SÉIVIÉIOLOGIE DES PERFORATIONS DU TYMPAN

Symptôme des plus fréquents, la perforation du tympan s'observe dans le cours des otites moyennes suppurées, aiguës ou chroniques, à titre passager ou durable; la myringite par rupture d'un abcès intralamellaire peut aussi déterminer la perforation du tympan, mais c'est rare.

Au point de vue du siège, il faut dislinger les perforations du tympan des perforations de la membrane de Schrapnell. D'origine parfois différente, existant à l'état isolé ou simultanément, ces deux variétés de perforation comportent un pronostic différent, et ont aussi une valeur séméiologique distincte : c'est ce qui nous décide à établir cette division, d'ailleurs un peu schématique.

Comment diagnostiquer une perforation?

La facilité du diagnostic dépend de la dimension et du siège de la perforation. Si elle est de diamètre moyen, à l'examen du tympan on distingue une plaque sombre, à contoui's bien arrêtés. Si elle est très petite, ce caractère fait défaut; jnais souvent à sa place existe un reflet lumineux pulsatile, formé par une goutte de liquide qui la comble.

Quand le tympan est détruit dans une très grande étendue, on peut se demander si ce que l'on voit est bien le tympan ou la paroi interne de la caisse; les débutants s'y trompent souvent, el cela d'autant mieux que le manche a disparu ou est soudé très haut à la paroi interne. Il faut alors porter son examen un peu en avant du fond visible où se trouve l'anneau tendineux, qui ne disparaît presque jamais complètement : il se présente sous la forme d'un bourrelet annulaire plus ou moins saillant; au niveau de la courte apophyse on rencontre un mur formé par la membrane de Schrapnell, qui est sur un plan antérieur au fond. Le relief circulaire, débris du tympan, est d'autant mieux visible qu'en arrière

122 AMATOMIE lil': L'OIiEILLE.

tic lui se Iroiivc une zone oltsourt! (|ui est l'ombre de celte ])ai'li(! saill.-uilc.

Si l'on tduc.iu! le l'ond <iV(!c le slylcl, on a la seiisalion de (liirclé osseuse, et non celle d'une membrane molle.

Il n'existe |)lns d(! triangle lumineux, mais un(! couleur blanc- jaunâtre! de la saillie du promontoire.

Pendant la doiiclie d'air, on ne voit j)as de membrane se soulever, comme cela aurait lieu si le tympan était seulement appliqué sur la paroi interne; même avec des adhérences, il y aurait toujours quelque point qui se redresserait un peu.

Cependant il peut se faire, comme nous l'avons dit plus haut, que le tympan retenu par des brides et accolé à la paroi interne présente une perforation juste en regard de l'ouverture tympanique de la trompe; dans ce cas, l'air passe directement de la trompe dans le conduit sans soulever le tympan; ce n'est que par un examen minutieux et une analyse de tous les signes objectifs que l'on pourra élucider ces cas complexes.

L'auscultation de l'oreille avec l'otoscope, pendant la douche d'air, fait percevoir un bruit de souffle plus ou moins fort, suivant l'état de la trompe et la dimension de l'ouverture du tympan.

Le souffle peut manquer quand la perforation, très étroite, a la forme d'un canal à trajet oblique creusé dans l'épaisseur du tympan; une forte poussée d'air applique les parois l'une contre l'autre, tandis qu'une faible pression laisse souvent passer l'air. Le souffle de perforation peut encore manquer ([uand celle-ci est isolée du reste de la caisse par des replis nmqueux; c'est ce qui arrive souvent dans les perforations de la membrane de Schrapnell.

Enfin, on peut avoir recours au manomètre auriculaire: les oscillations de l'index sont beaucoup plus grandes quand il y a perforation que par le seul fait du redressement du tympan.

Tels sont les moyens qui permettent de déceler l'existence d'une perforation et de la diagnostiquer d'un enfoncement partiel, d'une ecchymose, d'un corps étranger, accolé à la membrane du tympan.

Les perforations de la membrane de Schrapnell sont géné-

sÉJn':ioi.O(;iE des l'Kni'oiiATinNS du tympan. m

l'ahMiuMil polilcs l'I isolées du rosLe do la caisse, de sorlc que l'air n'y passe pas; les épreuves avec la douche d'air, l'auscullation, le niauoiuélre, peuveul, douner des résultais uégalil's.

L'existeuce d'un écoulement purulent \enanl de la caisse sans lésions bien appréciables du tympan et la rougeur très notable de la membi'ane de Schrapnell attirent l'attention de ce côté. On pratique alors l'exploration avec le stylet fin et l'on ne larde pas à trouver la perforation, qui conduit souvent sur un os carié : ]imrge lynipanique, marteau.

11 n'y a le plus souvent qu'une perforation du tympan, mais il peut en exister deux ou trois sur un même organe. Quant à leur dimension, elle peut aller jusqu'à la destruction complète du tympan.

D'autres lésions coexistent toujours avec la perforation : épaississement du tympan et de la muqueuse de la caisse, ou adhérences, ankylose des osselets, carie des parois, etc. ; car la perforation ne survient qu'après une otite intense qui altère tous les organes de l'oreille moyenne.

11 faut en excepter, bien entendu, les plaies accidentelles ou chirurgicales du tympan, qui peuvent se rencontrer avec un étal normal de la caisse.

Cependant, d'après Walb, la perforation de la muqueuse de Schrapnell pourrait survenir à la suite de l'otite externe; l'inllammation suivrait le trou de Rivinus pour gagner la cavité de Prussak. On ne peut certes admettre celle explication puisque l'existence du trou de Rivinus est des plus problématiques; il est plus probable que, dans ces cas, ce sont les vaisseaux sanguins ou lymphatiques qui servent de véhicule aux agents infectieux.

Bien que la perforation du tympan puisse être consécutive à une myringile, la cause de beaucoup la plus fréquente est l'otite moyerme purulente généralisée à toute la caisse ou limitée au voisinage de la muqueuse de Schrapnell, comme Sexton, Blake, Politzer en ont vu des exemples. Les suppurations localisées à celte dernière région sont souvent rebelles au traitement, se compliquent fréquemment de carie osseuse de la marge tympanique, des osselets, de Tattique, d'extension du processus inflammatoire à l'antrum

424 ANATOMIK l)K L'ORKILLE.

Pl à l'iiijopliysc! iniisloïdc. Aussi iiiie perforation dans la iiui(|in'iis(' (l(î S(;ln'apii('ll doit (''veiller voire allenlion sur la possibililé de ces coiiiplic'alions, (pi'il laudra l'ecluM'clior.

Les perl'oralioiis du lyriipan peuvent, aussi se eonipli()uer de cai ie de l'anneau lynipanique ou de l'une des parois de la caisse.

Ouaiid l'otorrhée a dis[)aru, la perforation peut se cicatriser rapidement ou persister sans qu'on sache les causes de cette évolution diiïérente; on voit de grandes pei'forations se fermer, alors (jue des moyennes restent en l'état toute la vie.

Quand l'écoulement persiste, si la perforation se ferme trop tôt, il survient des accidents dus à la rétention du pus : douleurs vives, lièvre, diminution ou cessation de l'otorrhée, mastoïdite.

La perforation est donc une lésion nécessaire qui assure l'écoulement au dehors des produits d'exsudation de la caisse.