CATHÉTÉRISME DE LA TROMPE D’EUSTACHE

Dans les cas où la douche d’air est pratique dans un but thérapeutique on ne peut, souvent, avoir recours auValsalva qui congestionne les vaisseaux cérébraux et la muqueuse de la caisse; on emploie alors le procédé de Politzer.

Ce dernier écboue quelquefois quand les trompes sont tuméfiées, rétrécies; on est alors obligé d’agir plus directement sur le point malade en se servant d’une sonde que l’on introdjjit dans l’ouverture pharyngienne de la trompe et qui sert à insuffler de l’air.

Le cathétérisme fut imaginé en 1724 par Guyot, maitre de poste à Versailles, qui traita sa surdité en portant un tube d’étain, convenablement recourbé, par derrière le voile du palais, jusque dans la ^’ompe d'Eustache pour y insuffler de l’air; ses efforts furent couronnés de succès et le procédé resta acquis à la thérapeutique.

La sonde dont on se sert a 15 centimètres de long; elle est coudée à angle arrondi, à environ 1 cent. 5 ou 2 centimètres de sa petite exti'émité ; à l’autre bout, elle est un peu évasée en entonnoir pour permettre l’adaptation d’un petit cône qui est rattaché à la poire de Politzer.

Pour reconnaître la direction du bec de la sonde, quand elle est dans la fosse nasale, le pavillon présente un ou deux anneaux, ou une plaque dont on aura soin de remarquer la position par rapport au bec. .

Les modèles de sonde sont nombreux, mais ils ne diffèrent pas essentiellement de la sonde d’Itard ou de Trœltsch qui sont les plus employées; il est superflu de les décrire en détail.

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Il faut avoir des sondes de diamètre différent et dont le bec est plus ou moins courbe ou long pour pouvoir s’adapter aux diverses conformations des fosses nasales.

Avant de pratiquer le cathétérisme il sera prudent d’examiner la fosse nasale que doit traverser la sonde pour s’assurer qu’il n’existe pas de malformation ou de lésion pouvant s’opposer à l’introduction ; si cette inspection préalable n’est pas faite, vous vous exposez à la désagréable surprise de constater que le cathétérisme est très difficile ou même impossible et qu’il faut y renoncer, après de nombreux tâtonnements, ce qui produit un effet des plus fâcheux dans l’esprit du malade; vous retirez alors la sonde et vous constatez la cause qui rend le cathétérisme impossible; vous finissez ainsi par où vous auriez dû commencer.

11 ne faut pas oublier qu’en pareille matière, les détails les plus futiles ont leur importance, si on tient à conserver la considération et la fidélité des malades.

L’opération du cathétérisme, généralement facile, est parfois d’une exécution des plus difficiles; c’est ce qui explique le grand nombre de procédés qui ont été inventés.

Il faut avoir présent à la mémoire les rapports de l’ouverture pharyngienne de la trompe avec les parties voisines : cornet inférieur, cloison nasale, voile du palais, paroi postérieure du pharynx qui sont autant (^e points de repère.

Les uns prennent le cornet inférieur pour point de repère (procédés de Kuhn, Triquet, Miot), d’autres le voile du palais (Boyer, Lévi, Giampetro), d’autres encore la paroi postérieure du pharynx (Kramer, Menière, filiaux) ou la cloison nasale, etc.

11 est inutile de passer en revue chacun de ces procédés que l’on trouve décrits dans les classiques; je me bornerai à décrire celui que l’on emploie habituellement et qui réussit le plus souvent.

La sonde est tenue très légèrement de la main droite entre le pouce et l'index et la pointe du nez relevée avec le pouce gauche. Tout d’abord oblique en haut et en arrière, la sonde est introduite dans la fosse nasale, puis tenue horizontalement, la concavité de la courbure tournée en bas. Elle ne doit jamais être enfoncée de force dans la fosse nasale, mais

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seulement guidée par les deux doigts qui la Soutiennent, de sorte que, s'il se présente un obstacle, il est contourné sans douleur ; on pousse la sonde jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée ■par la paroi postérieure du pharynx; on saisit de nouveau l’instrument au ras de la pointe du nez et on la lire à soi de 10 à lo millimètres tout en tournant légèrement son bec du côté de la paroi externe du pharynx; la position du bec, tourné en dehors, est indiquée par la situation de l'anneau extérieur; la sonde pénètre ainsi dans l’om'erture de la trompe.

On peut encore, après avoir touché le fond du pharynx, tourner le bec de la sonde vers la ligne médiane et tirer à soi jusqu’à ce que celui-ci soit arrêté par le bord postérieur de la cloison nasale qui est sur la même ligne transversale que les orifices tubaires; arrivé là, on fait tourner le bec de la sonde d’une demi-circonférence qui est ainsi dirigé en dehors au niveau du pavillon de la trompe.

On est assuré que le cathéter est bien dans la trompe par le bruit de pénétration de l'air dans la caisse (auscultation) ; par la sensation du malade qui accuse le passage de l’air ou dans la bouche ou dans l’oreille, suivant que le cathéter est bien ou mal placé.

Quand le cathéter est bien placé il ne peut être repoussé en arrière, parce qu’il est arrêté par.le bourrelet cartilagineux de la trompe, tandis que s'il ne se trouve que dans la fossette de Rosenmuller ce mouvement de recul est facile.

Pendant le passage de la sonde dans le pharynx, certains malades sont pris de contractions du pharynx qui contrarient le libre mouvement du cathéter; il faut engager le' patient à respirer fortement par le nez, à ne pas déglutir, ni parler; d’ailleurs, les divers temps de cette manœuvre doivent être faits avec toute la célérité compatible avec une bonne exécution.

Quand un premier cathétérisme a été pratiqué avec succès, si l’instrument porte des divisions, on note celle qui affleure la pointe du nez, pour que dans les opérations successives on n’ait qu’à faire pénétrer l'instrument à la même profondeur avant d’exécuter le mouvement de rotation.

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A défaut de divisions, on peut, comme je le fais, marquer la distance avec une petite rondelle de caoutchouc ou un curseur mobile fixé par une vis ; la distance de l’ouverture de la trompe à la pointe du nez étant prise à la première opération, on n’a plus qu’à placer l’index à la distance donnée pour que le cathétérisme se fasse sans tâtonnements.

Le cathétérisme peut être rendu difficile par l’étroitesse pathologique de la fosse nasale, par la présence de tissu adénoïde dans le voisinage de la trompe, par la sensibilité excessive du sujet, etc. On y remédie en choisissant un cathéter à courbure convenable, en opérant les végétations adénoïdes et en anesthésiant la muqueuse avec une solution dé cocaïne.

Outre les phénomènes réflexes tels que : éternuement, toux^ nerveuse, larmoiement, nausées, vomissements, le cathétérisme a déterminé quelques accidents que je me bornerai à signaler : épistaxis, déchirure de la muqueuse rhino-pharyngée, rupture du tympan, otite traumatique et emphysème sous-muqueux que l’on peut toujours éviter avec un peu d adresse et en employant la douceur dans la manœuvre de la sonde.

11 y a eu des cas d’infection syphilitique dus à l’usage d’un cathéter commun à plusieurs malades et insuffisamment nettoyé.

Le cathétérisme sert au diagnostic et au traitement pour insuffler de l’air, des vapeurs médicamenteuses, des liquides de la caisse, diriger des bougies pour dilater la trompe.

Les renseignements diagnostiques qu’il peut fournir sont ceux que nous avons indiqués à propos du Valsalva et sur lesquels il est inutile de revenir.

Dans le rétrécissement tubaire, le cathétérisme peut indiquer le siège de l’atrésie. Si, avec le cathéter, dit Hartmann, l’air pénètre dans la caisse avec une faible pression, alors qu’il faut une pression énergique, avec le procédé de Politzer, c’est que l’obstacle siège à l’orifice pharyngien de la trompe; le bec de la sonde franchissant l’obstacle, l’air pénètre sans encombre jusqu’à l’oreille moyenne.

La valeur pronostique de la douche d’air par le cathétérisme est la même que celle du procédé de Politzer.

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On s’assure que l’air pénètre dans la caisse par les moyens que nous avons indiqués à propos du Valsalva, du Politzer; il est une cause d’erreur propre au cathétérisme, c’est le bruit que l’on perçoit à l’auscultation, même quand l’air ne pénètre pas dans la caisse; dans ce cas, le souffle est moins fort, plus éloigné que lorsque l’air pénètre dans la cavité de l'oreille moyenne.

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TIRÉS DE l’emploi DD SPECULUM DE SIECLE

Cet instrument a la forme d’un spéculum ordinaire dont l’ouverture extérieure est fermée par une glace inclinée sur l’axe du spéculum pour éviter les reflets; près de la glace se trouve un embout auquel on adapte un tube de caoutchouc assez long, qui se termine, soit par un bouton d’ivoire, si on se sert de la bouche pour faire varier la pression, soit par une petite poire de caoutchouc.

L’extrémité, auriculaire est garnie d’un morceau de tube à drainage pour que la pression sur le conduit auditif ne soit pas trop rude. Pour remplacer ce tube de caoutchouc, j’ai fait construire un manchon annulaire de caoutchouc que l’on gonfle quand le spéculum est en place ; la fermeture du conduit auditif devient ainsi hermétique sans qu’il soit nécessaire de presser fortement, comme avec le spéculum ordinaire et quelle que soit la forme de la section du conduit qui, le plus souvent, est ovalaire.

Pour se servir du spéculum de Siègle, on l’introduit dans le méat externe en le pressant contre les parois s’il est garni d’un morceau de drain et en gonflant le manchon s’il en est muni; Pair contenu dans le conduit auditif ne communique ainsi avec l’extérieur que par l’intermédiaire du tube du spéculum.

En aspirant avec la bouche on peut produire la raréfaction de l’air du conduit, ou le comprimer en soufflant , dans le tube.

Si on examine le tympan pendant l’aspiration, on voit le triangle lumineux se modifier, les parties du tympan situées en avant et en arrière du manche devenir convexes en

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dehors, et le manche attiré dans la même direction; il se produit un jeu de lumière très apparent au niveau de la membrane de Schrapnell qui est essentiellement mobile à l'état normal.

Si on continue la raréfaction, les vaisseaux situés en arrière du manche s’injectent; la rougeur est surtout manifeste au niveau de la membrane de Schrapnell où se trouve le confluent des vaisseaux.

Si, au contraire, on comprime l’air dans le conduit, un phénomène inverse se produit et la congestion a vacuo disparaît instantanément.

On peut ainsi produire très rapidement des alternatives de compression et de raréfaction qui font, pour ainsi dire, vibrer le tympan et permettent d’apprécier la facilité plus ou moins grande avec laquelle la membrane du tympan se déplace.

En effet, quand cet organe est épaissi, sclérosé, il faut un changement de pression beaucoup plus énergique pour lui imprimer de faibles déplacements; quand il existe, au contraire, relâchement, amincissement avec ampliation de la membrane, la moindre aspiration l’attire au dehors, elle est presque flottante.

Ces divers degrés de mobilité s’apprécient par l’examen direct de certains points de la membrane, tels que les parties situées en avant et en arrière du manche, où le déplacement a le plus d’amplitude; dans les cas douteux où la mobilité est très faible, il vaut mieux fixer un point lumineux, comme le triangle ou tout autre reflet et voir s’il se modifie dans son étendue, sa forme, son éclat, sous l’influence de l’aspiration de l'air; car la plus légère modification de forme du tympan agit sur les points lumineux.

Dans les cas ordinaires le phénomène est très apparent ; il se produit un jeu d’ombre et de lumière; tel point, peu éclairé à l’état de repos, présente un reflet lumineux dès qu’il change de forme sous l’influence des cjiangements de pression; c’est surtout au niveau de la membrane flaccide de Schrapnell qu’on peut bien l’observer.

Quelles sont les lésions qui restreignent ou empêchent la mobilité du tympan?

DES MOYENS DE DIAGNOSTIC

On rencontre tout d’abord l’épaississement ou la sclérose du tympan qui rend cette membrane rigide, résistante. Cette lésion consécutive à une myringite primitive ou secondaire se traduit par une couleur gris blanc ou blanc crayeux de la membrane; le plus souvent elle s’accompagne de sclérose de la muqueuse de la caisse ou d’ankylose, rigidité des osselets, etc.

La mobilité du tympan n’est pas toujours connexe de celle du manche du marteau; les cas ne sont pas rares où l’on peut constater une mobilité presque normale du tympan coïncidant avec la perte ou une dimension très sensible des mouvements du manche ; il faut donc observer spécialement celui-ci, quand on veut apprécier son état fonctionnel et ne pas le déduire des mouvements de la membrane.

Si le tympan très excavé est appliqué étroitement contre le promontoire, l’aspiration avec le Siègle ne le redressera pas toujours à cause du vide relatif qui existe dans la caisse ; il faut, tout d’abord, pratiquer une douche d’air qui aura pour effet, en aérant la caisse, de détacher la membrane, si elle n’est pas retenue par des adhérences.

C’est alors que l'aspiration permet d’étudier sa mobilité partielle ou totale, s’il existe ou non des adhérences.

Les plaques atrophiques qui sont déprimées peuvent donner l’illusion d’une perforation; l'aspiration avec le Siègle permet à l’enfoncement partiel de se transformer en voussure en attirant au dehors la portion amincie.

Si le tympan est adhérent, soit aux osselets, soit à la paroi interne de la caisse, le soulèvement que produit l’aspiration n’est pas uniforme, régulier: la voussure est interrompue en un point qui reste obscur, déprimé en entonnoir; c’est que le tympan retenu par une adhérence qui limite l’excursion en dehors de celte partie, ne présente pas une courbure régulière; la partie ainsi déprimée reste obscure.

L’aspiration avec le Siègle peut être utilisée avec le plus grand profit, pour attirer au dehors l’exsudât liquide que contient la caisse, et que la douche d’air est souvent impuissante à chasser; malgré l'oubli dans lequel est laissé ce moyen, je ne saurais trop le conseiller à cause de son énergie et de la facilité de son exécution.

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Dans l’emploi du spéculum de Siègle, il ne faut pas oublier que si l’aspiration est trop intense ou trop prolongée, les vaisseaux s’injectent et qu’on peut réveiller un processus inflammatoire presque éteint; il faut donc s’en servir avec précaution surtout dans les otites moyennes aiguës en voie de guérison.