VINGT-NEUVIÈME OBSERVATION

Rousseau (François), jardinier, àgé de trente-neuf ans, d’une bonne constitution, mais excessivement craintif, portait du côté droit, depuis sa plus tendre enfance, une hernie crurale. Il ne commença à porter un bandage qu’à l’âge de vingt-quatre ans , après avoir éprouvé plusieurs accidents depuis cette époque, c’est-à-dire, pendant quinze ans. Elle sortit souvent et s’étrangla plusieurs fois. Elle fut deux ou trois fois étranglée pendant quatre jours ; et il était toujours parvenu à la faire rentrer en gardant le-lit, et en prenant des lavements purgatifs. Il n’allait que rarement à la selle, et il était dans cet état, lorsque sa hernie sortit un jour vers midi, sans qu'il eût fait plus d'efforts que de coutume. Il continua à travailler en: gardant son-bandage, qui pressait les parties déplacées; et comme il éprouvait des nausées, il:s’introduisit les doigts. dans la bouche pour se faire vomir ; mais loin: d'en éprouver du soulagement, sa tumeur augmenia de volume: Il'essaya vainement de laréduire'; la nuit fut mauvaise, il y eut de l’insomnie , des nausées, des vomissements , des hoquets, des rapports amers: et inodores ; une grande quantité de gaz sortit par la bouche:-Il passa-la journée aulit dans le même état, prit des lavements, et essayait à chaque instant: d'obtenir la réduction de sa tumeur.

Enfin, n’éprouvant aucune amélioration, il vint le lendemain à Paris: dans une charrette , et prit, avant de partir, une chopine de vin vieux, qu'il vomit peu de temps après.

Arrivé à quatre heures du soir, M. Dupuytren le vit à six heures. La tumeur , du volume d’un gros œuf, sphérique, saillante, était située audessus du niveau de l’arcade crurale, n’avait pas une grande dureté, et était peu douloureuse. |

Le ventre était tendu, très-sensible au toucher ; les coliques devenaient fréquentes et intenses ; la face paraissait grippée ; le pouls fort, tendu, fréquent.

Après avoir fait quelques tentatives de réduction, M. Dupuytren jugeant l'opération inévitable, désira la pratiquer à l'instant ; mais le malade s’y apposa avec obstination , parce que sa lumeur était rentrée plusieurs fois, après trois ou quatre jours d’étranglement, quoiqu'il fit observer lui-même que jamais les symptômes n'avaient été si violents. Il pensait que dès qu'il irait à la selle , sa hernie rentrerait, rapportant toute sa douleur au basventre ; il ne tenait aucun compte dela tumeur,parce qu’elle n’était presque pas douloureuse. Le motif principal de ses refus était la crainte de la douleur. Rien ne put même l’ébranler. M. Dupuytren feignit d’ordonner sa sortie : tout fut inutile; il eût préféré coucher au milieu de la rue.

Le lendemain , troisième jour de l’étranglement , il se montra d’abord un peu moins opposé à l'opération, parce que la nuit avait été terrible ; mais il sentait ses douleurs se dissiper à mesure que le moment approchait, et ce ne fut qu'après vingt alternatives d’irrésolution et de poltronnerie, qu'il se laissa opérer.

Une incision cruciale fut pratiquée à la peau ; le tissu lamineux sous-cutané étant incisé , une membrane lisse, épaisse, tendue , fibreuse, fut inise à découvert. Elle contenait un liquide , se dirigeait sous l’arcade crurale; tout portait à croire que c'était le sac herniaire. Une légère ponction donna issue à une cuillerée d’un liquide jaunâtre, transparent. Le sac, qui avait une demi-ligne d'épaisseur , fut fendu crucialement ; le doigt, introduit jusqu’au fond de cette poche , reconnut qu’il ne contenait rien, mais qu'au-dessus existait une autre tumeur plus volumineuse, qu’on ne pouvait confondre ni avec l'intestin , ni avec l’épiploon. Cette tumeur offrait inférieurement de la fluctuation ; l’on pensa qu’on n'avait ouvert qu’un faux sac, situé entre le fascia-lata, et le repli plus profond que M. Astley

Cooper et M. Lawrence appellent fascia-propria. Le. véritable sac, trèsépais aussi , fut incisé inférieurement ; il contenait un peu de liquide séreux , sanguinolent , et environ quatre ou cinq pouces d'intestin rouge , foncé, tendu. Le débridement fut fait horizontalement en dedans, suivant la direction de la branche horizontale du pubis. La constriction était si forte , l'intestin si exactement pressé, que ce ne fut qu'après bien des difficultés, que M. Dupuytren parvint à introduire le bistouri boutonné entre l'intestin et le repli décrit par Gimbernat. Le débridement fut étendu aussi loin qu'il pouvait l'être , et cependant M. Dupuytren éprouva plus de difficultés à réduire l'intestin, que dans les autres cas où il avait débridé l’arcade elle-même.

À peine l'opération fut-elle terminée, que tous les accidents de létranglement cessèrent ; mais le ventre restait douloureux, le pouls fort et fréquent. Une saignée fut pratiquée une heure après l’opération; on en fit une deuxième au bout de quatre heures.

Le soir , le ventre était moins tendu, mais douloureux; point d’évacuations par le bas. Pendant la nuit, le malade fut tourmenté par des vents qu'il ne rendit qu'avec peine.

Le lendemain, deuxième jour de l’opération, on appliqua vingt sangsues sur le ventre ; elles procurèrent un soulagement marqué. Il y eut une selle dans la journée. Le soir, le malade ne se plaignait plus que de vents. L’on ordonna une purgation composée de sel de Glauber 31, manne 3ij, infusion de camomille-Zvij ; elle produisit quelques coliques et l'évacuation d’une grande quantité de gaz, ce qui soulagea le malade: il eut aussi une bonne selle.

La nuit, le trouble du ventre cessa , et le malade reposa.

Le troisième jour de l'opération , selle copieuse : on continua les demilavements, on permit quelques bouillons. Le soir, le ventre était tendu, ballonné; la région de l’estomac résonnait comme un tambour. Nouvelle application de vingt sangsues; point de soulagement, nuit agitée ; colique violente causée par les gaz, qui ne peuvent être rendus ni par le haut ni par le bas.

Le quatrième jour , potion purgative semblable à la première ; mais elle ne produisit pas le même soulagement. Il ne rendit que peu de gaz et n’eut que quelques petites selles liquides. Le soir, même état. Comme le pouls était toujours très-fort , dur et tendu, on appliqua quinze sangsues sur

( 158 ) le bas-venire. On fit le premier pansement ; il sortit par la plaie une cuillerée. de pus verdâtre, épais et fétide, qui paraissait venir de l’abdomen. |

À chaque pansement , on en faisait sortir par la pression plus ou moins. Cependant sa quantité diminua ; mais la surface de la plaie était blafarde ; dans, la journée, les coliques devinrent atroces ; le malade poussa des cris plaintifs; la respiration paraissait très-laborieuse; le malade pouvait à peine parler ; le ventre était fort distendu; la peau, jusqu'à cinq ou six pouces de distance autour de la plaie, étail rouge et douloureuse. On pratiqua une saignée d’une palette et demie qui ne procura point de soulagement’; la face était grippée ; le malade se retournait dans son lit, et ne pouvait trouver aucune position favorable. Vingt sangsues furent placées à l’anus, une heure après. la saignée. Nul soulagement.

À la, visite du soir, il’ était dans le même état; le pouls offrait toujours le même caractère. Nouvelle saignée du bras ; cette dernière évaouation produisit jyilus. de soulagement que les premières.

Le sixième jour, les symptômes se renouvelèrent avec autant d'inten: sité que la veille. On ne prescrivit que des boissons. émollientes: et: des ca: taplasmes sur le bas-ventre.

Le soir. le ventre était encore plus tendu et plus douloureux ; lanuit fui très-mauvyaise; le malade eut plusieurs: vomissements; de matières verdâtres. très-amères, des nausées continuelles: accompagnées de bouffées de: gaz, qui remontaient à chaque instant de l'estomac dans la bouche; la face était colorée, mais pas aussi grippée que dans les péritonites ordinaires arrivées au même degré; le pouls conservait un: peu: de résistance. Une petite saignée avait été prescrite, mais elle ne: fut pas:pratiquée.

Le soir, le pouls: étant, plus faible: le malade paraissant plus:abattn, M. Dupuytren ne la jugea plus indiquée: Cependant la journée avaitoété très mauvaise: les vomissements, les: nausées et. l’éruption de: gaz: par. la. bouche aväent: continué, et revenaient même à des intervalles, plus: rapprochés. |

Le ventre.était distendu, sur-tout-dans:lx région de l'estomac; car, audessous du.sternum -et;dlumhypochondre: àl’autre: les téguments; dubasventre étaient:soulevés par:l’estomac, et:dépassaient.le-niveau dela; base. de la poitrine:; les veines sous-culanées étaient: très-développées, se-des:

sinaient à travers la peau, et lui donnaient une teinte brune ou bleuâtre , un aspect semblable à celui que présente la peau du bas-ventre, lorsque la décomposition commence.

Depuis trois jours il existait une suspension totale des évacuations par le bas ; le malade poussait des gémissements continuels; ses plaintes inarticulées annonçaient le désespoir ; la respiration était courte, précipitée, douloureuse. Les bains étaient les seuls moyens qui restassent à tenter. Le malade y fut conduit ; il s’y trouva beaucoup mieux; les vomissements cessèrent ; les douleurs diminuèrent. Le soulagement ne dura que quelques instants, car à peine était-il rentré dans son lit, que les mêmes symptômes reparurent avec la même intensité. La nuit se passa comme la précédente.

Le huitième jour, même état que la veille. Porté au bain vers dix heures du matin, il y resta une heure; pendant ce temps, il se trouva mieux, mais moins bien que la veille , et ne put y rester plus long-temps. Une heure après il était fatigué, et se trouvait plus mal qu'avant d’y aller ; la face en effet était plus altérée. On devait lui donner un demi-bain à une heure ; comme il n’était pas encore bien réchauffé, on ne l’y conduisit qu’à quatre heures. Le second bain produisit le même effet que le premier, c'est-à-dire un soulagement momentané , suivi d’une angoisse plus grande. Vers les sept heures du soir, un troisième bain agit à-peu-près de même, si ce n’est que le soulagement se prolongea davantage ; il prit dans la journée trois lavements; la nuit se passa comme la précédente.

Cependant , le neuvième jour au matin, la fièvre était diminuée, Le pouls plus fort, les vomissements avaient cessé : mais les nausées , les évacuations continuaient ; le ventre était dans le même état. Cette légère amélioration donna quelque espoir à M. Dupuytren: car une péritonite aiguë, comme était celle-là dans le principe, quand les symptômes continuent à croître avec autant de violence , se termine ordinairement plus promptement par là mort. L'état du ventre annonçait assez que le développement des gaz et la suspension des matières fécales étaient les accidents principaux. La difficulté de la respiration tenait sans doute à la même cause. Enfin, la face avait quelque chose de calme et de rassurant, qu'elle n’a jamais dans les péritonites arrivées à ce point. Le pouls n’était pas non plus celui des péritonites. Dans l'espoir de déterminer des évacuations qui pouvaient seules sauver le malade, on prescrivit une potion

( 160 ) laxative, à prendre par Cuillerée, d'heure en heure. Elle passa très-bien sans exciter même de nausées, et produisit trois selles, dont la dernière était très-copieuse ; il rendit beaucoup de vents.

À la visite du soir 1l se trouvait bien, et avait dormi d’un bon sommeil pendant deux heures, ce qui ne lui était pas arrivé depuis cinq jours, c’està-dire du moment que les selles avaient été supprimées. Le ventre était moins tendu , la respiration plus facile, la parole plus libre, la voix plus forte. (Même traitement.)

Pendant la nuit il eut encore deux bonnes selles ; tout-à-coup il fut pris de délire : il se leva et courut dans la salle.

Le dixième jour au matin il était plus mal que jamais ; il n’avait aucun souvenir de ce qui s'était passé; la face était très-colorée , le pouls large et plein, la respiration haute, entrecoupée, précipitée. Le malade ne prononçait qu'avec peine quelques monosyllabes qui peignaient les angoisses de son désespoir, et cependant le ventre était moins tendu.

D’après l’état du pouls et la coloration de la face, on ne pouvait pas regarder le délire comme produit par la faiblesse. On pratique une saignée d’une palette environ. Les vomissements qui avaient cessé pendant deux jours , reparurent le soir.

La face se décomposa, la respiration devint de plus en plus difficile et précipitée; les bronches et la trachée s’engorgèrent de mucosités que le malade ne pouvait expectorer. Le pouls devint petit, filiforme, et si fréquent qu'on ne put le compter. On appliqua deux larges sinapismes aux jambes ; mais bientôt la respiration devint stertoreuse et convulsive, et la mort arriva à huit heures du soir, dix jours après l'opération.

Examen du cadavre. — La cavité du péritoine ne contenait pas d’épanchement proprement dit; mais cette membrane était tapissée dans ioute son étendue par de fausses membranes épaisses, couenneuses, très-adhérentes , résistantes, et jouissant d’un certain degré d’élasticité. Ces fausses membranes avaient réuni les intestins entre eux et aux parties avec lesquelles ils étaient en contact, avec tant de force, que dans beaucoup de points on arrachait le péritoine, on le déchirait dans une grande étendue, plutôt que de détruire l’adhérence. Ainsi, tous les organes contenus dans la cavité abdominale ne formaient qu’une seule masse, les interstices ayant été remplis par cette substance concrète qui les tenait intimement unis. Seulement, dans la cavité du petit bassin et dans les interstices de quelques

( 161) intestins, on rencontrait çà et là de la sérosité purulente, en petile quantité, circonscrite par des adhérences solides.

Les intestins grêles étaient énormément distendus par des gaz ; quelquesuns avaient le volume d’un estomac ordinaire : ils contenaient très-peu de matières fécales liquides. Les gros intestins étaient vides , à l'exception de l'arc du colon, aussi très-développé par des gaz.

Il résultait de cette adhérence et de cette distension que les intesüns, dans leurs courbures, formaient des replis, des angles très-aigus qui déterminaient à l’intérieur des saillies capables d’oblitérer presque entièrement la cavité intestinale; mais celui qui présentait cette disposition d’une manière plus marquée, était l’iléon , placé derrière l’arcade crurale du côté droit ; il plongeait jusqu’au fond du bassin, se relevait ensuite pour revenir dans la fosse iliaque, en formant des plicatures très-serrées, parallèles, très-fortement adhérentes de telle sorte que dans un espace large comme la main, on déploya environ deux pieds d’intestins. L'iléon était d'une couleur violette, qui devenait ensuite rouge , puis rose, et se perdait insensiblement sans présenter de limites tranchées, Vers le centre, le violet devenait d’une teinte plus foncée, noir d’ardoise. Là se

‘irouvaient circulairement des lignes blanchâtres ou des plaques circulaires, espèces d’escarres superficielles qui n'allaient pas au delà du péritoine, et qui annonçaient que c'était sur ce point qu'avait porté l'étranglement. Ainsi la portion étranglée était restée derrière l’arcade, et dans les rapports qu'elle avait , immédiatement après la réduction ; ce qui fit penser que des adhérences existaient déjà au moment de l'opération. L'époque de l’étranglement et l’état du bas-ventre, donnaient encore de la force à cette présomption. Les membranes de cet intestin avaient le double d'épaisseur des autres ; leur consistance était si grande, qu’elles ne s’affaissaient pas après avoir été coupées. La membrane muqueuse avait le même aspect que la membrane séreuse, dans une étendue égale ; mais l’épaississement des intestins s’élendait beaucoup plus loin.

Les ganglions lymphatiques de l’aine étaient presque tous en suppuration; le sac herniaire, aplati, avait dans tous ses sens un diamètre de deux pouces, et presque par-tout une épaisseur de cinq à six lignes; il était dur et fibreux, en contact immédiat avec les vaisseaux eruraux, situé entre les deux replis de l’aponeurose crurale; c'était donc le long des vaisseaux

cruraux , dans l'espèce d’entonnoir fibreux qui les enveloppe à leur sortie du bassin, ainsi que les principaux troncs lymphatiques, que la hernie avait commencé. Ce sac pouvait à peine contenir le doigt indicateur, et diminuait d'épaisseur au point de n’avoir qu’une ligne immédiatement au-dessous de l'arcade ; il devenait plus épais dans l'intérieur du bas-ventre ; la partie supéricure du sac qui se continuait avec le péritoine qui tapisse les muscles de l'abdomen, avait moitié moins d'épaisseur que celle qui reposait sur le pubis, et se continuait avec celui de la fosse iliaque et du bassin. Avant d’enlever le péritoine, on examina l'ouverture du collet du sac, qui vue du côté du bas-ventre , parut oblongue, transversale, ridée; le péritoine était en outre coupé de dedans en dehors, et un peu de bas en haut, depuis la partie interne du collet du sac jusqu’à l'union de l’arcade crurale au pubis, c’est-àdire dans l'étendue d'environ sept lignes. Le collet du sac n'avait pas été divisé dans toute son épaisseur, el conservait encore une grande résistance dans l’endroit où il était entamé. Il paraït que le bistouri boutonné avait été porté un peu de dehors en dedans, c’est-à-dire que le bouton s’avançait vers la symphise du pubis, et que la section faite en retirant l’instrument avait eu lieu plutôt d’arrière en avant que de dehors en dedans; alors le ligament de Gimbernat avait été coupé, ensuite une partie du col, mais la mobilité du sac avait empêché le reste d’être divisé. C’est probablement à cette cause , et peut-être aussi aux adhérences, qu'il faut attribuer la difficulté de la réduction , car le ligament avait été coupé dans toute sa longueur. Au reste, c'est de cette manière que Gimbernat lui-même agissaitpour débrider. La plèvre du côté gauche offrait des traces non équivoques d’une inflammation violente par des fausses membranes très-épaisses; ellecontenait p'us d’une pinte de sérosité sanguinolente et purulente; le poumon était sain.

La plèvre droite n’offrit que des adhérences anciennes et celluleuses. Le péricarde renfermait une demi-pinte de sérosité sanguinolente d’un rouge ‘intense, dans laquelle nageaiïent des flocons albumineux; d’autres flocons étaient rassemblés à la base du cœur, autour des gros vaisseaux.

L'arachnoïde offrait sur chacun des lobules antérieurs du cerveau, des plaques d’un rouge très-foncé , larges comme la main ; d’autres moins étendues existaient dans différents points. Sous la méningine qui tapisse la face inférieure du cervelet, on trouva trois ou quatre cuillerées de sérosité, sortant du ventricule du cervelet. La surface des ventricules latéraux était

( 163 ) injectée d’un grandi nombre de vaisseaux qui soulevaient le feuillet interne de la méningine ; les plexus choroïdes étaient gorgés de sang ; les corps

striés étaient d’un beau rose.

De ! ‘opération de la hernie Jémorale.

Lorsque les accidents de l’étranglement se manifestent , et que le taxis et les moyens généraux ont été employés sans qu'on ait pu obtenir la réduction, il faut, sans plus tarder , se disposer à faire la herniotomie. Cette opération , exécutée par une main exercée , ne peut avoir aucune mauvaise suite, tandis qu'en temporisaut, on laisse les accidents s’accroître , et la gangrène peut survenir quelquefois dans un temps trèscourt. L'intensité des accidents n’est souvent qu'un mauvais moyen d’apprécier l’état des parties et l'urgence de l'opération. Souvent avec des symptômes peu développés , l’inflammation et la gangrène surviennent rapidement , tandis que dans d’autres circonstances , de nombreux accidents existent sans qu'il y ait d’altération dans les parties comprises dans la tumeur herniaire.

Il n’en est pas de l'opération de la hernie comme de beaucoup d’autres qui présentent des chances d’insuccès inhérentes à l'opération elle-même. On peut établir en thèse générale que la herniotomie ne présente qu’un pétit nombre de circonstances qui peuvent en rendre l'exécution difficile et dangereuse. Je ne prétends point affirmer, par cette proposition, que cette opération est absolument sans danger ; mais je veux exprimer que ses dangers tiennent plus aux accidents de la hernie elle-même, aux délais qu’on a apportés avant d'opérer, qu’au manuel opératoire. En différant d'opérer, on à pu, dans quelques cas, se dispenser d’en venir à un moyen extrême ; mais le plus souvent, en temporisant, l’on perd un temps précieux, les circonstances s'aggravent , et les chances favorables diminuent d'heure en heure.

M. Astley Cooper dit que s’il blâme le délai qu’on apporte à opérer dans la hernie sus-pubienne , il le condamne bien plus encore dans la hernie fémorale ; car la gangrène arrive plus promptement dans ceite dernière que dans l’autre. Il a vu deux fois pratiquer l'opération , seulement quarante heures après la manifestation des symptômes d'étranglement , et les parties étaient altérées au point de ne pouvoir être réduites dans la cavité abdominale. Cette marche rapide vers la gangrène , dépend, suivant M. A.

Cooper , du petit volume de la hernie et de l’étroitesse de l'ouverture à travers laquelle l'intestin est sorti, parce qu’un très-haut degré de compression est exercé sur cet organe. Il ajoute cependant que , d’un autre côté, il a vu faire l'opération avec succès hüit jours après la manifestation dés symptômes d’étranglement ; mais qu’alors la hernie était volumineuse, une grande quantité d’épiploon enveloppait l'intestin , formait une sorte de coussin autour de lui, et diminuait ainsi la force de la compression. | |

On dit généralement que ies symptômes qui doivent guider le chirurgien pour le décider à l'opération, dépendent de l'intensité de l’inflammation de la partie de l'intestin contenue dans le sac, et de la propagauon de la phlegmasie dans la cavité abdominale. C’est en raison de la violence des accidents, et après qué tous les moyens convenables ont été mis en usage , que l’on doit en venir à l'opération. M. Cooper considère la douleur en pressant le venire, et la tension de cette parlie , comme des signes qui indiquent que l’on doit agir sans délai. Suivant cet auteur, il n’y a peut-être pas une seule époque des symptômes qui puisse détourner de l’opération ; car lors même que la gangrène aurait commencé, la herniotomie peut devenir le seulmoyen de sauver le malade , en facilitant la séparation des parties gangrenées, et en ouvrant une issue aux matières fécales. Ce que nous avancons est s1 vrai, que dans beaucoup de cas de hernie avec gangrène, si l’on se contente d’inciser la tumeur sans faire de débridement, les accidents persévèrent, et là mort en est la fin. Louis et quelques chirurgiens anglais, qui ont écrit récemment sur les hernies, sont d’un avis contraire ; mais l'observation et l'expérience démontrent qu'ils sont dans l'erreur.

Cependant, je n’ignore pas qu'il existe plusieurs exemples de guérison spontanée de hernies étranglées , dont la gangrène s'était emparée. Alors une ouverture se formait spontanément, une fistule stercorale était produite et donnait issue à une suffisante quantité de matières pour soulager le malade ; plus tard, cette fistule se changeait en anus contre nature, ou finissait par s’oblitérer. Quoique ces faits soient rapportés par des autorités respectables, je ne pense pas qu’on puisse compter sur de pareils bienfaits de la nature, qui ne sont jamais que des exceptions à la règle générale.

En opérant, lors même qu'il y a gangrène , on s'oppose à ce que la

(F1697) crevasse de l'intestin se fasse derrière l’étranglement, et que l'épañchement n'arrive au delà des adhérentes dans la cavité abdominale.

Chez les jeunes sujets qui ont de l’embonpoint et qui souffrent beaucoup, on ne doit point différer l'opération au delà de six à huit heures (1), sur-tout si la tumeur a été maniée, froissée pour en obtenir la réduction, et si l'on n’a fait aucune saignée.

Si aucun froissement n’a été produit , Si on à fait pratiquer plusieurs saignées , alors on peut différer l'opération de seize ou vingt-quatre heures : mais il faut toujours être en observation pour la pratiquer, dès que le ventre devient sensible au toucher, ou qu'il se gonfle beaucoup. Pour les sujets âgés et débilités, on peut différer un peu plus, et j'ai rapporté des observations où le malade n’avait réclamé les secours. de Part, ou n'avait voulu consentir à l'opération, que le neuvième, dixième, douzième ou quinzième jour de l Unes Leblanc, dans un cas très- équivoque, opéra le dixième jour. La hernie était peu volumineuse, et le sujet, une femme de vingt-quatre ans (2).

M. Charles Bell dit que , lorsque les symplômes annoncent que le canal est obstrué , et qu’on sent une petite tumeur herniaire provenant de dessous le ligament de Poupart, si l’on ne peut pas réduire cette tumeur par le taxis, aidé par les saignées , les lavements purgatifs ou des bains tèdess il n° y a pas un instant à perdre pour faire l'opération. M. A. Cooper assure que $il était atteint d’une hernie fémorale étranglée , il -essaierait seulement l'effet d’un lavement de tabac; et que s'il ne réussissait pas, il.se ferait faire l’opération dans les douze heures. Si par étranglement l’on doit entendre le resserrement qui prive l'intestin de la eirculation du sang, M. Charles Bell prétend que douze heures forment un délai beancoup trop long. L'expression de douzé heures semblerait cependant être précise; mais de quel instant doit-on compter les heures ? Est-ce de lapparition de la hernie ; de sa non réduction, ou dé l'instant de la dernière évacuation? est-ce enfin du commencement de la douleur ou du malaise (3)?

(x) À Coraméntany jon the:treatment of ruptures ; particular in the-state ef strangulation ; by Edward Geoghegan, London, 1810.

(2) Opérat. de chirurgie , pag. 74.

(3) Part, IE of surgical Observations.

L'opération de la hernie étant arrêtée, le malade, situé convenablement, et les incisions extérieures pratiquées , on. peut lever l’étranglement par deux moyens différents ; la dilatation ou le débridement. La dilatation a été d'abord proposée par Thévenin, qui se servait d'un petit dilatatoire à deux branches (1); elle fut, beaucoup plus tard, préconisée par Arnaud et Leblanc, qui la présentèrent comme une méthode certaine pour éviter le danger qu'ils croyaient exister dans la section du bord inférieur du muscle costo-abdominal.

Le crochet d'Arnaud , le dilatatoire de Leblanc, et tous les autres moyens dilatatoires analogues, sont-ils applicables pour lever l’étranglement dans le cas de hernie fémorale ? Si l'obstacle était formé par le bord inférieur du musclé co$to-abdominal, l'incision du fascia-superficialis et du fascia-lata produirait déjà un relâchement qui, s’il n’était pas toujours suffisant pour permettre la réduction, le serait assez pour qu’on glissât sous le bord inférieur du muscle costo-abdominal le crochet d'Arnaud. Mais ici le dilatatoire n’est pas admissible, parce que cet instrument étant formé de deux branches qui s’écartent l’une de l’autre, il agit des deux côtés , et si l’une de ces branches est dirigé contre l'obstacle, l'autre vient porter sur les vaisseaux fémoraux ou sur les parties déplacées, et peut produire une lésion. 4.3]

Si l’étranglement existe à l'orifice antérieur vers le repli falciforme du canal crural , il sera bien plus simple et bien plus facile de Pouvrir, de l'agrandir avec un bistouri, que de chercher à le dilater.

Si l’étranglement est à l’orifice postérieur du conduit crural, l’instrument devant agir en dedans sur la partie aponeurotique du muscle lomboabdominal, qu'on appelle ligament de Gimbernat, vient par son autre branche froisser, contondre et déchirer les vaisseaux fémoraux au moment où ils pénètrent dans l'ouverture postérieure du canal crural. Ainsi, dans toute ‘supposition, l'instrument de Leblanc ne peut pas convenir dans la hernie fémorale; son emploi ne/peut avoir quelque avantage que dans la hernie sus-pubienne , encore son utilité nous paraït-elle douteuse.

Une autre circonstance défavorable à l'emploi du dilatatoire, c'est l’adhérence des parties formant hernie , à toute la circonférence du col du sac ; comment alors introduira-t-on l'instrument ? Arnaud a vu un cas

(x) Œuvres de Thévenin , pag. 59, Paris, 1669,

(abr à de cette nature, et l’étranglement était formé parle col du sac herniaire. La dilatation de l’anneau crural n’eût rien produit en pareille occurrence ; Arnaud prit une détermination hardie ; il ouvrit l'intestin et fit le débridement en coupant d’un seul trait l'intestin, le sac hermiaire et l'anneau. Aussitôt les matières fécales sortirént, et les accidents de l’étranglement cessèrent.

Cette dilatation par le crochet d’Arnaud ou l'instrument de Leblanc, doit être considérée comme inutile lorsque l’étranglement existe à l’orifice an-. térieur du canal ; comme insuffisante, si l’étranglement est produit par le ligament de Gimbernat, et comme dangereuse, parce qu'elle froisse ou les vaisseaux fémoraux , ou les parties contenues dans le sac herniaire. Cependant cette méthode a été préconisée par Arnaud , Leblanc, Lecat, et chacun d’eux a proposé un instrument de sa façon, pour produire la dilatation. Enfin, Maret, Hoin, Lafaye, Richter et Scarpa, en ont fait l’éloge, et en ont été les ardents défenseurs.

Le second moyen de détruire l’étranglement est l'opération proprement dite, ou herniotomie.

Cette opération peut être faite, 1° sur la tumeur herniaire , au centre même de cette tumeur, en suivant l’un de ses diamètres ;

2 A la hauteur de l'ouverture par laquelle les parties se sont échappées;

3° Dans un point de l’abdomen, pour aller débrider de dedans en dehors.

Dans la première manière d'agir, en opérant sur la tumeur et l’incisant dans toute l'étendue de l’un ou de plusieurs de ses diamètres , après avoir recouvert Les parties formant la hernie, et être parvenu jusqu’à elles, on doit débrider. Pour exécuter cette partie de l'opération, les chirurgiens les plus célèbres ont des procédés différents, et ils agissent dans des directions quelquefois entièrement opposées.

Si l’étranglement est à l'orifice antérieur du canal crural, on a conseillé d’inciser directement en haut, en dedans ou en dehors; on a aussi conseillé de débrider en haut et en dedans, ou en haut et en dehors.

Lorsque l’étranglement est à l’orifice postérieur, on a conseillé de faire la division en dedans, parallèlement à la branche horizontale de l'os pubis.

Ces divers modes de débrider ont souvent été employés, sans qu’on ait cherché à s'assurer du point réel où existait l’étranglement.

La situation à donner au malade pour faire convenablement l'opération

de la hernie crurale , est très-différente , suivant beaucoup de praticiens * C’est ainsi que Franco (1), Sharp (2), Ledran (3), Bértrandi (4), Bell (5), Louis (6), Lassus (7), Sabatier (8), plaçaïient leur malade dans des situations très-variées ; mais la meilleure qu’on puisse choisir et pour le malade et pour le chirurgien, est celle qui est recommandée par M. le professeur Marjolin, et qui se trouve décrite dans sa Dissertation (9). « Le malade pourra être opéré commodément dans son lit, pourvu que le lit soit sans roulettes, ou qu'on puisse le fixer à demeure; que le bois en soit peu large, et que les matelas soient élevés à une hauteur telle, que le chirurgien ne soit pas obligé, en opérant, de se courber trop fortement en avant. Si les matelas, trop mous, s’affaissent sous le poids du corps du malade, on glissera entre les deux supérieurs, une planche ou une table, pour remédier à cet inconvénient; il ne sera pas inutile de donner à cette table une direction oblique, de haut en bas, du pied vers le chevet. Le lit sera dirigé vers une croisée, de telle maniere que l’on pourra facilement tourner autour, et que la lumière y arrivera des pieds vers la tête ; une alèze, pliée en plusieurs doubles, sera passée sous le bassin et sous la partie supérieure des cuisses, par-dessus un ou plusieurs oreillers; la tête du malade sera maintenue légèrement fléchie sur la poitrine, suivant le conseil de Winsiow ; ses cuisses et ses jambes seront également fléchies et maintenues par des aides , et-le chirurgien se placera de manière quela main dont 1l se sert avec le plus de dextérité corresponde aux pieds du malade.»

L’incision de la peau sur la tumeur doit être faite de la manière suivante, et en deux sens opposés : c’est ainsi qu'opère M. le professeur Dupuytren, et il n’a jamais besoin de faire d’autres incisions lorsqu'il a mis à nu la tumeur, en faisant sur elle une incision cruciale

(x) Traité des hernies, contenant une ample déclaration de toutes leurs espèces, et autres excellentes parties de la chirurgie, etc., pag. 31, Lyon, 1561. k

(2) Traité des opérations de chir., pag. 105.

(3) Opér. de chir. , pag. 216.

(4) Des opér. de chir., pag. 2r.

{5) Cours complet de chir., L. 1, pag. 173.

(6) Mém. de l’acad. royale de ch., t. IV, pag. 284.

(7) Méd. opérat. , 1. I, pag. 148.

(8) Méd. opérat. , t. IE, pag. 342.

(9) De l'opération de la hernie inguinale étranglée, etc., par J. N. Marjolin, pag. 35, Paris, 1812.

(169 ) ou une incision en T. Un pli fait à la peau et parallèlement au bord inférieur du muscle costo-abdominal, l’opérateur tient une extrémité de ce pli avec la main gauche, ct il incise dessus en dirigeant l’incision parallèlement aux vaisseaux fémoraux, quelle que soit la direction de la tumeur. Cette incision commence à l’arcade crurale ou à un pouce ou un pouce et demi plus haut; chaque lèvre de la plaie est divisée séparément de manière à rendre l’incision cruciale, et les lambeaux sont disséqués.

Platner (r) voulait qu'on fit en travers l’incision de læ peau; mais en . procédant ainsi, on ne découvre point assez la tumeur, et l’on s'expose à blesser la veine tibio-malléolaire (2). Il est bien mieux, suivant Rougemont (3), que l’incision corresponde à la direction de la tameur, de haut en bas. Il faut la commencer, suivant B. Bell, un pouce au-dessus de l’extrémité supérieure de la tumeur, et la terminer à la même distance audessous. f

M. Lawrence (4) recommande de commencer l’incision un peu au-dessus de l'anneau crural, et de la conduire en bas et en dehors pour avoir plus de facilité à exécuter les autres temps de l’opération. Cette direction donnée à l’incision est dans un sens contraire à celle que beaucoup d’opérateurs prescrivent de faire.

M. A. Cooper veut que l’incision ait la forme d'un F renversé, afin d'obtenir aussi plus de facilité pour terminer l'opération. Suivant ce chirurgien célèbre, la ligne transversale doit correspondre au milieu de la tumeur (5).

De très-grandes précautions doivent être prises pour arriver jusqu’au sac et pour en faire l'ouverture. Quelquefois ilest presque sous-cutané ; d’autres fois il est séparé de la peau par plusieurs couches membraneuses, et par beaucoup de ganglions lymphatiques. Callisen, dans une opération de hernie crurale, incisa douze lames celluleuses denses avant de parvenir jusqu’au sac (6). Rougemont cite plusieurs faits semblables (7).

(x) Institut chirurg., $ 849.

(2) Richter, Traité des hernies , t. 11, pag. 155.

(3) Itid., t. IL.

(4) Loc. citat., pag. 426.

(b) Part. IT, pag. 15.

(6) Acta societatis med. hauniensis, t. I, pag. 164.

(7) T. IT, pag. 155 de la trad. du Traité de Richter, sur les hernies.