SÉMÉIOLOGIE DU VERTIGE AURICULAIRE

l’étrier dans la fenêtre ovale qui détermine une augmentation de pression du liquide contenu dans le labyrinthe.

Le -vertige sera d’autant plus facile à produire que l’étrier sera plus mobile et que la fenêtre ronde, qui n’est en somme qu’une soupape de sûreté sera plus rigide, plus chargée d’exsudats qui en empêchent le libre fonctionnement.

Peut-être une sensibilité anormale des ramifications du nerf auditif joue-t-elle un rôle pour expliquer la production du vertige chez certains sujets, alors que d’autres, atteints de la même affection, n’en éprouvent pas; il peut se faire aussi que nos moyens d’investigation ne nous permettent pas de reconnaître toujours les variations infinies que peut présenter une même affection.

Les causes du vertige peuvent siéger dans le conduit auditif externe, ou dans la caisse.

Les corps étrangers, les bouchons cérumineux qui viennent s'aftpliquer contre le tympan peuvent donner lieu à un vertige passager ou'durable, mais rarement très prononcé; c’est plutôt un état vertigineux qui augmente à l’occasion de certains mouvements tels que : bâillement,éternuement, etc., qui projettent la membrane contre le corps étranger.

La compression de l’air dans le conduit auditif, qu’elle soit expérimentale, comme ‘dans l’épreuve des pressions centripètes ou accidentelles (soufflet sur l’oreille, cloches à plongeur, etc.), peuvent produire un vertige qui persiste rarement longtemps, à moins qu'il n’y ait une lésion de la chaîne ou du labyrinthe.

Les injections de liquide peuvent donner lieu au vertige ; il est des malades atteints d’otorrhée qui l’éprouvent chaque fois qu’ils prennent une injection. Trois causes peuvent être invoquées : la force trop grande du jet, la basse température du liquide et la susceptibilité du malade qui peut tenir à une sensibilité excessive ou à un état anatomique de la caisse qu’il n’est pas toujours facile de diagnostiquer.^

Le syndrôme de Menière se présente encore dans l’enfoncement de la membrane du tympan, la rétraction du tenseur, la paralysie du muscle stapédius (paralysie faciale), toutes lésions qui peuvent déterminer une compression du liquide labyrinthique par enfoncement de l’étrier.

ANATOMIE DE L’OREILLE

La soudure ou ankylosé de l’étrier dans une position anormale donne lieu au vertige parce qu’elle produit une pression continue sur le labyrinthe.

Ce symptôme est fréquent et acquiert parfois une grande intensité après l’ablation des osselets (opération de Stacke) et surtout de l’étrier (opération de Kessel). Il persiste ainsi plusieurs jours et quelquefois plusieurs semaines et rie diminue que progressivement.

Les lésions traumatiques ou palhologiques du labyrinthe (plaie par instruments piquants, par armes à feu, chute sur la tête, carie du labyrinthe, hémorrhagies, etc.) s’accompagnent souvent de vertige.

Voici une observation qui a toute la valeur d’une expérience physiologique : dans une exploration préliminaire pour enlever une balle de revolver située au niveau de la caisse, le stylet toucha un point très sensible; aussitôt le malade, qui n’élait pas endormi, se souleva de la table d’opération en s’accrochant avec violence aux bords de celle-ci, en proie à une grande frayeur; revenu à lui au bout d’un instant, il expliqua qu’il lui avait semblé qu’il tournait de gauche à droite (c’était l’oreille droite qui était lésée) et qu’il s’était raccroché à ce qu’il avait sous la main pour éviter une chute.

La sonde avait, par hasard, touché le canal demi-circulaire membraneux horizonlal et déterminé un vertige en rapport avec l’organe atteint.

Le diagnostic étiologique du vertige est souvent entouré de grandes difficultés.

Quand il y a une lésion évidente de l’oreille externe ou de la caisse et que le traitement dirigé contre ces affections le fait disparaître, son origine est claire.

Dans le vertige de Menière, on tiendra compte de ce fait, que la maladie procède souvent par accès et que la surdité est progressive; de plus, souvent, le malade ne perd pa's connaissance ; il a conscience de son état, ce qui suffît à le différencier du vertige épileptique.

Si le vertige tient à une affection des centres nerveux (anémie, congestion, sclérose en plaques, affections du cervelet, etc.), il y a toujours des symptômes se rattachant à

SÉMÉIOLOGIE DES BRDITS SUBJECTIFS. 1!*9

l’état de l’organe malade qui faciliteront le diagnostic. Du reste, l’examen méthodique de l’oreille ne révélera aucune lésion appréciable ou trouble fonctionnel grave. Il en sera de même pour le vertige des anémiques, des goutteux, des dyspeptiques.

Mais, si une affection auriculaire coexiste avec une des maladies précédentes, ce n’est que par une exploration minutieuse de l’oreille et une étude attentive des conditions dans lesquelles survient le. syndrome de Menière, que l’on pourra résoudre le problème : quelle est de l’affection auriculaire ou de la maladie des centres nerveux, etc., celle qui produit le vertige?

On entend, sous le nom de bruits subjectifs, les sensations auditives qui n’ont point pour causes des sons extérieurs ; ils résultent soit de l’irritation des expansions terminales du nerf auditif, soit de la perception des bruits et sons qui se passent dans l’oreille ou les régions voisines.

Les bruits subjectifs sont : les uns, jmrement subjectifs ; les autres à la fois subjectifs et objectifs.

Il n’est pas toujours facile au malade de dire quelle est l’origine des bruits qu’il entend, car il peut prendre pour un bruit extérieur un bruit qui se passe dans 1 oreille.

Les bruits subjectifs, indépendants de toute lésion fonctionnelle du labyrinthe sont nombreux; je signalerai parmi ceux-ci les bruits anémiques qui se passent dans la jugulaire, le bruit de décollement des parois tubaires pendant la déglutition, le bâillement, le souffle des anévrysmes des artères voisines de la caisse, les contractions musculaires du tenseur tympanique, du stapédius, des muscles masticateurs qui donnent lieu à des sons •perceptibles surtout si le conduit est fermé. ,

Quand il existe dans la caisse un épanchement très fluide, le malade perçoit un bruit de gargouillement, de raies humides, ouand l’air pénètre dans la caisse. Tous ces bruits sont à la fois objectifs et subjectifs; mais plusieurs dentre eux ne présentent aucune valeur séméiologique.

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En dehors de ces causes locales et de voisinage, il est d’autres bruits subjectifs qui reconnaissent pour cause une maladie générale ou une affection locale très éloignée de l’oreille ; on observe les bourdonnements dans les pertes de sang abondantes, la congestion cérébrale, la migraine, à la suite de fatigues excessives et prolongées, dans la carie dentaire, certaines affections de l’utérus, de l’estomac, etc.

La pathogénie des bruits subjectifs n'est pas unique; îes uns reconnaissent pour cause une altération légère du labyrinthe comme dans la migraine, la congestion ou l’anémie cérébrale, etc. ; d’autres sont réflexes comme ceux qui reconnaissent une affection stomacale ou utérine pour origine.

Les bruits subjectifs, d origine auriculaire, plus intéressants pour nous, constituent un des symptômes les plus fréquents des affections de l’oreille.

Expression d’une irritation ou d’une excitabilité anormale du nerf auditif, ces bruits sont souvent symptomatiques d’une augmentation de pression du liquide labyrinthique ; souvent, ces deux causes sont réunies pour produire ces alternatives de rémission et d’augmentation des bruits subjectifs. Beaucoup de malades accusent une augmentation de ces bruits à la suite de veilles prolongées, de l’abus du café ou de l’alcool, de travaux intellectuels exagérés, etc. ; en un mot, à la suite de toutes les causes qui exagèrent la sensibilité des organes des sens.

La perception des bruits extérieurs intenses ou même modérés réveillent ou augmentent les bourdonnements; on peut citer comme exemple : le bruit du froissement du papier, du balancier d’une pendule, le sifflet de locomotive, le roulement des voitures, le brouhaha d’une fête, etc.

Quand les bruits sont peu intenses, ils disparaissent, quand le malade est occupé à un travail qui l’intéresse! quand il se distrait, pendant un voyage peu fatigant, mais reparaissent dès qu’il se trouve dans le silence de la nuit; la plupart des malades accusent une augmentation de leurs bruits subjectifs quand ils se couchent au point que leur sommeil en est retardé.

Les- affections de l’oreille qui s’accompagnent de bourdon-

nements sont nombreuses et siègent soit dans le conduit auditif, soit dans la caisse ou le labyrinthe.

Les affections du conduit qui donnent lieu aux bruits subjectifs sont des obstructions par bouchons cérumineux, les corps étrangers, surtout les insectes vivants, les tumeurs de diverse nature. L’intensité des bruits, leurs caractères physiques, leur constance, dépendent du siège de l’obstruction et de son degré ; le plus souvent, ils sont dus à l’irritation de la membrane du tympan par le corps du délit.

Les affections du tympan, d’origine inflammatoire s’accompagnent bien plus rarement de bruits subjectifs; mais il n’en est pas de môme de l’enfoncement général qui résulte d’une obstruction tubaire ou qui est consécutif à une otite moyenne, suivie d’adhérences.

Les maladies de la caisse du tympan sont la cause la plus fréquente des bruits subjectifs. Ils sont fréquents dans l’otite moyenne aiguë et diminuent ou cessent, dès que la compression a disparu, à moins que des adhérences ne retiennent le tympan et les osselets dans une situation anormale; ils peuvent alors persister pendant des semaines et des mois et ne disparaissent que lorsqu’on a fait cesser la compression qu’exerce la base de l’étrier sur le labyrinthe.

Dans l’otite moyenne suppurée, outre les adhérences, il se produit des exsudats, au niveau des fenêtres ronde et ovale, qui en altèrent le libre fonctionnement; malgré ces conditions défavorables, les bruits subjectifs n’ont que rarement l’intensité et la persistance qu’ils acquièrent dans l’otite sèche ou scléreuse.

Les bourdonnements et la surdité progressive constituent les symptômes cardinaux de cette forme d’otite. Au début, intermittents, de faible intensité, ils gagnent en violence et en fréquence avec les progrès de la maladie, jusqu’à ce que la sensibilité spéciale du nerf auditif ait disparu. Chez tous les malades atteints d’otite scléreuse, les bruits subjectifs ne se présentent pas toujours avec les mêmes caractères d’intensité, de continuité, mais bien peu y échappent complètement. Les bourdonnements deviennent parfois si intenses qu’ils absorberft toute l’attention du malade, le jettent dans l’hypochondrie et le conduisent même, parfois, au suicide.

ANATOMIE DE L’OREILLE

Le symptôme est quelquefois si prédominant que c’est le seul dont se plaignent les malades : faites-moi disparaître ces bourdonnements qui m’incommodent par trop, disent-ils; ou bien : si je n’avais pas ces bruits, j’entendrais bien, eux seuls me gênent.

Sous l’inQuence d’un traitement méthodique, les bruits subjectifs, à une phase peu avancée de la sclérose, peuvent disparaître pendant un certain temps, mais ils reviennent après avec la même intensité; c’est que dans ces cas, la lésion atteint, non seulement l’oreille moyenne, mais encore le labyrinthe. C’est pour cette dernière cause que les bourdonnements acquièrent une violence toute particulière dans le vertige de Menière; ils constituent, avec le vertige ou l’incertitude de la marche, les nausées et les vomissements, les principaux traits cliniques de cette maladie.

La plupart des maladies du labyrinthe : anémie, congestion, lésions traumatiques, tumeurs, etc., s’accompagnent de hruits subjectifs plus ou moins intenses et durables, suivant la nature de la lésion.

Il n’est pas jusqu’à certaines maladies du cerveau qui ne puissent donner naissance à ce symptôme, soit par lésion analogue du labyrinthe (anémie, congestions centrales), soit par irritation du nerf auditif dans son trajet intra-crânien, ou de son noyau d’origine (méningite cérébro-spinale, apoplexie centrale, tumeurs du cerveau.

Certains médicaments, comme la quinine et les salicylates, donnent lieu à des bourdonnements assez intenses, même à dose modérée chez certains individus; ils disparaissent dès qu’on cesse l’usage du médicament.

Ces notions étiologiques et pathogéniques connues, voyons quelle est la nature des bruits accusés par les malades.

On peut dire que leur variété est infinie et n’a d’autres limites que la richesse d’imagination des malades qui les comparent, avec plus ou moins d’exactitude, à des bruits extérieurs que tout le monde connaît.

Les bruits subjectifs peuvent être simples ou complexes; dans les premiers on peut ranger les bruits de cloche, bourdon, sifflement, bruissement, bouillonnement, tintement, le cri du grillon, le gazouillement, le crépitement, etc.

Comme bruits complexes on peut citer le bruit chaotique, les voix humaines, le gazouillement des oiseaux, les aboiements, les notes musicales, etc.

Hartmann cite le cas d’une dame atteinte de surdité nerveuse qui entendait pendant un temps assez long les mélodies les plus belles qu’elle connaissait déjà. Mais plus tard, ces mélodies se firent entendre pêle-mème avec des dissonances entre elles, à la grande désolation de la malade.

Le plus souvent, l’audition de ces bruits ne trompe pas le malade sur leur provenance; il n’extériorise pas les sensations ; il lui semble que le son produit vient de l’oreille, ou de la tempe, ou de l’intérieur du crâne. Parfois cependant, surtout au début, il arrive qu’un bruit subjectif est rapporté à un bruit extérieur ; c’est la première étape des hallucinations si fréquentes chez les aliénés et qui les portent à des voies de fait dont ils ne sont pas responsables.

Peut-on tirer de la nature des bruits, des indications sur le siège de la lésion auriculaire? Malheureusement non, parce que chaque malade est seul juge des caractères de ces bruits et que, d’autre part, dans le cours d’une même affection, il y a des changements dans la nature des bruits perçus.

Cependant, les bruits très intenses en jets de vapeur, sifflements, sont peut-être plus fréquents quand le labyrinthe est en cause que lorsque l’oreille moyenne est atteinte.

Comment diagnostiquer si les bruits sont auriculaires ou extraauriculaires? Tout d’abord, on peut admettre, comme règle générale, que les bruits d’origine vasculaire sont atténués ou disparaissent par la compression de la carotide du même côté de la face; de plus, ils sont synchrones au pouls, pour les bruits artériels, et perceptibles pour le médecin quand il s’agit de souffles veineux d’origine anémique.

Les bruits musculaires ; contraction du tenseur, du muscle de l’étrier, des masticateurs, ne surviennent qu’à de rares intervalles, à l’occasion de certains mouvements (occlusion des paupières, contraction des masseters); il en est de même du bruit de décollement des parois tubaires qui se produit pendant la déglutition. Ces bruits sont aussi objectifs et peuvent être entendus avec l’otoscope.

194 ANATOMIE DE L'OREILLE

Si une recherche méthodique des lésions auriculaires est négative et si l'analyse des symptômes permet de rejeter l’existence d’une affection des régions voisines de l’oreille, on dirigera ses investigations du côté de l’estomac, de l’utérus, dont les bourdonnements peuvent être un symptôme réflexe.

Les bruits subjectifs sont un symptôme fréquent de la maladie de Bright ; on ne négligera donc pas de rechercher l’existence de l’albuminurie dans les cas où la cause des bourdonnements n’est pas évidente.

L’origine labyrinthique des bruits subjectifs est claire quand ils surviennent après l’ingestion de certains médicaments, à la suite de traumatismes de l’oreille interne, mais la difficulté est grande et même insurmontable quand l’oreille moyenne présente des lésions (otite scléreuse) qui peuvent s’étendre au labyrinthique ; on ne peut souvent déterminer si la cause réside dans l’altération de la caisse, ou dans celle du labyrinthe, ou dans les deux à la fois.

Les bruits subjectifs d’origine cérébrale, en l’absence de tout autre symptôme, ne peuvent être diagnostiqués que par exclusion; mais généralement il existe des troubles fonctionnels tels que : paralysie, convulsion, anesthésie, troubles visuels, intellectuels, etc., qui permettent d’indiquer le siège de la lésion cérébrale.

Si un traitement méthodique par les douches d’air ou la raréfaction de l’air du conduit auditif reste sans effet, il est à craindre que le labyrinthe ou les centres nerveux ne soient la cause des bruits perçus ; car, s’ils étaient dus à un simple enfoncement de l’étrier, sans ankylosé, ces moyens thérapeutiques auraient suffi pour les atténuer.

L’étude de. la marche des bruits subjectifs peut encore être utile au pronostic.

S’ils sont intermittents et disparaissent par un traitement bien dirigé, il y a tout lieu d’espérer que l’organe reprendra ses fonctions, ou du moins que la lésion ne progressera pas.

Si, au contraire, les bourdonnements augmentent d’intensité et de fréquence, s’ils ne sont pas modifiés par la douche d’air, on peut porter un pronostic grave pour l’audition; c’est que.

SÉMÉIOLOGIE DE LA PARACOUSIE DE WILLIS. 195

le plus souvent, on a affaire à une affection progressive ; l’otite scléreuse.

SÉMÉIOLOGIE DE LA PARACOUSIE DE WILLIS

En 1860 Willis rapporte 1 observation d’une femme qui n’entendait la voix que lorsque son domestique battait le tambour. Cette amélioration de l’audition pour la voix, appelée paracousie de Willis, se produit quand le malade se trouve dans un milieu bruyant : usine, chemin de fer, etc.

Cette amélioration existe non seulement pour la voix mais encore pour l’acoumètre (Politzer). Certains malades comprennent même le langage plus facilement et de plus loin que des personnes à ouïe normale placées dans le môme milieu.

Quelle explication donner à une pareille anomalie; Trœltsch pensait à une erreur d’interprétation et expliquait la paracousie, par le fait qu’on parle instinctivement plus fort pour se faire entendre et que le sourd prête une attention spéciale. Devant le grand nombre de malades atteints de paracousie et qui tous ne pouvaient être le jouet d’une illusion, il rejeta cette première explication et admit l’hypothèse suivante : s’il existe une légère interruption dans la chaîne des osselets, comme par exemple une séparation de l’étrier et de l’enclume, il peut se faire que les bruits intenses, poussant en dedans la membrane du tympan, rétablissent ainsi la continuité daus les surfaces articulaires séparées par une maladie antérieure.

Pour Politzer, l’amélioration de l’audition est due à l’ébranlement des osselets devenus rigides, et en les écartant de leur portion d’équilibre, les rend plus aptes à transmettre les sons.

Ne pourrait-on pas admettre que le nerf acoustique a perdu une partie de sa sensibilité et que les bruits intenses venant à la réveiller, le rendent plus apte à être impressionné par des sons ordinaires' qui viennent se surajouter aux précédents? D’ailleurs J. Müller admet qu’il s’agit d’une torpeur du nerf auditif, qui a besoin d’une excitation pour réveiller son activité.

Bien que la paracousie de Willis puisse s’observer à la

196 ANATOMIE DE L’OREILLE

suite d’otite suppurée, ayant amené la destruction d’une partie de la caisse, c’est surtout dans l’otite sèche, scléreuse qu’elle est fréquente, et notamment dans les cas où elle est incurable. Ce symptôme est donc d’un pronostic fâcheux.

PARACOUSIE ET DIPLACOUSIE

On désigne sous le nom de paracousie, l’anomalie caractérisée par l’audition fausse d’un son déterminé : une note sera perçue un ton ou deux au-dessus de sa tonalité par exemple. On comprend que ce trouble fonctionnel n’est appréciable que pour quelques privilégiés.

La paracousie peut survenir à la suite d’otite moyenne suppurée ou d’une affection labyrinthique; elle peut être passagère ou définitive. Sa valeur séméiologique, en raison des difficultés que sa constatation présente, est donc des plus limitées ; quand elle est durable elle indique généralement une affection labyrinthique.

Dans la diplacousie, un même son esï perçu deux fois. C’est un symptôme extrêmement rare qui n’a qu’une durée passagère. Politzer l’a constaté deux fois dans le cours de l’otite moyenne.

L’impossibilité de déterminer la situation d’une source sonore est désignée par Politzer sous le nom de paracousie du lieu.

Le sens de l’orientation présente de grandes différences individuelles aussi; ce symptôme est rarement recherché et ne présente aucune valeur séméiologique sérieuse.

Nous avons vu plusieurs malades, atteints de surdité incomplète unilatérale, qui se plaignaient de se tromper sur la direction du son, quand on leur parlait du côté de l’oreille malade.

AUTOPHONIE

Dans l’autophonie les bruits qui se passent dans la gorge ou le larynx sont perçus avec une intensité des plus gênantes (Voir physiologie de là trompe).

L’autophonie peut être passagère ou durable; dans ce