SÊIWÉIOLOGIE DES ÉCOULEMENTS D'OREILLE

Nous allons aborder une des questions des plus intéressantes de la pratique otologique, celle qui embrasse, sinon la généralité, au moins la moitié des maladies que vous serez appelés à soigner, et qui se traduisent par un écoulement d'oreille.

Je dis à dessein écoulement en général et noi^ pus, parce que les liquides excrétés peuvent ne pas être du pus franc, mais éire muqueux, séreux.

11 doit vous sembler qu'un écoulement d'oreille soit toujours appréciable pour le malade, qu'il ne peut lui échapper; c'est une erreur qu'un peu de pratique se chargera de corriger; vous l'encontrerez de temps à autre des cas où l'otorrhée a dû exister et pei'siste même encore, et où les malades se défendent d'avoir un écoulement.

On i-encontre assez souvent des cas de polypes volumineux, des perforations pathologiques du tympan sans olorrhée bien apparente, et cependant, à l'examen, on trouve du pus en nappe mince ou des magma purulents.

SKMKIOLOtilK DKS ÉCOULEMENTS D'OREILEE. 125

iiulices ('vidcMils cl non ('(luivoqucs du l'otorrhoe actuello.

Il lie laut donc pas altacherinu' iniporlaticft capitale aux dénégations du sujet, ipiand elles sont en contradiction avec le rc'snilat de voire examen. Ou bien le liquide sécrété est en troj) petite (pianlité pour couler dans le pavillon et souiller Toreiller, ou bien il s"agil d'individus peu soigneux, peu attentifs, qui regardent comme normal ou sans importance un suinteiuent plus ou moins abondant survenu sans pliénomènes de réaction.

Donc, un écoulement d'oreille, au point de vue subjectif, peut passer inaperçu.

Quand ou le constate, il faut se demander d'où il provient.

Son point de départ peut être le conduit auditif externe, ou son voisinage, le tympan ou l'oreille moyenne.

Sans doute, cette division est un peu scbématique, bien qu'elle soit exacte dans la plupart des cas, car le pus peut provenir de plusieurs sources à la fois, comme cela se présente dans les otites moyennes aiguës qui ont enflammé secondairement le tympan, le conduit auditif, la région mastoïdienne; il s'agit alors de rechercher le foyer initial, puis les sources secondaires de cet écoulement.

La sécrétion pathologique peut présenter des caractères variés; il peut être séreux, muqueux, muco-purulent, purulent ou sanieux.

Le liquide séreux est de couleur citrine, limpide, peu irritant; il contient quelques globules blancs et des cellules épithéliales altérées.

L'écoulement muqueux est constitué par des masses colloïdes, se tirant en fils, comme du blanc d'œuf non cuit; il est incolore ou légèrement jaunâtre; comme le précédent, il contient des globules de pus, des cellules épithéliales gonflées infiltrées, mais en petit nombre.

Quand il est muco-purulent, le liquide contient en plus grande quantité des éléments globulaires, tout en étant visqueux.

L'écoidement purulent est blanc ou blanc jaunâtre, limpide quand il est un peu séreux, ou épais, crémeux, quand il est franchement purulent ; il est constitué par des globules de pus, des cellules épithéliales.

12G AMATOMIK DE l,'()RKILLE.

]a\ li(|iii(l(! saiiiciix csl séreux ou purulont avec des glo- Ijulcs sniiguiiis en assez grande (|uanlili'! (\u\ lui donnent uiu; teiiilc losée.

(lu a ()l)servé quchpies cas de pus bleu (Zaufal, Mariha); colle foloralion élaildue à la présence du bacille pyocyanique, dont la réaclion esl caraclérist,i(iue.

Ces dislinclioiis dans la nalun; du liquide ne sont pas toujours très uelt(!s; cliaque variété n'est pas le propre d'une affection spéciale; dans le cours d'une affection la nature du liquide cbange avec le degré el la période où on l'observe.

Voyons maintenant quel peut être le point de départ de l'écoulement.

Le conduit auditif externe peut sécréter un liquide de nature variable suivant le genre d'affection dont il est le siège; séreux dans l'eczéma aigu, purulent dans l'otite externe généralisée, la furonculose, les abcès, l'eczéma cbronique; je vous ai déjà parlé de ces différentes afieclions à propos de la séméiologie du conduit auditif, je n'y reviendrai pas.

Il peut arriver que le pus vienne sourdre par le conduit auditif alors que le siège de la poche purulente est dans le voisinage; ce cas s'observe dans les parotidites suppurées, les adénites rétro-auriculaires, les abcès sous-périostiques de la région mastoïdienne, la mastoïdite.

En interrogeant le malade, vous apprendrez qu'avant l'apparition de l'écoulement, il y a eu tuméfaction des régions voisines, et ce n'est qu'après un laps de temps variable qu'est apparu le pus dans le conduit auditif externe; d'ailleurs, en pressant sur la région primitivement malade vous pouvez voir sourdre le pus par l'orifice qui s'est formé spontanément dans le conduit auditif.

Il faut faire exception pour la mastoïdite qui est consécutive à une otite moyenne aiguë : dans ce cas, il y a eu otorrhée moyenne depuis plusieurs semaines ou mois avant que le pus se soit fait jour par le conduit auditif, en détruisant, par carie, la lame osseuse qui le sépare de ce canal. Dans tous les cas où il y a lésion osseuse, le pus peut être grumeleux el contenir des parcelles osseuses, ce dont

SÉMÉIOLOGIE DKS ÉCOULEMENTS D'OREILLE. 127 on s'assui-G en écrasant une n-onii,. ,|,. ^^^^\y^. lesdoigls.

Dans la phiparl do cos cas, la linncfaclion des parois dn condnil auditif, en s'opposanl à l'iulroduelion du spéculum, ne perniel. pas d'exaniiiier le tympan dans sa (otalité; et cependant il n'est pas rare de v(ui' le condiiil auditif, le tympan et roreille moyenne atteints sinnillanénu^nt ; car une otite moyenne intense est fréquenmient suivie d'otite externe, soit pai' extension du pi'ocessus inllammatoire par la voie [térioslale, soit par inoculation des éléments infectieux du pus dans les canaux excréLcnrs des glandes: d'où acné, abcès glandulaires.

En présence de pareille lésion, il faudra pratiquer un lavage antiseptique làgoureux du conduit andilif, et, après la diminution dn gonflement, essayer d'introduire un spéculum d'assez petit diamètre pour qu'il puisse pénétrer sans causer de vive douleur.

S'il n'y a pas d'otite externe, toute difficulté de technique disparait et l'on peut sans hésitation examiner le tympan.

Le tympan peut être le point de départ d'un écoulement séreux, purulent ou sanguinolent. Dans le premier cas, on a affaire à une ou plusieurs vésicules comme il en survient dans l'herpès ou myriugile huileuse; dans le second, il s'agit d'un ahcès intratympanique, d'une myringite chronique; enfin l'écoulement sanguin peut être dû à la rupture d'une phlyctène hémorrhagique ou d'une plaie du tympan.

Comment s'assurer que l'écoulement provient du tympan et rien que de lui ?

En dehors des anamnestiques et des signes objectifs, on prend en grande considération le fait que, quand le tympan est seul atteint, les trouhles de l'audition, quelle que soit la violence des symptômes, sont bien moins marqués que lorsque l'oreille moyenne est lésée; de plus, la quantité de liquide excrété est très faible, quelques gouttes seulement; il ne faut pas attacher une grande importance à ce dernier fait qui se rencontre aussi dans l'otite moyenne, pas plus qu'à la fétidité du pus qui peut s'observer aussi bien dans la myringite que dans l'otite.

Du reste, l'épreuve de l'audition, la douche d'air, l'absence de perforation, confirmeront le diagnostic.

La |»liipart des ('■coulemenls d'oreille proviennent de la caisse et se coiiipli(pienl, on peut dire presque toujoui-s, de myringite et queUpjel'uis d'olite externe.

Tout éROui(>inent de cette région suppose forcément une perforation du lynipan, qu'il faudra rechercher par les moyens indiques précédemment.

La nature du liquide est, je ne dirai pas pathognomonique, mais assez spéciale pour chaque forme d'otite.

Dans l'otite moyenne catarrhale, vous trouverez un liquide séreux ou mu(|ueux qui ne deviendra purulent que sous l'iniluence d'une iiillammation plus aiguë ou d'un traitement mal institué, comme une paracentèse sans aniisepsie.

On observe encore un liquide muqueux à la fin des otites moyennes purulentes; il est alors d'un pronostic favorable.

Voici un exemple qui se présente fréquemment ; on pratique chez un malade atteint d'otite moyenne aiguë une paracentèse qui donne issue à la sécrétion accumulée dans la caisse ; l'amélioration est rapide, la guérison prochaine, lorsqu'il survient une recrudescence de douleurs, arrêt complet de la sécrétion, augmentation de la surdité; à l'examen on trouve le segment infer. du tympan repoussé en dehors par l'exsudat; une nouvelle paracentèse, suivie de l'aspiration, fait sortir un liquide visqueux, consistant ou muco-purulent; dès lors les accidents cessent et la guérison survient quelques jours après.

Laissez-moi vous faire remarquer en passant qu'avec l'aspiration des liquides par le conduit auditif externe, on peut attirer au dehors de gros bouchons muqueux qui certainement n'auraient pu franchir le petit orifice créé par la paracentèse; l'aspiration est, sans contredit, beaucoup plus efficace que la douche d'air, ef surtout facile et inoifensive quand elle est pratiquée avec précaution (1).

Dans l'otite moyenne purulente le liquide est naturellement purulent, mais là encore il y a des nuances qu'il est bon de connaître.

Blanc, crémeux, franchement phlegmoneux dans les cas

1. A. Courtade. — Bulletin et Mémoires delà Société d'otologie et de laryn gologie de Paris, 1805.

SÉMÉIOLOf;iE DKS ÉCOULEMENTS D'OREILLE.

récents, lo pus devieiii lluido, mal lié, dans les cas chroniques, compliques de cane; ce n'est Là qu'une règle générale, (lui conqjorle des exceptions.

Uiiand la sécrétion est très |)eu abondante, le pus se concentre, se dessèche et l'orme dans les recoins de la caisse un magma analogue au fromage hlanc; dans d'autres cas, il devient grumeleux quand des parcelles de ces masses sont éliminées avec le liquide.

Le cholestéatome est le résultat de l'accumulation de pus desséché et de la desquamation des cellules épithéliales de la muqueuse.

Le pus est sanieux, quelle qu'en soit la provenance, quand il existe des hourgeons charnus, des polypes ou des tumeurs malignes ulcérées qui fournissent quelques gouttes de sang, mêlées au pus. En dehors de cette circonstance, la sécrélio^n peut être sanieuse au début des otites moyennes suivies de perforation; le premier liquide qui s'écoule est séro-sanguinolent et ne devient purulent qu'après deux ou trois jours.

J'élimine, pour le moment, les hémorrhagies abondantes résultant de l'ulcération d'un gros vaisseau ; nous les étudierons plus tard.

La question de l'otorrhée soulève encore une autre question de la plus grande importance : celle de la durée.

Pourquoi certains écoulements présentent-ils, malgré un traitement rationnel etméthodique, une ténacité désespérante'.' C'est un des problèmes les plus courants de la pratique otologique.

La persistance de l'écoulement peut tenir à des causes locales que l'on peut subdiviser en directes ou éloignées et à l'état général.

Les causes locales concernent l'état pathologique de la caisse. On peut y ranger : les granulations, les polypes, la carie ou ostéite des osselets ou de la paroi, l'accumulation de pus caséeux et l'impossibilité d'atteindre par les moyens ordinaires le foyer purulent.

Les granulations et polypes de la caisse, faciles à constater quand existe une large perforation du tympan, sont assez souvent syinptomatiques d'une carie osseuse; après leur ablation et nettoyage, on peut, avec le stylet, explorer la région; si,

ANATOMIK l)K L'OHEII.LE.

nial" iv une cxplni alioii iiiiiiuliouso, on ne trouve aucun point où Tos esta nu, l'exérèse des polypes suffira souvent à amener la "-uérison de l'otorrhée.

Si, au contraire, il existe quelque part de la cane, l'écouleinenl ' persistera tant que le séquestre ne sera pas éliminé spontanément ou par votre intervention; le traitement médical n'aura d'autre ell'et que de diminuer ou de suspendre pour un certain temps la sécrétion purulente.

Quand le pus est en petite quantité ou que la perforation ne lui donne pas une issue facile, il se concrète en masses, que les injections sont quelquefois impuissantes à détacher; du reste, il arrive souvent que ces amas caséeux siègent dans des régions difficiles à atteindre, comme la coupole, l'antrum, le^sinus tympanicus, la paroi inférieure de la caisse ou même l'apophyse mastoïde; les injections ordinaires n'y arrivent pas et il faut l'intervention du médecin pour enlever ces foyers infectieux.

Les suppurations dans la région de la membrane de Schrapnell sont rebelles pour ces mêmes raisons ; perforation étroite, cavité assez large, fermée, dans laquelle les injections n'arrivent pas, stagnation du pus, coexistence fréquente de carie de la marge tympanique, de la coupole, des osselets, polypes, etc., toutes ces causes donnent aux suppurations de cette région une allure spéciale et nécessitent assez souvent une intervention chirurgicale.

Les causes générales n'ont pas moms d'influence sur la persistance des suppurations que les causes locales; Wilde incrimine la syphilis dans un 1/20 des cas d'otorrhée; la tuberculose donne naissance à des otorrhées interminables qui suivent les fluctuations de l'état général, à moins qu il n'y ait des tubercules dans la caisse; la scrofule joue aussi un rôle fâcheux dans la marche des affections suppurantes de l'oreille; il en est de même de l'albuminurie et du diabète. La modification de l'état général qu'entraînent les fiè^Tes éruptives expliquent dans une certaine mesure la gravite des otites qui surviennent au cours ou au déclin de la scarlatine, la fièvre typhoïde, la variole, la rougeole, la diphthérie.

Si l'examen ne révèle aucune cause locale ou générale pouvant expUquer la persistance de l'otorrhée, il faut recher-

SKMÉIOLOGIM DI'.S KCOlILEIil KNTS DOREILLE. 17,1

cher l'clal du |)liaryii\, cl là vous (rouvcrcz, le plus souvcnl, la cause (le ces olilcs iiivéloivcs uu à ivpriilion ; |(>s lésions les plus (•uuniuuios son! la pliai yuyiU' (•liroiii(iuo, l'hypcrlrophie (les amygdales et surloiiL les végélalions adénoïdes qui sont (l'une IVéciuence extrême et doiilVaclion fuiicsLe sur les oreilles esl incontestable.

Le traitement s'adressera, à la fois, à la lésion auriculaire et à l'ariectiou pharyngée. L'ablation des végétations adénoïdes suflit souvent pourguérir en quelques jours\me otitesuppuré qui persistait depuis des mois entiers.

11 est d'autres alTections, comme la rhinite chronique, l'angine de Tornwaldt, qui exercent une action fâcheuse surla marche des otites; mais elles sont rares, en comparaison des précédentes.

11 semble presque puéril de discuter si l'on doit ou non arrêter l'écoulement; cependant c'est une question de pratique qui vous sera quelquefois posée.

Vous entendrez fréquemment dire, dans un certain milieu, qu'un écoulement d'oreille est un exutoire naturel, auquel il faut bien se garder de toucher; c'est même, ajoutent quelques-uns, un brevet de santé.

Pareille énormité, acceptée comme une vérité indiscutable, peut s'expliquer de la façon suivante: un écoulement d'oreille dure depuis des mois et des années; spontanément ou à la suite du traitement, la perforation par laquelle la sécrétion s'échappait, se cicatrise et alors apparaissent des symptômes plus ou moins graves, mais dans tous les cas fâcheux : augmentation de la surdité, douleurs s'irradiant aux tempes, à la nuque, fièvre, etc., en un mot tous les symptômes de la rétention du pus. Les malades constatent que la recrudescence des symptômes coïncide avec un arrêt de la sécrétion et, de là à conclure que l'otorrhée ne doit pas être guérie, il n'y a qu'un pas qui est bien vite franchi.

Dans ce cas, il faut rétablir l'écoulement en pratiquant une large paracentèse suivie de l'aspiration du pus; aussitôt tous les accidents disparaissent.

En chirurgie générale, quand une poche purulente ne peut être enlevée ou modifiée dans sa structure, de façon à pou- . voir espérer une réunion immédiate de ses parois, on intro-

ANATOMIE DE i;ORElI,LE.

(luil iiii tli aiii |M)iir lacililci' la sortie (lu pus et on le maintient en place laiil fju'il y a une sécrétion ; il en est de môme dans l'olile suppurée, oii le drain naturel est représenté par la loration du tympan et le conduit auditif. Que ce tu])e à drainaj^e vienne à se fermer et on assistera aux accidents de rétention.

11 faut donc, tout d'abord, s'adressera la poche purulente, (pii osl la caisse, en modifier les parois pour qu'elles ne sécrètent plus de pus, et alors le malade ne verra pas survenir les accidents qu'il attribue, à tort, à l'arrêt de l'écoulement.

Il est une autre raison qui explique le préjugé qui règne dans le public. Politzer l'explique ainsi : pendant la sécrétion la muqueuse des osselets est imbibée, congestionnée et, par conséquent, molle, flexible; quand il n'y a plus de sécrétion, celte muqueuse devient sclérosée, sèche et plus dure, de sorte que la mobilité des osselets est diminuée par la rétraclion des osselets; d'où augmentation de la surdité pendant l'arrêt de l'écoulement.

Même dans ce cas où la suppuration est presque un mal utile, il est bon d'intervenir pour l'arrêter et de combattre les raideurs articulaires par les moyens appropriés.

Fétidité du pus. — L'écoulement purulent peut présenter une fétidité persistante et des plus incommodes, due à la décomposition des liquides dans les anfractuosités de la caisse.

Je ne pourrais dire si, dans certains cas, la fétidité ne tient pas à une sécrétion particulière, à la présence de microbes spéciaux; mais, dans la plupart des cas, l odeur tient à un nettoyage insuffisant, à un balayage incomplet des sécrétions qui stagnent et se décomposent. Généralement la fétidité survient quand le pus est sécrété en petite quantité; les écoulements copieux, obligeant les malades à faire des injections fréquentes et régulières, sont rarement fétides.

Ce caractère n'a donc point de valeur séméiologique déterminée.

Microbes du pus — Le pus de l'otite moyenne devait

SÉMÉIOLOGIE DE I/OTORRIIACIE. \",

forcéiiioiit eonlenir dos luicroljcs, car (•olle cavité esl. eiitoiurt' tl(! foyors à microbes : d'une pari, le nez et le |)liarynx, qui sont des réceptacles à micro-organismes; d'autre part, le conduit auditil' et le cérumen, où l'on en a compté une dizaine d'espèces.

Dans une étude récente, M. Martiia, sur 50 malades, a trouvé 27 fois des slapliylo(î»ques, 18 fois des streptocoques, 2 fois le bacille pyocyanique et un grand nombre de microbes saprogénes.

Jusqu'à présent, la découverte des microbes dans le pus des otites a été toute théorique et n'a point amené de modifications sensibles dans le traitement, car on employait les antiseptiques bien avant que la présence des micro-organismes fût prouvée. 11 n'en saurait d'ailleurs être autrement, puisqu'il n'est pas démontré que les antiseptiques les plus puissants in vitro, sont ceux qui donnent les meilleurs résultats dans la pratique; dans l'application, on ne tient pas assez de compte de la réaction des tissus, de leurs modifications vitales qui constituent, à mon sens, la cause la plus puissante de destruction ou de repullulation des microbes.

SÉMÉIOLOGIE DE L'OTORRHAGIE

Je n'ai pas seulement en vue d'étudier, sous ce titre, l'écoulement de sang pur et en quantité notable, mais encore les cas où la sérosité, le pus sont teints en rouge, si faiblement que ce soit.

Les sécrétions pathologiques de l'oreille sont d'ordinaire muqueuses, séreuses ou purulentes ; aussi la couleur sanieuse ou rouge indiquera toujours une rupture vasculaire d'importance variable, dont il est nécessaire de connaître la cause et le point de départ.

Le siège de l'écoulement sanguin peut être le pavillon, le conduit auditif, le tympan ou la caisse et son voisinage.

Je serai bref sur le pavillon, que l'on peut explorer facilement, ce qui permet de déterminer si l'on a affaire à une plaie, une tumeur vasculaire ou maligne, l'othématome, et(;.

Le conduit auditif peut être le point de départ de l'otor-

ANAToMii'; iiii i;(iiîi;ii,i,i:.

liii cause, pi'ul, i'ivi' It! IraiiiiialisiTK! dirccl ou indirect ou une allèraUon |)alliologi(|U(! de ses parois.

Le liaumalisnu! direct est l'are; cep(!iidanl on ol)serve (pn'l(|uelois des excoi'ialions légères dues à l'introduction répétée d'un corps rugueux pour se gratter le conduit.

Nous avons observé une de ces plaies, placée sur la paroi postérieure et tout près du tympan. •

A l'examen, on conslale l'existence de croùtelles brunâtres produites par la dessiccation de quelques gouttes de sang; d'ailleurs les explications du malade conlirnient nos présomptions.

Parmi les causes traumatiques d'hémorrhagie du conduit auditif externe, il en est une, que je n'ai vue signalée nulle part, tant elle doit être rare : c'est la rupture par effort. Kn voici l'observation : a Un sommelier de 44 ans, après avoir soulevé avec ses mains un tonneau pesant environ 250 kilogrammes, le maintient dans celle position avec sa tête, pendant qu'on posait des cales; tout à coup il éprouve une sensation de craquement dans l'oreille droite, suivie d'un écoulement de sang; l'iiémorrhagie persista, malgré les moyens employés, de 5 heures du soir jusqu'au lendemain à 10 heures du matin, où le malade vint consulter. Sur la paroi inférieure de la portion cartilagineuse, on constate l'existence d'une plaie longitudinale de 4 à 5 millimètres d'étendue par laquelle le sang suinte goutte à goutte, mais sans interruption; en dehors de cette lésion on n'observe absolument rien d'anormal ni dans le méat ni sur la membrane du tympan, ni dans les régions voisines; je fis un tamponnement méthodique avec la gaze iodoformée qui mit fin à l'hémorrhagie, qui avait duré 17 heures. »

On a encore observé l'exsudation du sang en dehors de toute plaie, chez des individus nerveux (Baratoux, Luc) ; ces cas ressemblent, quant à la pathogénie, aux sueurs de sang que l'on rencontre parfois chez les névropathes.

Les causes les plus fréquentes de l'otorrhagie provenant du conduit auditif sont les néoplasies qui s'y développent : granulations, polypes, tumeurs malignes.

Il est des granulations ou des polypes qui saignent facilement, sous l'influence soit d'une injection un peu trop

SÉAIKIOLOGIM DE l/OTOlUUIAr.lK. lâr.

lorle, suit (l'une exijloralidu avec le slylet ou luème siiou- (anénieiil à la suite d'inie poussée congeslive.

La sécrétion est alors légèreineiit leiutée de rouge de lenips en temps, mais il y a rarement uik; liémorrliagic notable ; presque tous les malades porteurs de polypes accusent cette sécrétion teintée de sanc

Un des caractères de l'épitliélioma du conduit, c'est une sécrétion sanieiise qui survient en dehors de toute irritation, et cela par ulcération spontanée du néoplasme; de plus, le pus est quelquefois fétide, malgré les injections pratiquées par les malades.

Je n'insisterai pas davantage sur le diagnostic de ces diverses lésions qui ont été étudiées précédemment.

L'hémorrhagie lympanique peut être traumatique ou pathologique.

Les Irauraalisraes de la membrane du tympan ne sont pas rares; ils résultent soit de l'action d'un corps vulnérant, soit de l'augmentatien de pression de l'air contenu dans le conduit auditif ou la caisse (soufllet sur l'oreille, cloches à plongeur, douche d'air trop violente, bruit intense des pièces à feu, etc.). soit d'une déchirure par fracture du crâne ou du conduit auditif externe.

Une chute ou un coup sur le menton peuvent produire un enfoncement de la paroi antérieure du conduit et une déchirure des parties molles qui peut atteindre le tympan : d'où hémorrhagie assez abondante.

L'examen, fait avec beaucoup de ménagements, permettra de reconnaître l'origine de l'hémorrhagie, mais il ne sera pas toujours possible de s'assurer si le tympan est déchiré ou non. Les fractures longitudinales du rocher déterminent souvent une plaie de la membrane par laquelle s'échappe le sang épanché dans la caisse.

Les plaies du tympan par compression de l'air siègent habituellement sur le segment inférieur et ont une direction rayonnée. Les bords ecchymotiques peuvent masquer la perforation; si l'on ne recourt pas à l'auscultation pendant la douche d'air, une plaie de petite étendue peut passer inaperçue.

Une plaie du tympan ne tarde pas à se cicratriser, pourvu

ANATOMIE DK I/OIiKILLK.

(liic «les soins iiialcnlfiidiis n(! s'y 0|)|)os('nt, pas; mais si elle csl inrccU'c, (il le èlr(î suivie d'olile moyenne suppurée (|iii cMipèciie la cicalrisalion et (|ui donne à la blessui'e de la iii('Mil)i'an(! les caraclères d'une peiioralion pathologique; à cel le période, il esl impossible de distinguer une plaie accidenlelle d'une perloralion. Kn médecine légale, on est quel- (piefois appelé à se prouoncei' sur l'oi'igiue d'une plaie du tympan; au début, les caraclères objeclils de la perloralion permeltenl de l'aire le diagnostic de l'origine traumalique; mais, plus tard, s'il y a de l'otorrhée, les symptômes objectifs ne suCfisent pas; et ce n'est que par une étude minutieuse des anlécédenls et de la marche de l'aHeclion (|u'on peut acquérir des présomptions, mais non la certitude.

J'ai signalé dernièrement l'existence de phlyctènes hémorrbagiques sur le tympan, dont la rupture peut amener l'écoulement de quelques gouttes de sang; je n'y reviendrai pas.

La caisse du tympan est le plus souvent le point de départ des hémorrhagies bénignes et toujours celui des otorrhagies mortelles.

S'il n'exisle aucune lésion du conduit auditif, l'examen de la caisse à travers la perforation du tympan, souvent obstruée par des polypes, permet de reconnaître l'existence des tumeurs charnues : granulations, polypes, tumeurs, etc.

Ce n'est qu'à l'occasion d'une poussée congestive du côté de l'oreille, de l'irritation de ces tumeurs par le stylet explorateur, qu'il survient une otorrhagie appréciable; en temps ordinaire la sécrétion est seulement rosée par intermittence. Je ne ferai que rappeler la sécrétion séro-sanguinolente qui apparaît le premier jour de la perforation du tympan, dans le cours de l'otite moyenne aiguë.

Exceptionnellement, il survient des hémorrhagies complémenlaires dont voici un exemple : Une femme de 50 ans voit ses règles arrêtées brusquement à la suite d'émotions très violentes; quelques jours après surdité complète, absolue accompagnée de vertiges, bourdonnements, etc. ; tous ces symptômes disparaissent après l'expulsion de caillots sanguins par les conduits auditifs externes.

Jusqu'à présent, toutes les affections que nous avons passées en revue ne donnent lieu qu'à une hémorrhagie sans

SÉMÉIOLOf;ir, Di: I/OTIIOUnACIK,

gravilé; il en csl aiitrnnciil do celles (|iii ikhis resLeiil à signaler; elles sont occasionnées pai' l'iilcéralion des gros troncs vasculaires qni avoisinent la caisse.

Vous vous souvenez que le coude de la carolidc n'est séparé de la caisse que par une cloison osseuse li'ès mince, traversée par des (ilets nerveux et des arlérioles.

Le contact du fius pendant des mois et des années détermine la cai'ie du canal carotidien, ulcère le sinus qui entoure la carolidc avant d'atteindre l'artère elle-même.

On observe alors une liémorrhagie brusque, assez abondante, qui précède de quelques heures ou fpiel(|ues jours rbémorrhagie mortelle; le sang sort à llols du conduit auditif, repousse le tampon qu'on lui oppose et, s'il n'y arrive pas, s'ouvre une voie par la trompe d'EusIache.

Rutilant, il sort à jets saccadés, comme les pulsations d'une artère ; il s'arrête quand on pratique la compression de la carotide primitive, pour reparaître dès qu'on cesse la compression.

La quantité de sang perdue est variable; elle est parfois assez abondanle pour entraîner la mort immédiate; dans d'autres cas, l'hémorrhagie se suspend mais reparaît quelques heures ou (pudques jours après, dans des conditions analogues, jusqu'à ce que la mort s'ensuive.

La ligature même de la carotide primitive n'a pu sauver les malades, mais seulement éloigner l'échéance fatale de quelques semaines et, dans certains cas, de quelques mois.

En somme, les malades atteints d'ulcération de la carotide ont tous succombé, quel que soit le traitement institué; les uns, et ce sont les plus nombreux, par l'abondance de l'hémorrhagie, d'autres, par épuisement ou phtisie pulmonaire (Broca).

Le diagnostic sera facile à faire étant donnés les caractères de l'otorrhagie.

On a observé l'ulcération de l'artère méningée moyenne (Ward, Tmnsact. of the pathol. Soc, 1846), qui est très rare.

Les hémorrhagies provenant du sinus latéral ou du sinus péri-carolidien se distinguent des hémorrhagies précédentes artérielles par divers caractères : couleur rouge foncé du

158 ANATOMIK 1)K L'OlililI.M;.

sang, ('conlernoiil, cm iiapjxi (il non eu jet syslolique; la compression do la carotide n'arrêle pas l'écoulement san-