II. — SYMPTOMES PHYSICO-MÉCANIQUES OU EXPÉRIMENTAUX

Celte classe comprend les symptômes provoqués par le médecin, à l'aide d'instruments ou de manœuvres spéciales et qui sont indispensables au diagnostic de bien des maladies d'oreille.

Telle épreuve peut être purement subjective, comme l'audition du diapason placé près de l'oreille; le malade seul peut accuser une sensation due à l'excitation du nerf acoustique. Telle autre épreuve, comme la doucbe d'air par la méthode de Valsalva ou de Politzer ou le calhétérisine, est à la fois objective et subjective: subjective par la sensation qu'éprouve le malade quand l'air pénètre dans la caisse, et objective par les modifications imprimées à la membrane du tympan et appréciables à l'examen direct, à l'auscultation, au manomètre.

Cette classe participe donc, par ce double caractère, aux deux autres classes de signes, dont les uns sont purement subjectifs et les autres objectifs.

Il faut remarquer que les symptômes subjectifs sont assez souvent sujets à caution; cela tient à des causes nombreuses : inintelligence du malade, idée préconçue sur sa maladie qui le porte à donner des renseignements erronés, difficulté de saisir les nuances dans le ton et la force des vibrations sonores, impossibilité d'apprécier exactement le moment où le son cesse d'être perçu, inapplication de plusieurs de ces procédés sur les enfants ou les individus atteints de surdité grave, etc.

On voit par cette énumération qu'il y a de réelles difficultés à obtenir dea données exactes, précises.

Aussi on ne devra s'attacher qu'à des différences très appréciables qui peuvent exister entre l'état normal et l'état

SÉMÈIOIOCIK 1)11 DIAI'ASON. 159

palliologiquc; il faudra roiitrùli'r les résullals (riiiio iiiélliode par ceux dos auLrcs tnéllKulcs ; à celle coiidiliou, vous pourrez obleuir des renseiyiicnieuLs suHisauuiieuL exacts pour guider votre diagnostic sur la nature et le siège des lésions.

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASON

Cet inslrumenl esl un des plus indispensables à l'auristc; c'est pour lui ce qu"est le stéthoscope pour ausculter les vaisseaux.

Le diapason formé d'une lige d'acier courbée en IJ ne donne qu'une note qui est invariable pour le même instrument; on le met en vibration en fi'appant l'une de ses branches sur un corps résistant non métallique, ou en écartant brusquement ses branches avec un cylindre de métal dont le diamètre est supérieur à la distance qui sépare les deux branches du diapason.

Conta a fait remarquer que la force du choc n'influe pas sur l'amplitude des vibrations, quand elle atteint un certain minimum; dès que ce degré est atteint, en frappant plus fort le diapason, il ne vibre pas plus longtemps et l'intensité du son n'augmente pas; on peut donc, avec un peu d'habitude, donner au son la uiême durée et la même force et obtenir des résultats comparables dans plusieurs examens successifs.

Un diapason à note basse émet un son complexe que l'on a analysé; on trouve d'abord un son fondamental qui correspond à la note fournie par l'instrument et les harmoniques de ce son; une oreille un peu exercée saisit très bien des différences.

Les diapasons à note élevée fournissent aussi des barmoniques qui sont négligeables, en raison de leur peu d'intensité et de leur hauteur dans l'échelle musicale.

Politzer a conslaté que l'on atténuait les harmoniques en fixant à chaque branche du diapason un étau en laiton, lyaintenu solidement par une vis.

Suivant que les élaux sont fixés plus ou moins près de l'extrémité des branches du diapason, le son est baissé d'mi

ANATOÎIIE DM L OliEILLE.

OU pliisiciiis Ions, de sorle (lu'uii rncMiif! diapason peut parcoiii'ii' une o(;lave (Koiiig).

llarLinaim l'ail roiiiar(|iici' que, malgi'é los cHaux, il est des diapasons donl les hai'ni()ni(|Lics sont très appréciables à rorcillc; de. |iliis, celte adjonction a pour eUel de dinninuer considérahleineiit raiii|)liLu(le des vibrations.

Avant de l'aire aux malades l'application d'un diapason, il est indispensable de faire certaines études préliminaires sur les sujets h audition normale :

1" Il faut noter à /juelle dislance de l'oreille on commence à percevoir le son du diapason, vibi'ant au maximum;

2° Pendant combien de LempH une oreille normale perçoit le son d'un instrument placé tout prés de l'oreille et dans Vaxe du conduit auditif; car si on le place en arriére ou en avant du conduit, la durée de la perception est dimimiée très sensiblement.

On répète plusieurs fois chaque épreuve sur un même sujet et ou prend la moyenne des résultats; on expérimente ainsi sur plusieurs individus à audition normale, de sorte que l'on a un repère sérieux pour établir si l'audition sur tel malade est altérée ou normale.

II faut aussi tenir compte du milieu dans lequel on expérimente, car les bruits extérieurs peuvent couvi'ir le son du diapason ou, en tout cas, restreignent la durée de la perception.

La surdité n'est pas toujours égale à elle-même; tel individu perçoit bien les sons aigus et mal les sons graves ou vice versa; tel autre entend bien les sons graves et aigus, moins bien les sons de hauteur moyenne, ou ne perçoit pas du tout certaines notes; en un mot, les formes de surdité sont nombreuses et, pour les saisir, il faut avoir en sa possession des instruments qui permettent de parcourir l'échelle musicale, sinon dans toute sa longueur, au moins dans les octaves les plus usuelles: d'où la nécessité d'avoir une série de diapasons donnant des notes de plus en plus élevées.

Au point de vue pratique, il ne faut pas oublier que le sourd réclame surtout de pouvoir entendre le langage; or, l'intonation normale de la voix humaine s'étend chez les hommes du nii^ au la^; on peut admettre, d'une façon génè-

sKMiiioi.ocii.; nu diapason.

raie, que. les basses parlent en vii.., les haryLons en fa, et les ténors en sol ou /«.,.

La voix de l'enuue a|i|)ai1it'n( (inehinefois à la Iroisiènie oeLave; elle (>sl, jtai' consé(|ii(Mil , mieux enlendne par l(!s malades ([ui ont la surdilé des noies basses.

C'est donc la surdilé pour les notes de ces deux octaves que l'on devra rechercher, mesurer, pai'ce que c'est la plus gênante pour la vie usuelle.

Chaque praticien compose la série de ses diapasons comme il l'entend; à cet égard, il n'y a pas de règle, d'uniformité.

Comment, avec les diapasons, peut-on mesurer l'acuité auditive? Il existe plusieurs procédés que l'on peut employer successivement :

1" On lient à distance de l'oreille un diapason vibrant au maximum, et on le rapproche jusqu'à ce qu'il soit entendu; luais comme le son s'éteint progressivement, on répète l'épreuve en plaçant tout d'abord l'instrument à la distance où le sujet avait commencé à le percevoir dans la première expérience, puis on note la distance qui sépare l'oreille du diapason.

Supposons qu'un diapason soit perçu à une dislance de 20 centimètres par une oreille normale ; s'il ne l'est qu'à 5 centimètres pour le sourd, on traduira le résultat par la Iraction oli

2" On tient le diapason en vibration tout près de l'oreille sourde et on note le nombre de secondes pendant lequel il est entendu; si l'oreille normale le perçoit par exemple pendant 60 secondes, et le sourd seulement pendant 20 secondes, la fraction ^ traduira le degré de surdité pour le diapason donné. On essaye ainsi plusieurs diapasons de tonalité dilférente pour reconnaître la sensibilité du nerf auditif, à l'égard des notes éloignées les unes des autres dans l'échelle musicale.

Lucte conseille d'approcher de son oreille le diapason, dès que celui-ci n'est plus entendu par le malade, et de noter pendant combien de secondes encore le médecin le perçoit. Ce complément d'expérience est inutile, si on a mesuré une fois pour toutes le temps pendant lequel une oreille nor-

malo tloil enloiidro h; (li;i|);is()n placé lout prôs du pavillon.

o" On piMil (uicoi'o (Miiployci' la iiii'îlliodc, siiivanU;. qui osl rapido ol objoclivo. Les (nnhouls d(! l'otoscope sonl inlrodiiils, l'iiii dans l'cn'cillc som'd(î, l'autre dans votre propre oreille; le diapason vibrant est déposé sans pi'ession sur le milieu du tul»;, et vous notez pendant combien de temps vous continuez à percevoir le son, après que le malade a indiqué qu'il ne l'entendait plus : on peut ainsi contrôler soi-même la durée de la perception possible du diapason; l'inégalilé de durée dépendant de la variation de la force du choc est négligeable, puisque le rapport ne traduit (jue l'audition du sourd comparée avec celle d'une oreille normale.

Voici un exemple emprunté à la clinique :

Or. gauche : D Lij perçu 30" par malade 10" de plus par médecin.

DuU — ' 10" — 5" —

Or. droite : [) h- — 25" — 15" —

D uU — 10" — 5"

Tels sont les procédés que l'on peut employer pour étudier l'état fonctionnel de l'oreille avec les diapasons.

Hartmann reconnaît quatre types principaux, basés sur la façon dont se comporte l'oreille à l'égard des diapasons à notes différentes :

Type I. — H y a diminution dans la durée de perception aérienne à peu près égale pour toutes les notes. On l'observe dans les affections de l'oreille moyenne et de l'oreille interne; dans cette dernière, la perception par les os, comme nous le verrons plus loin, est mauvaise.

Type II. — Perception aérienne mauvaise pour les sons' graves, assez bonne ou normale pour les notes élevées. On observe ce type dans l'otite scléreuse, ou dans l'otite moyenne suppurée qui a produit des adhérences, des ankyloses des osselets, particulièrement de la base de l'étrier. .

Type IIÏ. — Bonne audition pour les notes graves, mauvaise pour les sons aigus. Ce type s'observe dans certaines maladies du labyrinthe; il est particulier à la maladie dite des chaudronniers qui vivent constamment dans un milieu à bruits intenses et aigus; il en résulte une atrophie ou la

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASON. -143

tlcgéiu'ivsceiioe dos fil)res du picinicr loiir du limaçon; celle afleclion n'est pas parlic.ulirre aux eliandroinuers, car elle allcinl Ions les individus (jue leur profession oijiige à percevoir conlinuellenienl des sons iidenses : artillenrs, mécaniciens, riveurs, elc.

Tw'P. IV. — Ce lype comprend les cas qin ne peiivenl rentrer dans les types précédents, à cause de l'irrégularité de l'audition. 11 est des cas où l'audition esl ])onne pour les notes moyennes, et mauvaise pour les sons aigus et graves ou vice versa. Dans d'aulrcs cas, il n'y a surdité que pour une ou plusieurs notes, ou bien la note est perçue avec une tonalFté dillérente de celle qu'elle présente; par e.vemple, une note est entendue un demi-ton ou un ton au-dessous de sa valeur. Ces nuances ne sont d'ailleurs appréciables que pour les oreilles musicales. Les lésions de l'appareil de transmission ou du labyrinthe peuvent donner lieu à ces anomalies de perception.

Hartmann ajoute que l'on peut poser avec certitude le diagnostic d'alTection labyrinlhique, toutes les fois qu'il y a des lacunes dans la perception de l'échelle des notes.

La question de savoir si la surdité est, dans certains cas, due à une lésion de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne, ou des deux à la fois dans des proportions inégales, constitue un des problèmes les plus difficiles qu'ait à résoudre l'aurisle.

Les moyens de diagnostic sont nombreux, ce qui prouve qu'aucun d'eux n'a une exactitude suffisante; cependant on peut arriver cà une précision relative en employant plusieurs procédés successivement qui se contrôlent mutuellement.

Nous allons passer en revue les épreuves de Webcr, Rinne, Bing, Gellé et les résultats obtenus par les manœuvres de Valsalva, et de Toynbee.

Épreuve de 'Weber. — E.-Il. Weber a constaté que le diapason appliqué sur la ligne médiane du crcàne était également bien entendu des deux oreilles cà l'état normal; si, pendant qu'il vibre encore, on ferme légèrement avec le doigt l'un des conduits auditifs, celte oreille entend mieux le dia-

ANATOMIE DE L'OUEILLK.

pasoii qiH' r.'uiln'; de iiicdiaiie la sensation est devenue

laléialc. ^

(u'LIc, cxaf^éralioii de l'aiidiliDn a ele expliquée par Macli ; il l'attribiK! à l'inipossibiliti" où sont les ondes sonores de s'écouler au deliors, après avoir l'ait vibrer les osselets et le labyrinllie. 11 résulte des expériences de Politzer que le renionceruent du son est dû : 1° à la plus grande résonnance du conduit auditif externe et à la réflexion des ondes sonores transmises par les os de la téte à l'air du méat, vers la membrane du tympan et les osselets; 2" à une modification de la tension de la membrane tympanique et des osselets; 7)° à l'empêchement de la sortie de l'oreille des ondes sonores transmises par les os de la tète au labyrinthe et à la caisse dn tympan.

Telle est la donnée expérimentale qui est le point de départ de ce qu'on appelle l'épreuve de Weber. Il faut ajouter immédiatement qu'elle est impraticable chez les enfants en bas câge et les vieillards : chez les premiers parce qu'ils ne peuvent se rendre compte d'une différence d'intensité du son, chez les seconds parce qu'à partir de GO ans environ l'audition par les os du crcâne peut manquer complètement; dans certains cas, elle persiste chez des individus de plus de 75 ans.

Voici comment on procède pour faire cette épreuve : on frappe le diapason sur un corps dur pour le faire vibrer et on l'applique immédiatement sur le miheu du crâne. On demande alors au malade de quel côté le son est plus fort; il peut faire trois réponses : il n'y a pas de prédominance en faveur d'un côté, ou bien c'est l'oreille malade ou c est l'oreille saine qui entend le mieux.

Il y aune cause d'erreur attachée à tous les modes d exploration subjectifs : c'est que la réponse est subordonnée à l'intelligence du malade, sans que le médecui puisse contrôler son dire; beaucoup de malades répondront d'abord qu ils entendent mieux de l'oreille saine parce qu'ils sont convaincus que l'oreille malade percevant mal les sons aériens doit forcément mal entendre les sons crâniens; il faut alors engager le patient à observer si c'est réellement 1 oreille saine qui entend mieux ; et bien souvent il dit que c est

SKiMLlIOLOCli^ Dl) DIAPASON. 145 l'oivill.. ,nnla(h-, après (pi,.|,p,es iiislants d'allontion. Il laiit (lo.i.- msisler, sans cop.MnIanI prov.xpuM' la réponse, pour être bien cerlam du rèsnllal de l'épi'enve

Si la .Ullerence d'inl.ensitè dn son esl'irop peu marquée pour qu elle soit saisissable, on applique le diapason sur la racuie du nez ou sur le milieu de la lèvre supérieure, du menton ou les incisives supérieures; quelquefois la dilîérenee devient plus marquée et on l'accentue encore en introduisant les extré.nités de lotoscope dans chacun des conduits audilils du malade.

Un peut admettre comme règle générale que le son du diapason appliqué sur le crâne est mieux entendu du côté malade que du côte sain, ou si les deux oreilles sont alteintes du côté le plus affecté, dans toutes les allections du conduit auditif ou de la caisse, en un mot dans toutes les affections où il y a un obstacle à la transmission du son au labyrinthe

Dans les obstructions du conduit auditif par des bouchons cèrumineux, les rétrécissements cicatriciels de ce conduit, les inflainraations aiguës ou chroniques de la caisse, l'obstruction de la trompe d'Eustache avec enfoncement du tympan, il y aura renfoncement du son du côté malade.

A cette règle, il y a des exceptions individuelles dont il est impossible de déterminer exactement la cause.

Il peut se présenter des cas complexes que l'épreuve de Weber ne permettrait pas de diagnostiquer a elle seule : je suppose qu'un individu soit atteint d'otite moyenne aiguë ou chronique compliquée d'une légère altération labyrinthique; le renfoncement du son que produit la lésion de l'oreille moyenne est abolie par la diminution résultant de la lésion du labyrinthe; dès lors, il n'y a pas de différence dans la sensation acoustique entre les deux oreilles, bien que l'une soit gravement atteinte.

Ouoi qu'il en soit, l'audition plus forte du côté sain permet de soupçonner une affection du labyrinthe passagère ou durable de l'oreille malade; on peut l'observer à la suite de violents ébranlements par coups, chute sur la tête, méningite épidémique et notamment dans la syphilis auriculaire dont elle constitue un bon signe de probabilité, etc.

On peut rétablir la différence dans l'audition du diapason

ANATOMIE DE I/OHEILLE.

a|)|)li(|ii('. sur la tcLii en roniiaiil roi(!illu iionnaltî avec le tloi"! ; il pciil y avoir alors prédoiiiiiiaiice de ce côlé.

Oiiaiid ran'eclion qui avait, laléralisé le son est guérie, l'au- (liliou médiane se rélahlil ; ainsi un enfoncement du tympan par obstruction de la li'ompe produit une audition meilleure (In diapason resté du côlé du malade ; dès que les douches d'air ont replacé le tympan dans sa jiosition normale, la sensation auditive, de latérale, devient médiane.

I/éprcuvc de Weher ne mesure pas l'acuité auditive, mais permet seulement de localiser le processus morbide; la preuve en est que dans certains cas de vertige de Ménière le sujet peut encore entendre la montre ou lu voix à une certaine dislance, alors que l'audition pour le diapason vertex est abolie pour le côté atteint.

On peut donc tirer un grand parti de ce mode d'examen en se rappelant toutefois qu'il n'est pas toujours très rigoureux et qu'il présente des exceptions.

Épreuve de Rinne. — Cette épreuve est basée sur ce fait que le diapason appliqué sur le crâne est perçu moins longtemps que si on le place tout près de l'oreille; en effet, si, dés que le diapason vertex cesse d'être entendu, on le place tout prés de l'oreille, on l'entend de nouveau pendant quelques secondes.

Rinne a montré que dans la surdité, si l'oreille malade se comporte comme l'oreille normale, il n'y a pas de lésion de l'appareil de transmission, mais une affection de labyrinthe; si, au contraire, le diapason, quand il a cessé d'être perçu par les os, ne l'est pas encore par la voie aérienne, il s'agit d'une lésion du conduit auditif ou de la caisse.

Telle est la règle dans toute sa simplicité; malheureusemeut elle présente aussi des exceptions. Politzer a vu de nombreux cas où l'oreille moyenne, avec ou sans perforations du tympan, était évidemment malade et où cependant le diapason continuait d'être entendu, près de l'oreille, alors qu'il ne l'était plus sur le crâne, ce qui infirme la règle de Rinne; par contre, il a observé des cas où les symptômes indiquaient nettement un', maladie du labyrinthe et où cependant le diapason placé près de l'oreille n'était

SÉllÉIOLOGII.; DU DIAPASON. 147 pas enlmulii, après la cessalioi, de la pe.roplion crânienne.

Lucie appelle résiillal posilil'ce qu\ se, passe à l'élal, normal (audiUon aérienne plus lono-u,. ,,u,. l'audition crânienne) et résultai négatif le cas opposé. Il est d'avis de n'appliquer l'épreuve de Hmne ([ne dans les cas où la voix est perçue à 1 mètre au maximum; elle peut, alors donner des indication précises.

On observe des cas où, chez le même malade, la perception osseuse dui'e plus longtemps (|ue la perception aérienne l)Our les sons aigus et donne un résultat contraire pour les sons graves; pour éviter de fausses indications, il faut donc répéter l'expérience avec des diapasons de tonalité dilîérente.

C'est une épreuve assez délicate à interpréter et à résultat parfois incertain.

Épreuve de Gellé ou des pressions centripètes. —

Lorsque la chaîne des osselets et le tympan sont parfaitement mobiles, la compression de l'air dans le conduit auditif a pour effet de refouler la membrane tympanique en dedans, qui repousse la chaîne dans le même sens et, en fin de compte, d'augmenter la pression labyrinihique. Si la pression est un peu trop forte il peut en résulter du vertige, des bourdonnements; pendant que cette pression anormale existe, l'audition aérienne et osseuse diminue très sensiblement.

Lucœ, le premier, produisait cette pression avec la pulpe du doigt enfoncée dans le conduit auditif.

Gellé se sert d'un ballon de caoutchouc relié à l'otoscope ou au tube du spéculum de Siègle, avec lequel il comprime l'air dans le conduit auditif.

Toutes les fois qu'il y a compression de l'air dans le conduit, il y a diminution de la perception osseuse, £i l'état normal; si la compression est trop forte, il peut y avoir extinction du son et vertige, bourdonnements.

Supposez que le tympan soit très rigide ou que la base de l'étrier soit adhérente à la fenêtre ovale et par conséquent immobilisée, il ne se produira pas d'augmentation dans la pression labyrinthique; l'audition osseuse ne sera donc pas modifiée pendant la manœuvre.

l'olitzer objecte que l'enfoncement du tympan s'accompagne

ANATOAIIK l)K I/OHKII.LE.

(I(> pression sur la l'enelro rondi;; (pie, inènic l'élrier élanl imiiKihilisé, la pression lahyi'intliifpie peut (Hre augmentée

dans celle expérience, en suivant la v()i(!(l(î la fcnèlre ronde; (jne, de pins, il y a tension anoiin;d(ï d(! la inend)rane du Ivnipan; pai' consé(pienl, celle é|)reuve n'a pas, d'après lui, la valeur diagnostiquo, que lui attribue Gellé.

(les objections sont plus lliéoriques que cliniques. l'olilzer l'ait jouer un rôle capital à l'enfoncement de la ni(!nd)rane de la fenêtre ronde, sous l'inlluence de la compression de l'air dans le conduit auditif.

D'abord rien ne prouve qu'il y ail compression de l'air dans la caisse, il n'y a point d'expérience qui le démontre; il est très admissible que l'air ainsi comprimé puisse vaincre l'accolement des parois tubaires et s'échapper dans le pharynx.

Quant au rôle de la membrane de la fenêtre ronde, nous ne "connaissons pas encore sa physiologie d'une façon assez exacte pour être sûr que, dans l'épreuve de Gellé, la diminution de l'audition crânienne est sous sa dépendance exclusive ou qu'elle en est le facteur principal.

L'anatomie pathologique de cette région de la caisse est encore assez mal connue; dans les cas où l'on a signalé des lésions de celte fenêtre il y avait aussi des altérations sur les autres points de la caisse ou du labyrinthe, de sorte que nous ignorons quelle est sa part dans la production de la surdité.

A CCS objections théoriques, nous préférons des arguments cliniques. Politzer assure que dans la plupart des affections de l'oreille moyenne, sans surdité grave, le son du diapason est affaibli par la compression de l'air du conduit auditif. Mais comme le terme d'affection de l'oreille moyenne n'implique pas une immobilisation des osselets, il n'y a pas de raison pour que l'épreuve de Gellé ne soit pas applicable et donne des résultats erronés.

Malgré les arguments de Politzer, Bezold, et le septicisme d'Hartmann, je crois que cette épreuve, bien qu'elle ne soit pas plus infaillible que les autres, donne de bons résultats.

Si le résultat est positif, on peut en déduire que la chaîne, y compris l'élrier, est mobile; si elle est négative, elle dé-

SÉMKIOI.UCIE DU DIAI'ASOX. 14',)

nionliv sculoiiKMil qu'il y a immohilii,'., .uIIk'iviico sur un point (lu [);nroui's do celle cliaiui! des osscdcils, sans (juc co soit, forcéniciit la baso de l'élrior.

Épreuve de Bing. — Lois(|U(> le diapason vibrant est api)lupié sur le crâne et cesse d'èire entendu, si on l'erine légèrement le conduit audilil' avec le doigl, le son reparcil pendant un temps plus ou moins long; on se met dans les mêmes conditions que si leméal élait o'^ljturé par un bouchon cériiminciix par exemple: telle est l'épreuve d'Albert Bing.

Voici comment on pratique l'épreuve : un dia|)ason est mis en contact avec la ligne médiane du crâne ou avec l'apophyse mastoïde du côté malade; dès que le son est éteint, on bouche avec le doigt le conduit auditif; aussitôt le son apparaît parce qu'on enqjèche la sortie des ondes sonores.

La diminution ou l'absence de perception secondaire indique un obstacle dans l'appareil de transmission, surtout si la perception crânienne est normale et prolongée.

Delstanche, qui a expérimenté celle épreuve une centaine de lois, ne l'a trouvée en défaut que trois fois.

Comme les précédentes, cette épreuve no donne que des indications sur le siège probable des lésions, mais ne permet pas d'afOrmer avec certitude l'intégrité du nerf acoustique.

Avant de faire l'application aux malades, il faut d'abord expérimenter voire diapason sur des oreilles saines pour connaître la durée des perceptions primaire et secondaire.

L'essai d'un diapason /«s m'a donné les résultats suivants :

Perception osseuse primaire. .... 20 secondes de durée. — — secondaire.. . . 15 à 20 secondes de plus.

11 est un point de pratique capital et qui n'est pas signalé; c'est que la durée de la perception osseuse est iniluencée par le degré de pression de l'instrument sur le crâne; un diapason appliqué simplement sur le crâne est perçu pendant 20 secondes, mais si vous le pressez fortement il est entendu 5 à 8 secondes de plus, ce qui représente un quart à un tiers de la durée totale. Cet exemple nous montre la nécessité de presser le diapason sur le crâne et non pas de l'appliquer négligemment comme on le fait souvent; vous aurez ainsi des résultats comparables dans tous les cas.

ir.o

ANATOMIK DK I/OUE ILLE.

ÉPRIOUVi; DK I, 'audition l'IONDANT I,' KXPKRIENCK DE TOV'NBEE

];t dic vai.salva.

Si on ])i'alkiu(! iiii iiioiivciihmiI de déglulilion les narines fermées, i'aii' coiileiiii dans la caisse est aspiré; il se produit ainsi un vide relalii' (|ui délcr'uiine renfonceinenl du tympan et la projection en dedans du manche du marteau, et, comme symptômes subjectifs, une sensation de plénitude, un étourdissement léger qui ne disparaissent qu'après un nouveau mouvement de déglutition les narines libres.

Le diapason étant placé tout près du pavillon, le malade fait un mouvement de déglutition le nez fermé; aussitôt la perception diminue très sensiblement sans jamais disparaître complètement; au deuxième mouvement de déglutition, les narines ouvertes, il y a brusquement audition meilleure pendant quelques instants.

Ces variations dans l'intensité du son se font sentir aussi bien pour l'audition aérienne que pour l'audition osseuse à l'état normal.

Quelles doivent être les conditions physiologiques pour que l'épreuve soit positive?

Il faut : 1" que la trompe d'Eustache s'ouvre au mouvement de déglutition; 2» que les osselets et particulièrement la base de l'étrier soient mobiles, sans quoi il n'y aurait pas accroissement de la pression labyrinthique; l'épaississement et la rigidité du tympan produit le même résultat que l'ankylose des osselets; 3° que le nerf acoustique ait conservé assez de sensibilité pour percevoir les sons aériens.

Si donc le son n'est pas modifié pendant l'expérience de Toynbee, c'est qu'il y a une lésion fonctionnelle de l'un de ces trois organes.

La trompe peut ne pas s'ouvrir pendant la déglutition, parce que le nez n'est pas hermétiquement fermé, ou que le malade ne fait pas un mouvement de déglutition suffisamment énergique en avalant un peu de salive, ou à vide, ou qu'il y a obstruction de la trompe ou rétrécissement. On s'assure de la perméabilité de la trompe avec la douche d'air et l'auscultation.

SÉMÉIOLOCilK 1)11 DIAPASON.

Los affections do la Iroinpo olaiit oliiniiioos, si le rosulLal esl iiogalif, c'osi (nfil y a lésion des ossolols ou du labyriiillie.

On rochoi-cho l'acuilo auditive avee le diapason, la montre, la voix; s'il n'y a point de perception on si la surdité est très prononcée, l'épreuve est impraticable.

11 no reste donc plus que les altéralions des osselets : si le son n'est pas modifié pendant l'expérience de Toynbee on en peut conclure que la chaîne est rigide en l'un de ses points : arliculations, brides, base de l'élrior.

Ce que je viens de dire de l'éprouve en employant l'expérience de Toynbee qui détermine la raréfaction de l'air dans la caisse, s'applique exactement à l'expérience de Valsalva qui produit la compression de l'air.

A propos de cette dernière manœuvre je lions à vous faire remarquer un fait intéressant : dos qu'on cesse de pousser l'air dans la caisse, l'équilibre se rétablit spontanément, tandis que, dans l'expérience de Toynbee, on est obligé de faire un mouvement de déglutition, le nez ouvert, pour pi'oduire ce résultat; cela prouve donc, comme je l'ai dit précédemment, que l'air comprimé dans la caisse s'échappe par la trompe d'Eustache.

Vous voyez que cette épreuve dont on ne parle pas, sauf Gellé, peut fournir de préciinises indications si elle est pratiquée sur un malade intelligent, capable de saisir les nuances dans l'intensité du son; elle fournit des renseignements sur la perméabilité de la trompe d'Eustache, la mobilité des osselets et la sensibilité du labyrinthe à l'égard des excès de pression.

Malgré sa facilité d'exécution, elle est inapplicable chez les enfants en bas câge, quand il y a une perforation du tympan et chez les individus dont l'intelligence ne permet pas de comprendre ce que l'on demande d'eux.

Elle ne donne encore aucun résultat probant, quand la perception aérienne ou osseuse est très fortement diminuée, au point que le son du diapason est a peine perçu; dans ces cas on peut se servir d'instruments à vibrations plus puissantes.

Le diapason sert encore à d'autres recherches physiologiques, d'ordre secondaire, qu'il est bon de connaître.

ANATOJIIE 1)K I/UUEILLE.

IJl) DIAPASDN l'OUll DlAliNOSTlQlIEIi I,A I'ERMÉABILITÉ DES TUOMPES d'eUSTACIIE.

l\)Iilzor iililiso h; diapason pour s'assurer du fonclionneinciil de la Lioiiipt'. d'Kuslaclie. Voici comment : jxmdant que le diapason, placé devant les narines, vibre, le malade l'ait un mouvement d(î déglulilion ; l'ouvertui'e de la trompe qui en résulte, produit un renl'orcement dans l'audition du diapason parce que les ondes sonores pénétrent dans la caisse par le canal tnbaire.

Voici les conclusions de l'auteur {Ann. des mal. de l'oreille, 1892) :

1" Dans les cas d'affections unilatérales de l'oreille moyenne avec obstruction de hi trompe d'Kustache, le diapason id- est plus fortement perçu par l'oreille normale ;

2° Dans les cas d'affections unilatérales de l'oreille moyenne dans lesquels la trompe d'Eustache n'est pas obstruée, les vibrations du diapason sont, dans la plupart des cas, perçues plus fortement par l'oreille malade ;

5" Dans les affections labyrinthiques unilatérales, dans lesquellesl'examen objectif et l'ensemble des autressymptômes ne laissent aucun doute sur la nature de l'affection, le diapason est seulement perçu dans l'oreille saine, tant à l'étal de repos que pendant la déglutition.

Cette expérience, exacte en théorie, ne laisse pas que d'être très incertaine dans la pratique, car le renforcement du son n'existe que pendant une seconde et bien des malades ne peuvent déterminer si l'audition est meilleure ou non du côté malade pendant la déglutition.

Qu'est-il besoin d'ailleurs de recourir à une exploration si délicate et si incertaine dans ses résultats, alors que nous avons à notre disposition la douche d'air dont nous pouvons apprécier le passage dans la caisse, soit par l'auscultation, soit par l'examen direct du tympan; cette dernière méthode est rapide, sûre et objective, tandis que la première est laissée à l'appréciation du malade, ce que l'on doit toujours éviter, quand on peut faire autrement.

SÉMÉIOLOGIE DU DIAPASON.

SY.NEUCIES FONCTIONNELLES lUN Al" It IC U I,A1 1! ES . — ACCOMMODATION

(r.EI.I.É).

Lorsqu'on fait \\hvov le diapason jjrès (i'uuo oreille, si on ferme le conduil audiliC opposé avec le doigl, ou si l'on comprime l'air dans le méaL avec la poire à insufnaiion, le son diminue d'intensité. C'est, d'après Gellé, la preuve de la synergie lonctioiuielle des deux oreilles dans l'accommodation par l'audition binauriculaire.

A l'étal pathologique, cette synergie est augmentée ou diminuée, ou normale; celle dernière condition est d'un bon pronoslic.

Diapason sur le tube otoscopique. — Le diapason appliqué sur le milieu d'un oloscope dont les exlrémilés sont inlroduiles dans l'oreille du malade el dans celle du médecin est nettement perçu; si on presse légèrement l'instrument sur le tube, niais sans l'écraser, le son est renforcé ou reparaît s'il n'était plus perçu.

On peut de celte manière apprécier si le malade saisit de légères dillerences dans l'intensité du son.

Gellé emmanche le diapason à l'extrémité d'un tube de caoutchouc de 50 centimètres dont l'autre embout est introduit dans l'oreille malade. Il a constaté que, si le tympan est trop excavé, ramolli, si l'appareil conducteur est trop mobile en dedans, la pression du tube éieinl brusquement le son au lieu de le renforcer.

EMPLOI DE LA MONTRE, DE l'aCOUMÈTRE ET AUTRES INSTRUMENTS.

La montre peut servir, non à mesurer l'acuité auditive, mais à apprécier l'état de l'audition pour ce genre de son.

Les montres ne donnent pas toutes un son de même hauteur et de même intensité; le son est moins fort quand il y a longtemps qu'elles n'ont pas été montées; de plus l'audition [)eut être assez bonne pour le diapason ou la voix est mauvaise pour la montre; toutes ces raisons suffisent pour que les résultats ne soient pas comparables quand ils sont

ir,4 ' ANATOMiK iiK i;oiU':ii.iJ';.

fournis p.ii' expciiiiiciilaLeurs ou tli!S inonlres différeiilos.

l'oiir se servir d'une montre, il faut avoir proalablcmenl cliorclié la dislance niaxima à laquelle le lic-lac est perçu |)ar une série d'oreilles nonnalcs et prendre la moyenne.

L'épreuve faite sui' le maladr doit l'être dans les mêmes conditions de repos, de silence pour que les résultais soient comparables. Tout le monde sait (|ue l'on entend mieux le tic-tac de la montre ou le bruit du balancier d'une pendule, au milieu du silence de la nuit que dans la journée.

On détermine la dislance maxima à laquelle le malade entend le bruit de la montre et on la compare à la distance obtenue sur les oreilles normales. Si la montre est entendue à 100 centimètres par une oreille saine et seulement 25 centimètres par l'oreille sourde, la fraction y^,-, ou \ indiquera l'acuité auditive; si elle n'est entendue qu'au ronlactdu pavillon, on peut, à l'exemple de Prout et Knapp, l'exprimer par la formule c'est-à-dire au contact alors que 100 centimètres représentent la dislance normale; si la montre n'est pas perçue, même au contact on le traduit par jf^.

L'audition crânienne pour la montre peut être nulle alors que le diapason est encore perçu, sauf chez les vieillards : d'où résultats contradictoires.

Il faut se rappeler que, en dehors des cas où la conductibilité osseuse est très amoindrie, elle l'est normalement chez les individus qui atteignent la soixantaine; pour que la montre soit perçue, il faut que la surdité ne soit pas très prononcée; le tic-tac de la montre n'étant pas entendu, il n'en faut pas conclure que la perception crânienne est abolie, car un instrument à son plus intense comme le diapason, l'acoumèlre, peut être perçu.

Si donc la montre appliquée sur le crâne est entendue, c'est d'un bon pronostic. Pour faire l'épreuve on l'applique sur les tempes, ou l'apophyse mastoïde, ou entre les dents.

Les affections de l'oreille moyenne n'empêchent que rarement l'audition osseuse de la montre, au moins dans les formes sécrétoriques ; dans la forme scléreuse, au contraire, la montre peut ne pas être entendue, ce qui indique que le labyrinthe participe au processus atrophique, et cela avec

SKMÉIOI.OCIM DU DIAPASON. ISS

d'aiilniil plus de |)r()l)al)ililr (|U(' la surdilé, les bourdonnciiienls augnionleiil .

Dans les alTeclioiis où l'aiidition cràiiionne, après avoir disparu, réparai!, sous riniluence du IraileuKMil, il y a lieu de porter un diagnostic favorai)le. Si, au contraire, l'audition osseuse diminue rapidement, c'est que le labyrinthe est atteint gravement et le pronostic fâcheux.

Dans les olites moyennes aiguës, il arrive parfois que la perception crânienne disparaît, soit parce que le labyrinthe participe à rindammalion. soit parce que les fenêtres sont encombrées par Texsudat ; si, sous l'influence du traitement l'audition osseuse revient, il y a tout lieu d'espérer que la guérison aura lieu avec retour, sinon complet, du moins satisfaisant de l'audition.

lians les cas où l'audition aérienne pour la montre, le diapason, la voix est mauvaise et où cependant la perception osseuse est conservée, Politzer admet avec raison qu'il y a des probabilités pour que la cause de la surdité réside dans une lésion de l'oreille moyenne et non du labyrinthe.

Il y a donc intérêt, dans le cours d'une affection de l'oreille, de suivre la marche de l'audition pour la montre, faisant abstraction des épreuves où, incidemment, sans raisons appréciables, la montre est bien moins entendue un jour que l'autre ; car il existe, à cet égard, une particularité qu'il faut connaître, c'est l'audition intermittente qui peut tenir à une congestion passagère de l'oreille moyenne ou du labvrinthe.

Acoumètres. — Pour pouvoir comparer entre elles les observations des malades atteints de surdité, il faut se servir d'un instrument qui donne un son de même timbre, même son et même intensité ; or, la montre ne peut fournir cet étalon.

On a donc inventé des instruments destinés à remplacerla montre et donnant un son pourvu des mêmes qualités physiques : ce sont les acoumètres.

Acoumètre d'Itard. — L'acoumétre d'itard se compose d'un anneau de laiton, frappé par une bille qui tombe d'une

m ANATOMIK 1)K L'OHKIIJJ:.

liaiilcur iii(',siii"('!(! p;ii' un ;ir(; de cei'clo. Il a l'in-

C(>iiv('iii('iil ne. pouvoir servii- à l autlilion crânienne et d'être assez (Mi('oiiil)ranL.

Acoumètre de Politzer. — L'aconmètre de l'oliizer, très porlalir, se compos(! tl'un cylindre d'acier de millimètres de long', fixé par un écrou à une colonne verticale »n caoutchouc duici.

Au-dessus se trouve im marteau qui tondre toujours d(! la même hauteur. Pour l'audition crânienne se trouve une plaque ronde rattachée à la colonne verticale et placée audessus du marteau. Le sou produit par cet instrument peut se comparer au tic-tac très fort d'une montre.

Son mode d'emploi est celui que nous avons indiqué pour la montre et le diapason. Quand il n'y a pas de hruits e.vlérieurs, il peut s'entendre à 15 mètres.

Acoumètre de Levy. — A la Société allemande d'otologie, Levy a présenté, en 1892, un nouvel acoumètre formé d'une plaque métallique vernie, sur laquelle tombe une goutte d'eau pesant 1 décigramme. On fait varier la hauteur de chute en élevant ou abaissant le récipient qui contient le liquide, de sorte que le son varie d'intensité.

L'oreille étant à 25 centimètres de l'appareil, on note de quelle hauteur doit tomber la goutte pour que le son produit par la plaque soit perçue; celte hauteur est égale à 7 ou 8 centimètres pour l'oreille normale d'adulte.

Tous ces acoumètres et d'autres encore que je ne peux mentionner sont insuffisants pour étudier la surdité sous toutes les formes, car ils ne rendent qu'un son.

L'instrument idéal serait un acoumètre portatif qui permettrait d'étudier l'audition aérienne et osseuse, qui donnerait une échelle de sons étendue, dont on pourrait faire varier l'intensité au gré de l'opérateur et qu'on pourrait mesurer ; toutes ces qualités ne sont peut-être pas incompatibles, mais sont, en tout cas, difficiles à réaliser.

On a inventé des acoumètres qui fournissent des sons de tonaUté différente et qui réalisent un de ces desiderata.

SKMKIOI.OGIK DU DIAI'ASON. 157

Acoumètre de Kessel. — Cot inslruinont n'est nuire chose (|iriine boite à niiisi(|ue où des lant^iietles iiiétalii(|iies sonores sont mises en vihralion par (h's pointes lixées à nn cylindre que l'on l'ait lonrnei'. il fouiiiit les sons de six octaves et il est poiu'vu d'un indicaiciu' qui doiuu? la hauteur du Ion que l'on vent eiuployei'.

La transmission aérienne se l'aitpar uniubede caoutchouc qui pénètre dans Tinlérieur de la boîte et l'audition osseuse par une tige métallique terminée par une plaque que l'on place sur l'apophyse mastoïde.

Verges de Kœnig. — Ce sont des tiges d'acier donnant chacune un son détei'miné ; on peut ainsi avoir une échelle de sons dont le plus élevé peut fournir 100 000 vibrations par seconde.

Blacke a| mis à profit cette longue série de notes en se servant de verges qui donnent 27 000 vibrations jusqu'à 100 000 avec des intervalles de o 000 vibrations. Il admet que le labyrinthe peut, à l'état normal, percevoir des sons que l'oreille moyenne ne peut transmettre en raison de sa structure ; il a établi expérimentalement que l'oreille moyenne ne peut transmettre des sons qui ont plus de 40 000 vibrations a la seconde. 11 cite le cas d'un malade dont le tympan très opaque présentait trois plaques calcaires et qui n'entendait la voix haute qu'à 2 mètres et un son de 35 000 vibrations. Après la perforation du tympan, le malade percevait un son de 100 000 vibrations.

La contraction du tenseur lympanique, l'enfoncement de la membrane augmentent la perception pour les sons très aigus ; le contraire à lieu dans les cas de sclérose, adhérences, dépôts calcaires.

On peut ainsi, avec la méthode de Blacke, étudier l'obstacle, créé par la lésion de l'oreille moyenne, qui s'oppose à la perception des sons élevés et s'assurer de l'état du labyrinthe.

Sifflet de Galton. — Cet instrument peut fournir des sons dont le nombre de vibrations peut aller de 6 000 à 80 000,

mais il ;i riiiconvcnieiil de ne pouvoir indiquer la note qu'il fournil à lui nionicnl donné.

Je crois innlili' de vous décrire en détails les instruments conipiiiiués lels (|ne l(!s audiomèlres d'Hartmann, de Bell, de Hugues, de lloudel de l'àris, de GailTe, de 15araloux : instruments délicals, coûteux, et ne donnant qu'une échelle de sons assez liniilés.

Dans les cas compliqués où il n'existe que des lacunes dans l'audition, analogues aux scotomes de l'œil, on peut se servir du piano dont le son s'éteint assez vile, ou de l'iiarmonium dont un son déterminé peut être maintenu aussi longtemps qu'on le désire.

11 faut bien savoir d'ailleurs que, dans l'immense majorité des cas, toute celle instrumentation est inutile et que, à part quelques cas exceptionnels, ce que réclame le malade, c'est de pouvoir entendre aisément la voix humaine.

Cette épreuve peut cependant être utile pour le diagnostic ; on admet qu'il y a généralement lésion du labyrinthe toutes les fois qu'il y a des lacunes dans l'audition de l'échelle musicale.

Politzer mentionne plusieurs observations empruntées à divers auteurs. Moos a vu un musicien qui fut atteint de surdité subite pour les sons bas, à la suite de la compression de l'air dans les deux oreilles ; Schwartze rapporte un cas de surdité pour les sons élevés chez un musicien, à la suite d'un sifflement de locomotive ; Burnelt. un cas de surdité pour les sons au-dessus d'ut chez une dame de 44 ans.

Politzer a observé un maître de chapelle qui n'entendait que les sons bas de l'oreille gauche et toute la gamme, sauf le si et le fa du registre moyen, de l'oreille droite.

Magnus cite un cas où les notes fa, fa }+, sol, sol J{, la et si de la troisième octave n'étaient pas entendues et où l'autopsie révéla l'existence d'une ankylose del'élrier; le labyrinthe n'ayant pas été examiné au microscope, rien ne prouve que les lacunes de l'audition étaient bien dues à l'ankylose slapédiale.

Vous voyez, par ces quelques observations, qu'il s'agissait de surdités partielles, très limitées, qui auraient passé inaperçues pour la plupart des malades qui viennent se consulter.