu-près à une égale distance du bord postérieur ou pelvien du ligament de Faliope. |