GEO

Au-dessous des téguments, on trouve du tissu lamineux plus ou moins serré, parsemé de ganglions lymphatiques ; ce tissu est assez lâche, lorsque le brayer n’a pas élé appliqué long-temps sur la tumeur, mais ilse condense sous la pression dé la pelote. Plus profondément, on arrive sur le fasciasuperficialis qui recouvre l'anneau sus-pubien et l’anneau crural, et qui chez l'homme se prolonge sur le crémaster et l'accompagne jusque dans le scrotum. Âu-dessous du fascia-superficialis, on aperçoit des ganglions lymphatiques, puis des feuillets formés par du tissu lamineux et des faisceaux de fibres albuginées ; ces lames membraneuses ont été désignées par quelques modernes sous le nom de fascia-propria, de fascia-perforata, ei entre ces diverses couches existent des ganglions lymphatiques. Enfin on découvre le issu lamineux sous-péritonéal, et on arrive au sac lui-même : quelquefois, avant le sac, on rencontre des kystes séreux qui peuventfaire croire que l’on est parvenu au sac herniaire. Il n’est pas rare non plus de trouver au-dessous du fascia - superficialis un paquet de tissu adipeux de forme ovalaire, qu'on peut séparer des parties voisines, et qui présente quelque ressemblance avec une portion d’épiploon.

Ondistingue enfin le sac herniaire,dont l'épaisseur, le plus souvent, n’excède pas celle du péritoine sain , lors même que la hernie est ancienne et volurnineuse, ainsi que Hoin et Leblanc en rapportent desexemples (r) : ce sac s’épaissit par l’inflammation et par les adhérences. Les enveloppes des hernies fémorales ne sont pas en général’aussi épaisses que celles de la hernie sus-pubienne ; c’est pourquoi il importe de disséquer ces parties avec prudence et circonspection; car il y aurait du danger à suivre le précepte donné par Louis, d'opérer les hernies crurales en deux temps, ou deux coups de bistouri PEU

Stoll a trouvé un sac herniaire qui avait huit lignes d'épaisseur (2), et nous avons donné plusieurs observations d’un épaississement semblable du sac herniaire.

La sérosité contenue dans le sac des hernies fémorales, est toujours moins abondante que dans les hernies sus-pubiennes; cette circonstance rend l'ouverture du sac dans la mérocèle d’une grande difficulté; c’est avec le débridement, ce qu'il y a de plus difficile à exécuter dans l'opération. Si

(1) Leblanc, Opérat. de chir., t. 11, pag. 54. (2) Rat, medendi, p. 7, pag. 273.

(r7r) la tumeur est sèche, et que le sac soit appliqué sur les parties contenues, la difficulté augmente encore, et l’on doit craindre de blesser les viscères en incisant le sac. En l’ouvrant à la partie la plus déclive de la tumeur, on est moins exposé que dans tout autre point à léser l'intestin ou l'épiploon, parce que la sérosité occupe toujours cette partie de la poche, pour peu qu’ily en ait ; enoutre, l’on risque beaucoup moins de rencontrer l'intestin dans cette région inférieure du sac. Une manière plus sûre encore d'éviter la lésion des viscères constituant la hernie, est d’inciser le sac sur le point où la tumeur présente des bosselures; et ce conseil a été donné par M. le professeur Marjolin (1).

On peut encore ouvrir le sac en pinçant délicatement les parties entre le pouce et l’index de la main gauche, et en les faisant glisser entre ces deux doigts; on porte ensuite la lame du bistouri à plat, et l’on incise ce pli en dédolant, en promenant, à plusieurs reprises différentes, l'instrument sur le même point de l'enveloppe herniaire, jusqu’à ce qu’on soit parvenu à produire une ouverture suffisante pour introduire une sonde cannelée.

Arnaud recommande de fendre le sac dans toute la longueur de son col, parce qu’il est très-souvent lui-même l'agent immédiat de l’étranglement de l’intestin (2). Suivant cet auteur, si l'on ne fendait pas le col du sac, et que l’on passât le crochet entre lui et l'intestin, le sac étant soulevé avec le ligament, serrerait l’intestin sur les côtés, et augmenterait l’étranglement (3). Arnaud veut qu'on divise le col du sac en haut et en dedans, pour éviter l'artère sus-pubienne (4).

En traitant de la hernie sus-pubienne, Ledran donne pour précepte de ne pas élargir l’anneau sans nécessité bien reconnue; il dit qu’on doit, avant de débrider, essayer de produire la réduction. C’est pour obtenir ce ré-

-sultat que Ledran attirait au dehors un peu plus d’intestins qu'il ne s’en trouvait dans le sac herniaire , puis il le comprimait doucement pour étendre les matières, et il essayait de réduire. Bell et Pott ont fait l'application de ce précepte à la cure de la hernie fémorale. Gunz (5) assure

(x) Dissert. sur l’opérat. de la hernie inguinale étranglée , pag. 11, Paris, 1812. (2) Hernie crurale, pag. 771.

(3) Zbid., pag. 771.

(4) Pag. 773.

(5) Observationum anatomico-chirurgicarum de hernüs Libellus, pag. 74, cap. XVII Lipsiæ , 1744.

qu'assez souvent 1] n’est pasnécessaire de pratiquer de débridement , parce que très-communément la mérocèle présente une tumeur très-pelite , soit qu’elle contienne de l’épiploon, soit qu’elle renferme une anse intestinale, et les parties peuvent se réduire lorsque les fibres du fascia -superficiel ont été coupées, ou lorsque le sac est ouvert. Bertrandi (1) et Richter (2) savaient qu'il suffit quelquefois, pour réduire Les parties, de couper en travers les fibres du fascia-lata qui se rendent au ligament de Poupart. Ce n’est pas la section du prolongement du fascia-lata qui s'insère au bord inférieur du muscle costo-abdominal, qui amène le relâchement des parties et la cessation des accidents, mais la division de la partie supérieure du processus-falciformis qui passe sous l’arcade crurale , pour aller se terminer à l’'aponeurose du muscle lombo-abdominal, dans le point où elle forme le ligament de Gimbernat. Dans l'incision en haut, directement, et mieux, dans le débridement en haut et en dehors, on incise le prolongement du fascia de la cuisse , et l’on opère une détente comme si l’on agissait sur le ligament de Gimbernat. Un examen attentif m'a fait reconnaître que cette partie du fascia-lata concourait à former ce ligament de Gimbernat , et qu'en le divisant, on produisait un relâchement aussi grand de l’orifice postérieur du conduit crural, que si l’on débridait sur le ligament de Gimbernat proprement dit. Par ce mode de débridement, on ne peut pas craindre de blesser le cordon testiculaire, ou celui qui vient de l'utérus et sort par l'anneau sus-pubien, parce qu’on est loin de ces parties, et que le débridement peut être opéré sans qu’on arrive jusqu’à l’arcade crurale , ou bord inférieur du muscle costo-abdominal proprement dit.

En admettant même que ce bord aponeurotique fut divisé, l'artère et la veine testiculaires et le canal se trouveraient encore à plusieurs lignes du tranchant du bistour1i; et si des adhérences anciennes, ou une inflammation récente et vive, n'ont pas condensé le tissu lamineux qui unit le cordon testiculaire à l’aponeurose du muscle costo-abdominal, ces vaisseaux, peu résistants et mobiles, fuient sous la pression d’un instrmment qui se présente presque parallèlement à leur direction, tandis que Île Uüssu aponeurotique , ferme et tendu, est seul entamé par le bistouri. Le

(13 Opérat. de chir., pag. 43.

(2) Tom. IT, pag. 157.

(173) conseil de MM. Dupuytren (1) et Richerand (2), de débrider en haut et en dehors , .est donc fondé sur des connaissances exactes et rigoureuses ; et l'expérience vient chaque jour démontrer et confirmer les avantages de cette pratique.

Suivant Bichat, le débridement suppose deux choses : 1° le lieu où l’on doit le faire ; 2° la manière de le pratiquer. Ce débridement doit être pratiqué dans l'endroit le plus convenable pour faire cesser l’étranglement , en s’éloignant des vaisseaux situés au voisinage de la hernie. M. Monro dit avec beaucoup de justesse, que dans plusieurs cas de hernie crurale, l'étranglement est si complet, que le chirurgien éprouve de grandes difficultés à introduire non-seulement le bout de son doigt, mais l’extrémité d’une sonde cannelée; alors il se trouve dans la nécessité de faire le débridement dans le sens où se présente la résistance, et où il y à place suffisante. Percival Pott ne sait quel parti prendre, pour pratiquer ce débridement : de tous côtés il voit un écueil et des dangers à redouter. Il dit que si l’on incise directement en haut, le cordon testiculaire sera blessé, et que si, pour éviter ce danger , l’on dirige l’instrument très-obliquement en-dehors, l'artère sus-pubienne sera endommagée ; enfin, si le débridement est peu étendu, on risque toujours, quelle que soit sa direction, de faire injure à des parties qu’il est important de respecter. Il ne reste donc pour toute ressource au chirurgien , lorsque le débridement est indispensable , que de le faire aussi petit que possible, et de tenir le doigt index derrière l’aponeurose pour protéger les vaisseaux (3); mais si le doigt peut être introduit de la sorte, il est évident que l’incision trèsbornée qu’on veut exécuter , ne devient d'aucun avantage.

Arnaud et Scarpa ont certainement exagéré les dangers du débridement dans la mérocèle. Ce dernier a les mêmes craintes que P. Pott ; quelle que soit la direction imprimée à l'instrument , il ne voit point où le débridement pourra ne pas offrir quelque danger, si ce n’est vers le pubis, tout-à-fait en dedans. Ce mode de débridement recommandé par Scarpa,

(x) Leçons de médecine opératoire à la faculté de médecine de Paris, et Lecons de clinique à l'Hôtel-Dieu.

(2) Nosographie chirurgicale, 4° édition, t. IT, pag. 419, et Leçons de médecine opératoire à la faculté de médecine de Paris.

(3) Percival Pott, Œuvres chirurgicales, t. 1, pag. 393.

C 454) à peut-êlre, plus qu'on ne le croit, de la ressemblance avéc la manière d'inciser proposée par MM. Hey et Gimbernat.

SE Zncision directement en haut. — Le débridement directement en haut n’a jamais été proposé comme méthode particulière; il a été pratiqué chez la femme ;, mais chez l'homme, depuis Arnaud sur-tout, on l’a toujours considéré comme dangereux. Nous pensons en effet que , dans ce mode de débridement, .on peut intéresser les vaisseaux testiculaires ou le canal déférent, parce que l'instrument arrive directementsur ces vaisseaux ; cependant, si l’incision n’est que de deux ou trois lignes, il est possible qu'il n’y ait que la partie supérieure du processus falciformis d’intéressée, ou les premières fibres du bord inférieur du muscle costo-abdominal; et alors le cordon testiculaire se trouve encore au-dessus de l'incision. On pourrait considérer comme un débridement directement en haut le procédé recommandé par Scarpa, lorsqu'il dit de faire sur plusieurs points du ligament de Fallope, des incisures de très-peu d’étendue. Ce mode d'opérer est tout-à-fait défectueux ; car, pour faire convenablement les petites incisions, il faudrait séparer l’arcade crurale de ses attaches à l’aponeurose de la cuisse ; et, si les.incisions doivent produire le relâchement, il suffit d’avoir interrompu la continuité de l’aponeurose dans un point , pour que la tension de, ce cordon fibreux vienne à cesser dans toute sa longueur.

S IL. Ancision en dedans. — Mauchart a recommandé de porter le bistouri vers le pubis, et de faire l’incision dans cette direction. En opérant ainsi, il avait particulièrement en vue de s'éloigner de l'artère sus-pubienne (1).

Richter veut aussi qu'on débride en dedans, et Scarpa partage son sentüment. Doit-on confondre leur manière d’opérer avec la méthode proposée par MM. Hey et Gimbernat ? Scarpa veut qu'on fasse l’incision à la partie interne du ligament de Fallope, tout près de son insertion à l’éminence du pubis ; mais il ne faut pas prolonger l’incision au delà de quelques lignes, car alors il serait encore possible de blesser le cordon testiculaire. Il croit que dans la hernie fémorale , chez l’homme, on ne peut pas

(1) Ulum tamen arcum tendineum si oportuisset dissecari, incisio magis versus pubem quàam os ilei dirigenda fuisset, ob metum ibi discindendi arteriæ epigastricæ truncum. Tubingæ, anno 1748. Vid. Disputat. chirurg. select, colles., edid., præfat. est Alb. Haller, t. 1, pag. 154; N.R., Lausannæ, 1775; 1. LXVI, Dissert. chirurg. de epiplo-enterocele crurali incarceratà

sphacelatà , etc.

(175 ) porter le débridement au delà de deux lignes détendue , sans exposer le malade à une hémorrhagie très-grave. Le sac herniaire étant incisé , il conseille d'introduire une sonde dans l'abdomen, pour reconnaitre la direction dans laquelle les viscères auraient le plus de facilité à rentrer.

Tout ce que dit Scarpa sur le mode de débridement dans la hernie cru: rale , chez l'homme, ne doit pas être regardé comme des préceptes déduits d’une longue expérience ; toutes les raisons qu'il allègue en faveur de son opinion, sont moins la conséquence de son observation, que le résultat de méditations dans le cabinet. Une objection qu’on peut faire à ce savant et célèbre chirurgien, c’est que l’obstacle à la réduction ne se trouve pas précisément au bord inférieur du muscle costo-abdominal, mais bien à l'orifice antérieur ou postérieur du canal crural, dans ce canal lui-même, ou enfin au col du sac; et si l’incision du ligament de Failope permet la réduction et fait cesser l’étranglement, c’est que dans le débridement sur ce prétendu ligament, on coupe une partie du prolongement falciforme, on agrandit l'orifice antérieur du canal, et on relâche son orifice postérieur; ou enfin, lorsque le débridement est opéré en dedans , c’est-à-dire vers le pubis , d’après la recommandation de Scarpa; on divise non-seulement l’aponeurose du muscle costo-abdominal, mais encore celle du lombo-abdominal, c’est-à-dire le ligament de Gimbernat, et l’on opère alors commè le chirurgien espagnol le recommande. Le procédé décrit par ie professeur de Pavie serait donc le même que celui du professeur de Madrid ; mais je ne veux pas chercher à connaître auquel des deux chirurgiens appartient la priorité.

* Ancision en dedans, d'après le procédé de Gimbernat.—La meilleure manière de débrider est, suivant M. Lawrence (1), d’inciser le bord mince ct postérieur de l’arcade crurale dans le point indiqué par Gimbernat, parallèlement à ia branche horizontale du pubis. Richter avait parlé de ce mode de débridement, et M. Hey (2) débridait comme Gimbernat avant que l'anatomie lui eût fait connaître les avantages de ce procédé. Il dit que le doigt ou la sonde cannelée ne doivent pas être introduits très-près des grands vaisseaux , mais sur le côté de l'intestin ou de l'épiploon qui est le

. (1) Traité des hernies , etc., traduit de l'anglais, par MM. P. A. Béclard et J, G. Cloquei, pag. 431.

(2) Practical Observations in surgery , illustrated by cases, etc., chap. V.

(176) plus proche de la syÿmphise des os pubis ; alors il faut débrider directement en haut (x).

Le procédé de Gimbernat n'ayant été exposé avec détail dans aucun ouvrage français, je vais le faire connaître, tel que l’auteur en à donné la description dans son ouvrage.

« Le malade situé comme dans l'opération dela hernie sus-pubienne, et le sac herniaire ayant été ouvert méthodiquement, si l’on trouve l'intestin dans un bon état, om devra de suite Le réduire par le taxis. Pour cela on fera sortir un peu plus d’intestin, parce que la portion étranglée se trouve parfois si fortement resserrée qu’elle ne permet pas le passage aux matières contenues dans son anse, et souvent C’est la seule cause qui s'oppose à la réduction. Cet obstacle est communément surmonté en appelant à Panneau, s'il est possible, une portion de l'intestin renfermé dans l’abdomen , lequel n'ayant pas souffert de l’étranglement, ne se trouve pas contracté comme l’anse qui a éprouvé une compression pendant plusieurs heures, ou même plusieurs jours.

Si l’on ne peut pas, de cette manière , obtenir la réduction par le taxis, il devient indispensable d’inciser la partie qui forme l’étranglement. Pour cela, on introduit sur le côté interne de l'intestin entre lui et le sac herniaire, une sonde cannelée à pointe mousse, et dont le canal soit profond; cette sonde est dirigée obliquement de dehors en dedans, jusqu’à son entrée dans l'anneau crural, ce qui se reconnaîtra par une plus grande résistance à son introduction dans l'anneau ; on s'aperçoit ensuite que sa pointe repose sur la branche du pubis. Alors il faut s'arrêter , et tenant la sonde avec la main gauche, si l’on opère sur le côté droit, et avec la main droite, si l’on opère du côté gauche, on l’appuie fortement sur la branche du pubis, de manière à ce que. le dos de cet instrument corresponde à l'intestin, la cannelure vers la symphise des os pubis, et que l’un de ses côtés regarde en bas, et l’autre l’arcade crurale. On introduit très-délicatement, avec l’autre main, dans le canal de la sonde, un bistouri à lame étroite et à pointe mousse, qu’on porte à travers l’anneau crural : cette introduction se reconnaîtra aussi par une plus grande résistance. On

(x) The finger, or director , should not be introduced very near the great vessels; but on that side of the intestine or omentum which is nearest to the symphisis of the ossa pubis. The

incision may be then made directly upwards , pag. 154 de la 2° édit., et pag. 153 de la x”,

continuera à pousser cet instrument avec beaucoup de soin, jusqu’à l’extrémité de la cannelure de la sonde; et, en faisant agir ensuite les deux mains de concert, on fera mouvoir ensemble les deux instruments sur la branche du pubis vers son corps, en le retirant en même temps. Par cette manœuvre facile, on parvient à couper le bord interne de l’arcade crurale à sa terminaison, et à quatre ou cinq lignes de sa duplicature, en laissant le reste fixé au pilier interne de l'anneau dont il est la continuation. Cette simple incision, exécutée de la sorte, est sans le moindre danger ; elle relâche considérablement le bord interne de l’arcade, qui, comme il a été dit, forme toujours l’étranglement , et conséquemment les parties peuvent se réduire avec la plus grande facilité.

‘» Il résulte de tout ce que nous avons dit , que l'opération de la hernie crurale, considérée avec raison par les praticiens les plus renommés, comme très-périlleuse, attendu les dangers éminents auxquels exposaient les méthodes de leur temps, deviendra, par ce nouveau procédé, la plus facile et la moins dangereuse de toutes les opérations que l’on pratique dans les hernies étranglées.

» Dans cette opération, on n’intéresse point le ligament deFallope; on ne peut donc pas couper le cordon testiculaire , ni l'artère de ce nom, et bien moins encore l'artère sus-pubienne , parce que toutes ces parties restent derrière la sonde, et sont par conséquent éloignées du tranchant du bistouri. Il en arrive de même pour l’artère sous-pubienne , si elle naît de l'iliaque externe et qu'elle passe sur la branche du pubis pour aller gagner le trou sous-pubien ; et si un de ses rameaux s’étendait par hasard jusqu’au repli, il serait si petit qu'il n’exposerait à aucun danger. J’en dirai autant de quelques autres petites artères anomales qui quelquefois, mais très-rarement, se ramifient sur ces parties, car les vaisseaux capillaires n’ont jamais été un obstacle dans la pratique des opérations chirurgicales. Les risques auxquels on s’exposerait seraient de percer la vessie urinaire , que certainement on intéresserait si elle était distendue par l'urine lors de l'opération; mais cela devient impossible si elle est dans son état de vacuité ; aussi devra-t-on prendre la précaution de faire uriner le malade avant de commencer à opérer, comme le pratiquait Garangeot en pareille occurrence.

» Îlse pourrait aussi qu’on blessât l'utérus dans les grossesses de plus de quatre mois ; pour éviter cet accident, on emploîra un bistouri boutonné,

(158) comme celui dont se servait Arnaud dans l'opération du bubonocële ; et d’ailleurs on aura toujours le soin de ne l’introduire que très-peu , et d’mcliner la malade sur le côté opposé à celui sur lequel on opère. Après l'opération , on appliquera un appareil simple , sans introduire aucun corps étranger dans l’incision ; au contraire, on tàchera de rapprocher les lèvres de la plaie, et de les maintenir en contact à l’aide de quelques bandelettes agglutinatives de taffetas d'Angleterre où autres. On placera sur cette suture sèche une simple compresse légèrement chargée d’un onguent composé de cire blanche et d'huile , afin qu’elle ne se colle pas au bandage emplastique ou aux lèvres de la plaie , et elle devra recouvrir les parties à deux pouces plus loin que la suture, pour empêcher l'introduction de l'air ou de tout autre corps étranger. C'est ainsi qu’on éloigne les causes d'irritation. Sur ces compresses , de la charpie sèche sera placée et soutenue par d’autres compresses , et par un bandage , tel que l’ingumal, qui suffit ordinairement, ou bien le spica de laine, s’il devient nécessaire (x). »

Si Gimbernat a des partisans pour son procédé, il a aussi des critiques et des adversaires ; parmi ces derniers on compte sur-tout deux très-grands chirurgiens, MM. Dupuytren et Astley Cooper. Ils font les réproches suivanis à ce mode d'opérer :

1° Il augmente les difficultés de l'opération, sur-tout si la tumeur est volumineuse , et si elle arrive assez bas sur la cuisse. Alors, en faisant le débridement en dedans, l'instrument doit être porté à une telle profondeur, qu'il est entièrement caché par les parties environnantes.

M. A. Cooper dit qu'ayant essayé plusieurs fois d'opérer suivant ce procédé, il avait reconnu que l’opération était lrès- difficile à «exécuter.

2° On court ie danger de blesser l'intestin de deux manières différentes : en supposant l’étranglement du côté interne, on est obligé de tirer l'intestin sur le côté externe, pour pouvoir introduire le doigt ou un conducteur dans l’orifice où se trouve l'étranglement ; en exécutant cette manœuvre, si l'intestin est étranglé depuis long - temps, il peut facilement se déchirer , et les matières fécales sortir par la plaie. C’est ce qui arriva dans un cas dont M. Astley Cooper rapporte l'histoire, et cette déchirure de l'intestin fut suivie de la mort du malade. L’intestin peut encore être

(1) Nuevo meiodo de operar en la hernia crural, por D. Antonio de Gimbernat,.etc., Modo de practicar la operacion cruenta , pag. 36.

lésé par l'instrument, lors de son introduction. L'étranglement ne laissant point d'espace suffisant pour l'entrée du doigt , l'opérateur tâche d’in- troduire une sonde cannelée pour guider le bistouri; el, en agissant ainsi, une anse intestinale peut se trouver sur le chemin parcouru par cet instrument, et être blessé, soit tout près de l'ouverture extérieure, soit dans la cavité de l'abdomen; cette lésion peut n'être pas reconnue de suite ; on réduit l'intestin, et des accidents se manifestent bientôt après, et sont dus à l’épanchement des matières fécales dans la cavité de l'abdomen. |

3° Si la hernie est volumineuse, le débridement, suivant le procédé de Gimbernat, n’est pas suffisant pour permettre la réduction des parties déplacées ; car il agrandit peu l'ouverture , de manière qu’il devient nécessaire d'employer beaucoup de force pour réduire la hernie.

4° L’'artère sous-pubienne qui, dans les autres procédés opératoires, ne court presque jamais de danger, peut être divisée dans ce débridement en dedans, parce que ce vaisseau présente d'assez nombreuses différences dans sa distribution , et que, dans l’une de ces variétés, elle peut être appliquée sur le ligament de Gimbernat, ou embrasser le col du sac du côté interne, quoique siluée à quelque distance de sa partie antérieure ; et si l’on vient à la diviser en débridant en dedans, il sera presque impossible de parvenir à en faire la ligature (x).

Cette disposition de lartère sous-pubienmne est une des circonstances les moins favorables au procédé de Gimbernat; cependant il faut que cette arière naisse assez haut de la sus-pubienne , car sans cela elle resterait au côté externe du sac, et serait par conséquent hors de l'atteinte du bistouri. M. Monro fils regarde le procédé de Gimbernat comme impraticable, lorsque l'artère sous-pubienne naît et se distribue comme nous venons de le dire. Outre l'artère sous-pubienne dont on doit redouter la blessure, il y a constamment sur le ligament de Gimbernat de petits vaisseaux artériels ou veineux qui s’y ramifient, et dont la section peut produire une effusion de sang dans le bassin. L'existence de ces vaisseaux a été reconnue par les commissaires chargés de l'examen du mémoire de Gimbernat, lorsqu'il le présenta au collége royal de chirurgie de Ma-

(x) The anatomy and surgical treatment of crural and umbilical hernia, etc. ; by Astley Cooper, F. R.S., part: IL, chapter VI, of the operation inwards, pag. 22.

( 180 ) drid. Ce mémoire oblint cependant l'approbation de cette compagnie savante.

D’autres reproches ont encore été faits au procédé de Gimbernat. La vessie peut être ouverte si l'instrument est trop enfoncé ou dirigé un peu trop en dedans, et l’utérus court le même danger lorsque la grossesse est au quatrième mois. Enfin, s’il existe des adhérences, l'exécution de ce procédé devient encore plus difficile, et l'opérateur ne pouvant plus introduire le doigt ou une sonde cannelée, doit craindre de blesser l'intestin en portant le bistouri sur des parties que l’œil n’aperçoit pas. On peut se servir en pareille circonstance d’un bistouri boutonné, mais il ne donne point encore la sécurité que tout opérateur doit chercher dans l'exécution d'une opération. Peut-être qu'avec un instrument fabriqué sur le modèle du lithotome caché, mais dans des dimensions moindres, et, comme lui, coupant sur la convexité, on éviterait les écueils au milieu desquels on se voit quelquefois obligé de marcher.

Malgré les inconvénients que peut offrir le procédé de Gimbernat, il est suivi par plusieurs chirurgiens français et étrangers, qui le regardent comme plus sûr, dans le plus grand nombre des cas, que tous les autres. Is allèguent en sa faveur qu’il n’expose à aucun danger lorsque les vaisseaux suivent leur marche ordinaire ; que dans les hernies d’un volume médiocre, l'opération est d’une exécution facile, et que par ce mode de débrider on n’affaiblit presque point le canal crural, quoiqu'on obtienne cependant beaucoup d’espace; enfin, que l’on n’est point exposé à blesser le cordon testiculaire ou l'artère sus-pubienne. Nous avons vu que la plupart de ces avantages sont contestés ou refusés au procédé de Gimbernat, par des praticiens dont l'autorité est du plus grand poids. Il nous sera facile de démontrer que le débridement en haut et en dehors expose à moins de dangers, et que si une artère était blessée, on pourrait arrêter l’hémorrhagie moins difficilement que dans le procédé de Gimbernat. Cependant, dans le cas de gangrène à l'intestin, le débr.dement pourrait être pratiqué en dedans pour éviter la lésion du cordon testiculaire, parce qu'alors l’inflammation a fait adhérer les parties entre elles, et, n’ayant plus de mobilité, elles ne peuvent plus fuir sous l'instrument.

Quelques chirurgiens américains , tels que MM. Physick et Dorsey (1),

(2) Elements of surgery , by John Syng Dorsey, vol. II, Philadelphia, 1813.

( 1ôk ) partagent l'opinion de M. Astley Cooper sur le procédé de Gimbernat, et lui préfèrent la méthode du chirurgien anglais.

Débridement en haut et en dedans. — Laurent Heister prescrivait d’inciser au côté interne du col du sac, dans une direction oblique vers la ligne blanche. Ledran dit que l'artère sus-pubienne passant devant le col du sac, il faut éviter de la couper, et que l’on y parvient en incisant le ligament de Fallope obliquement, non du côté de l’os des iles, mais vers la ligne blanche ; qu’il faut faire cette incision très - petite, le vaisseau n'étant pas loin (1). Mauchart conseillait aussi d'inciser le ligament de Poupart en dedans, pour ne pas léser l'artère sus-pubienne (2). Richter veut qu'on dirige l'incision très-obliquement vers la ligne médiane de l'abdomen, et très-prèsde l’angle interne de l’arcade, non-seulement parce que, dans ce point, on s'éloigne beaucoup de l'artère sus-pubienne , mais encore parce que les viscères étant sortis par cet angle, on obtient plus d’espace en l’incisant (3). Lassus donne pour précepte que l’incision soit faite obliquement en dedans , et qu’elle n’ait jamais plus de trois quarts de ligne d’étendue (4).

Sabatier pense qu’en portant l'instrument du côté de l’ombilic, et en coupant dans ce sens, on débride d’une manière plus complète, et que l’incision tombe plus perpendiculairement sur les parties qui forment l’étranglement ; il croit aussi que par ce mode d’opérer on évite autant qu’il est possible de couper l'artère sus-pubienne (5).

Chopart et Desault conseillent de débrider dans la hernie fémorale , en haut et en dedans, si la tumeur est près de la crête du pubis, et en haut et en dehors, si elle est près de l’épine antérieure de l'os coxal, pour éviter l'artère sus-pubienne (6).

M. le professeur Richerand dit qu’on peut, sans aucune crainte , opérer le débridement dans deux sens opposés, en haut et en dedans, perpendiculairement à l’arcade crurale, ou en haut et en dehors (7).

- (1) Traité des opérations chirurgicales, par Henri-François Ledran, pag. 237 , Paris , 12742. (2) Haller, Disput. chirurg., à. IE, pag 154. (3) Traité des hernies , trad. de Rougemont, t. IE, pag. 158, (4) Médec. opérat., t. 1, pag. 207.

(5) Médecine opérat. , 2° édit., pag. 410.

(6) Traité des malad. chirurg., t 11, pag. 263. (7) Nosograph. chirurg. , t, III, 4° édit, pag. 418.

M. le professeur Dupuytren est d’une opinion semblable, et jamais 1 n’a éprouvé d'accidents en opérant d’après ces principes. Chez la femme, l’une ou l’autre direction donnée à l’incision est à-peu-près indifférente ; mais, chez l’homme , il est plus convenable de débrider en haut et en dehors, et quoique cette proposition soit contraire à l'avis de beaucoup. de chirurgiens, je la regarde cependant comme incontestable.

Les raisons alléguées par M. le professeur Richerand , son expérience et celle de M. le professeur Dupuytren, portent la démonstration jusqu’à l'évidence.

En effet, les craintes d’intéresser l’artère testiculaire , en coupant le bord libre du ligament de Pallope , Sont illusoires , parce qu'il suffit de faire une légère entamure à ce ligament, pour que l’étranglement cesse , et que l’artère échappe à la lame du bistouri, en se roulant, pour ainsi dire, sur elle-même, à mesure que les fibres de l’arcade s’éraillent ou sont divisées (r):

Du débridement en haut et en déliors. — Sharp est un des premiers chirurgiens qui aient conseillé le débridement en haut et en dehors; ül fait cependant observer que dans la hernie fémorale il ne faudrait pas, comme dans la sus-pubienne , faire une grande incision , car on intéresserait l'artère testiculaire (2).

Sharp s’est trompé sans doute, lorsqu'il a dit que la blessure de l'artère sus-pubienne ne doit pas embarrasser l'opérateur ; c’est avec raison qu’Ar: naud , B. Bell et Scarpa, ont critiqué cette assertion. Ce débridement en haut et en dehors avait été adopté par Bertrandi ; et Rougemont, qui blâme ce procédé , fut cependant obligé de débrider ainsi. Il ne blessa ni l'artère testiculaire ni la sus-pubienne, et l’ouverturedu corps démontra que la fin de son incision était encore à plus de deux lignes de ce dernier“vaisseau (3).

Hesselbach veut qu’on incise en haut eten dehors chez la femme, et en haut et en dedans chez l’homme, pour éviter la section du cordon testicu-

laire (4).

(x) Nosographie chirurgicale, ou Eléments nouveaux de pathologie ; etc., 4° édition, t. II, pag. 419.

(2) Recherches critiques sur l’état présent de la chirurgie, pag: 62:

(3) Rougemont, trad. de Richter, pag. 161.

(4) F. C. Hesselbach, De ortu et progressw herniarum inguinalium et cruralium, ete. Wirceburgi, 1816.

Que l’étranglement soit à l'orifice antérieur ou postérieur du canal crural , en débridant en haut et en dehors sur la partie supérieure du processus falciformis , et arrivant jusqu’au bord inférieur du muscle costoabdominal , on produit toujours un relàächement dans ces deux ouvertures, puisque, comme nous l'avons dit, cette corne supérieure du prolongement falciforme du fascia-lata , passe sous l’arcade crurale pour aller finir à l’aponeurose du muscle Jombo-abdominal, et former avec elle l'insertion interne de ce dernier muscle; insertion appelée ligament de Gimbernat.

Ce mode d'opérer peut convenir chez l’homme et chez la femme ; et en supposant qu'une partie de l’aponeurose du muscle costo-abdominal fût divisée , on resterait toujours à quelque distance des vaisseaux testiculaires et du canal déférent. Cependant il ne faudrait pas donner à l’incision l’étendue dont parle Sharp, car alors on risqueraït de couper le cordon du testicule ou l'artère sus-pubienne.

M. le professeur Dupuytren préfère ce procédé à tous les autres, mais il se sert, pour l’exécuter, d’un bistouri assez long, courbe, boutonné cet tranchant sur sa convexité. Get instrument (1) n’exerce jamais son action que sur un point, et n'embrasse pas, comme le bistouri de Pott, une grande quantité de parties; enfin, pour qu'il agisse, il est inutile de le promener ou de lui faire décrire une ligne courbe dans une grande étendue. La lame de ce bistouri est introduite à plat sur le doigt index, ‘ou portée seule en haut et en dehors, sur la concavité du processus falciformis ; alors on relève la lame , et'on en présente la convexité à la partie que l’on veut inciser. [Il n’est jamais arrivé d'accidents à M. Pupuytren, qu’on püût attribuer à son instrument ou à sa manière d'opérer. Si l’on craignait que l’incision n’allât trop loin, et que les vaisseaux ne pussent pas fuir devant le bistouri, on pourrait fabriquer l'instrument à froid , et le rendre peu tranchant. Si l’on arrivait alors sur le cordon testiculaire, le bistouri ne pourrait pas l’intéresser, parce qu'il ne couperait pas suffisamment, ou parce qu'il agirait dans une direction presque parallèle à ce cordon, qui serait refoulé par la pression de l’instrument , ses adhérences à la face postérieure de l’arcade étant très-lâches, et les parties fibreuses, beaucoup plus résistantes , devant seules être divisées.

Du débridement seulement à la hauteur de l'ouverture par laquelle la

(x) Bistouri de M. le professeur Dapuytren. Voyez pl. HI, fe. 2°,

(184) hernie s'est opérée. — Dans les hernies ombilicales et dans quelques hernies sus-pubiennes , volumineuses, anciennes et avec adhérence, on s’est quelquefois contenté d'inciser, près de l'ouverture par laquelle les parties étaient sorties; on a fait le débridement sans chercher à obtenir la réduction. Mais dans la hernie fémorale, cette méthode est rarement praticable, parce que cette espèce de hernie n’a presque jamais beaucoup de volume.

De l'incision au-dessus de la tumeur herniaire, pour aller débrider de l'intérieur à l'extérieur. — Cette opération a été pratiquée par MM. Law, Else, Hull, Borrett, etc.; mais cette méthode offre de grandes difficultés dans son exécution , et exige des connaissances anatomiques très-exactes. Elle ne peut donc pas être recommandée. Ç

M. Astley Cooper, loin de simplifier l'opération de la hernie fémorale l’a rendue plus longue et plus difficile. Il dit que chez la'femme, si la hernie est volumineuse , on trouvera quelquefois convenable d’inciser le bord antérieur de l’arcade crurale ou ligament de Poupart, vers le côté interne du sac herniaire , en dirigeant l’incision en dedans et en haut; mais pour une hernie volumineuse , chez l’homme, si la section de l’arcade crurale est nécessaire, une opération différente devient indispensable pour s’opposer à la lésion du cordon testiculaire.

Lorsque les parties ont été découvertes, et qu’on les trouve trop volumineuses pour être délivrées de l’étranglement, par la division de la gaîne et du bord postérieur de l’arcade fémorale, on doit faire une incision sur l’aponeurose du muscle costo-abdominal, vis-à-vis de l’ouverture du sac herniaire , à environ un quart de pouce au-dessus de l’arcade, pour découvrir le cordon testiculaire ; alors on portera ce cordon en haut à l’aide du doigt ou d’une sonde cannelée, et il sera éloigné de la ligne dans laquelle on fera le débridement. L'opérateur, introduisant son doigt dans le sac avec un bistouri placé dessus, divisera le bord antérieur de l’arcade crurale, sans le plus petit risque pour le cordon iesticulaire (1). M. Astley Cooper fait ainsi deux opérations pour une , et par une double incision , il affaiblit beaucoup trop le bord inférieur du muscle costo-abdominal, et favorise le développement ultérieur de la hernie.

Ces dernières méthodes, loin de présenter des avantages sur celle dans laquelle on débride en haut et en dehors, offrent des inconvénients ou des

(x) The Anatomy and surgical treatment of crural and umbilical hernia, etc., part. 11.

( 185 ) difficultés dont la' première est exempte. Je crois donc pouvoir affirmer que le débridement en haut et en dehors dans les hernies fémorales, en se servant d’un bistouri boutonné, tranchant sur sa convexité , est le procédé le plus prompt, le plus facile et le plus sûr. Les observations consignées dans cette dissertation viennent à l’appui de ma proposition.