SÉMÉIOLOGIE DE LA COURBURE DU TYMPAN

Ce n'est qu'après avoir examiné un certain nombre d'oreilles normales que l'on peut avoir une notion exacte sur l'aspect que doit présenter le tympan physiologique; car il existe des variétés individuelles dans le tynqian normal.

Les anomalies de courbure peuvent tenir à une augmentation de concavité : c'est renfoncement, l'excavation; ou à une diminution : redressement, voussure.

Enfoncement total de la membrane. — Les parties centrales du tympan peuvent être déprimées plus qu'à l'état normal et se porter du côté du promontoire; quant au pourtour du tympan, qui a une insertion fixe, il ne se modifie pas, et ce n'est qu'à quelques millimètres du cadre lympanique que la dépression commence.

Au point de vue objectif, on constate que l'ombilic est beaucoup plus enfoncé et qu'il forme le fond d'un entonnoir qui se fusionne graduellement avec la périphérie de la membrane, au niveau d'une sorte de brisure qui devient, beaucoup mieux éclairée. Cette brisure est située un peu en dedans du bourrelet, qui en raison de sa grande épaisseur ne se laisse pas déprimer.

L'extrémité du manche du marteau se dirige en arrière et en dedans, et peut dans certains cas prendre la position horizontale quand l'enfoncement est très prononcé; la courte apophyse, au contraire, se porte fortement en avant et en dehors; le pli postérieur est tendu comme une corde qui va de la courte apophyse au bord supéro-postérieur du cadre; le triangle lumineux disparaît ou se modifie ; il peut apparaître des reflets lumineux, anormaux si la courbure du tympan n'est pas unie, régulière.

La membrane du tympan se rapproche du promontoire et peut contracter des adhérences avec celui-ci ou s'appliquer sur la longue apophyse de l'enclume, dont elle dessine la forme.

Tels sont les symptômes de l'enfoncement très marqué

(Iii tympan rôsullanl d'utu; iinperiiuîahililé ancienne de la lroiii|)o ou (l'olito iiioyemie suivie d'adiiérences.

Si, dans ce cas, on fait une douciie d'air, le tympan st; redresse, eniraînani, avec lui le manche du marteau, ([ui i'epren<i sa position normale. 11 peut même arriv(!i' (|ue lo tympan soit repoussé ou dehors et oscille à la moindre pression comme une toile très faiblement tendue dans un cadi'c : cet état constitue h; ramollissement ou (laccidilé du tympan.

Ce redressement, sous l'influence de la douche d'air, n'est possible que si le tympan n'a contracté aucune adhérence qui le retienne en place; s'il en existe, le redressement n'est que partiel, la partie adhérente reste déprimée.

L'enfoncement total du tympan s'observe surtout dans l'obstruction prolongée de la trompe d'Eustache consécutive au coryza, à la pharyngite, aux végétations adénoïdes, aux fièvres éruptives, etc.

Pour qu'il se produise, il faut que le tympan soit peu résistant : aussi est-ce chez les enfants que l'enfoncement total s'observe surtout et peut persister quelquefois longtemps sans contracter des adhérences. On l'observe moins chez l'adulte, parce que le tympan ne se laisse pas distendre aussi facilement, et aussi parce que les symptômes de l'obstruction lubaire sont assez gênants pour que le malade se fasse soigner avant que l'enfoncement total ait eu le temps de se produire.

A la suite d'otite moyenne suppurée on observe parfois un enfoncement très étendu de la membrane; mais, dans ce cas, il s'agit d'adhérences qui la fixent soit aux osselets, soit au promontoire; si l'affection est ancienne, les douches d'air sont impuissantes à distendre ou briser les liens qui la retiennent.

La rétraction du tendon du tenseur donne lieu aussi à l'enfoncement du tympan, qui n'est jamais aussi prononcé que dans les affections précédentes; le tympan peut avoir sa couleur normale, tandis que dans l'excavation prononcée il est le plus souvent rosé; dans la rétraction, la douche d'air n'a qu'un efl'et essentiellement passager, tandis que dans l'enfoncement d'origine tubaire, lamélioration de l'ouïe

SKMÉIOI.OCIK DE LA COUUaiU DU TYMPAN. 111

;i[)rt's la douche persiste des lieures el. des jours, au dèbul du traitement.

Enfoncement partiel du tympan. — Los variétés que celte l'orme d'enfoncement peut présenter sont si nondjreuses (pi'elles écliappent à une description générale; aussi, je me bornerai à prendre quelques exemples que l'on rencon'ire le plus souvent dans la prati(pie.

A la suite d'une myringitc primitive ou secondaire il peut survenir une atrophie limitée du tympan; à ce niveau, la

Vk. 19. Différents aspects de la membrane dn lympan (schéma).

1. tympan normal; — 2, perforation du lympan; — 3, perforation ilu tympan postérieur; — i, destruction du tympan avec conservation du manche du marteau; — 5, Enfoncement généralisé; —6, Enfoncement généralisé plus prononcé.

membrane est plus mince, plus souple, moins résistante; ou bien il se forme une cicatrice à Ja suite d'une perforation qui présente les mêmes caractères physiques que la plaque atrophique.

Le siège des enfoncements partiels est très variable, mais on les observe surtout en bas ou en arrière du manche. Comment les diagnostiquer?

A l'état normal, l'éclairage du tympan est régulier, dilTus, presque uniforme; la moindre dépression est accusée par une ombre, à bords nettement limités ou diffus, suivant que l'enfoncement est lui-même bien localisé ou non.

Au proinior al)()i'<l ou a l'iuiprcssiou (l'uiie p(!iToralion du lynipau; niais si l'on oxauiiu(! l'oigauc; pciuilaul <pi<; l'ai)' j)('ni'lr(' dans la caisse, ou conslaUî (pie la d('pression est remplacée par' une saillie; la douclri! d'aira i-elourné, comme un doigl.de gaul, la pai'lie aLi'opliié(! et distendue.

Mais si des adhérences, des syriécliies, r'allaclient la pai'lic enfoncée au promontoire ou à un osselet, il ne pourra plus se produire un redressement aussi complet; il y aui-a, malgré la douche d'air, une dépression en entonnoir; eu fixant bieir ce point pendant le Valsalva, on constate, par le jeu de lumière, que les parois de cet entonnoir sont un peu mobiles, mais ne peuvent êti\^. repoussées au dehors.

On pourra recoui'ir au manomètre auriculair-e, à l'auscultation transauriculaire, pour s'assurer qu'il n'existe point de perforation; le spéculum de Siègle permetti-a de suivre de visules mouvements des différentes portions du tympan.

Voussure générale du tympan. — La concavité du tvmpan peut être au-dessous de la normale, moins par l'effet des lésions pathologiques que par les manœuvres que l'on exerce sur la caisse. C'est en elfet la douche d'air qui, dans l'état de relaxation du tympan, donne le plus souvent lieu à la voussure totale.

Les épanchements de liquide dans la caisse produisent bien rarement une voussure totale du tympan; ils ne sont jamais assez abondants pour cela; leur action se fait sentir surtout dans la moitié inférieure de la membrane, si l'on larde à leur ouvrir une voie d'échappement.

L'aspiration de l'air du conduit auditif externe avec le spéculum de Siègle muni d'un petit ballon permet de provoquer la voussure du tympan. A l'état normal, pendant l'aspiration, le manche et les parties de la membrane situées en avant et en arrière de lui se portent en dehors ; si le tympan est épaissi, sclérosé, la voussure est très faible ou même nulle. Si la tète du marteau est reliée par des adhérences à la paroi externe del'attique, ou si l'articulation est ankylosée, le manche reste immobile pendant l'aspiration, alors que le tympan, s'il n'a pas subi d'altération profonde, conserve sa mobilité.

SÉMiilOLOGir, DE LA COULEUli DU TYMPAN. 115

L(!s adhéroncos du (ympan par dos hrides solides détruisent aussi sa mobilité dans un(! élendue plus ou moins grande.

L'otite moyenne est la cause la plus fréquente de cette rigidité, soit par l'épaississement du tympan qu'elle provoque, soit par la formation d'adhérences ou de brides. Dans l'otite scléreuse, suivant la période, la mobilité du tympan, pendant l'aspiration, est plus ou moins diminuée ou abolie.

Les renseignements que l'on peut obtenir par la douche d'air et le spéculum de Siègle ont, comme vous le voyez, une grande importance. •

Voussure partielle du tympan. — Le tympan peut être repoussé en dehors dans une élendue plus ou moins grande.

Toutes les fois qu'il existe une voussure partielle, cette partie devient mieux éclairée; elle peut présenter un reflet lumineux qui tranche sur le fond plus sombre du reste de la membrane.

Le tympan peut être refoulé partiellement en dehors par un exsudât liquide de la caisse ; c'est généralement le segment inférieur qui est ainsi repoussé; la saillie n'est pas acuminée, mais graduelle, elle se continue sans ligne de démarcation tranchée avec les parties voisines.

11 existe d'autres voussures partielles qu'il importe de différencier les unes des autres : abcès tympaniques, poches ou sacs tympaniques.

En présence d'une saillie très accentuée, dont le siège le plus fréquent est le segment postéro-supérieur, il faut rechercher si elle communique avec la cavité de l'oreille moyenne. Pour cela, on pratique une douche d'air et l'on examine si la voussure a augmenté, s'est modifiée dans son aspect par cette manœuvre. Si la poche a augmenté par l'insufflation d'air, c'est qu'elle communique avec la caisse; dans le cas contraire, il s'agit d'une saillie par altération des couches du tympan.

Le diagnostic des vésicules transparentes (myringite vésiculeuse, herpès) et des phlyctènes hémorrhagiques ne présente pas de difficultés et l'on ne saurait les confondre avec les sacs ou ampoules à contenu muqueux ou purulent.

ANATOMIK DE I/OIIKII,!,!;.

Ces sacs rc'siiUeiil tli; la dislcnsioii d'uiu; ou de plusieurs couflics du lyuipau; ils coiiliemieiil uu liquide uiucjueux ou purulent qui leur donne une teinte jaune verdalre ; le liquide peut n'occuper qu'une partie du sac ou le remplir l)res(iue (!U lotalité. (les ampoules s'observent dans le cours des otites moyemies aiguës, mais ne sont pas bien fréquentes.

L'abcès inli-alamellaire du tympan ne donne pas lieu à

Fie. 20. — Différents aspects de la membrane du tympan (schéma).

7, enfoncement partiel du tympan ;— 8, enfoncement partiel dans le cadran antéro-postériem-; —9, plaqne calcaire en croissant; — 10, deux plaques calcaires;—11, voussure partielle dans le quadrant posléro-supérieur (abcès) : 12, tympan sclérose ou cicatriciel sans perforation.

une voussui^e aussi prononcée et se produit dans le cours d'une myringile avec intégrité de l'oreille moyenne.

L'incision de sa paroi externe ne donne issue qu'à quelques gouttes de pus, tandis que l'incision d'une ampoule fournit une quantité de pus bien plus considérable : caractère différentiel capital entre ces deux formes de voussure.

Il est inutile de i^evenir sur les polypes qui s'insèrent sur le tympan ou qui le traversent par une étroite perforation; leur diagnostic d'avec les sacs purulents est facile avec un peu d'attention.

SÉMÉIOLOGIE DU THlAiNCl.E LUMINEUX.