AUDITION DE LA VOIX, DU LANGAGE

Si la voix pivs(Mi(ail cIkv, loul, |,> uunnU' le uiènu" linibre, la nu'inc haiilciir de Ion, si on poiivail loujours éiiiellrc un son avec les nièines caradèivs |>liysi(|nes, ce sei'ail, à coup sûr, le meilleur acoiiinèliv el le pUis ulile à consuller.

Mais, au lieu de cela, on trouve les plus grandes différences dans le linibre, la hauteur, l'inlensilë du son, de sorte (|ue tel souid comprend bien la voix d'un individu el mal celle d'un autre.

Cela dépend encore d'autres circonstances telles que le milieu dans lequel on parle, la rapidité d'émission des syllabes, la composition des mots que l'on prononce, le timbre de la voix, le défaut de prononciation de l'expérimonlateur, etc., de sorte que la voix est l'instrument le moins réglé pour mesurer l'audition et celui cependant que l'on consulte le plus souvent.

11 faut se rappeler que la surdité n'est pas la même pour tous les genres de sou ; tel entend bien le diapason qui ne peut comprendre le langage ou vice versa. Cela tient à ce que la voix est formée d'un son fondamental qui domine et de nombreux harmoniques qui lui donnent le timbre particulier à chacun, landis que le son du diapason est moins conq^lexe.

Oscar Wolf a étudié la faculté de perception des différentes lettres et il a trouvé entre elles de très grands écarts. Il résulte de ses expériences que les lettres suivantes sont entendues aux distances exprimées eu mètres : a =: 25'2 mètres ; 0 = 245; e = 251 ; i = 210 ; u = 196; m et n = 180 ; s = 175 ; s et ch = 150; f = 07 ; k = 65 ; t = 65; r = 41 ; b — 18 ; h — 12 mètres.

Il résulte de ce tableau que la perception du langage ou simplement d'un mot dépend de la nature des lettres dont il est formé; plus un mot contient les voyelles a, e, o, i, mieux il sera perçu à force de voix égale.

Suivant le degré de surdité, on emploiera soit la voix haute, soit la voix chuchotée ou voix basse. A l'état normal, cette dernière peut être entendue à 20 ou 25 mètres quand il

IGO

ANATOMIK I)K LOliKILLE.

n'y ;i |t;is do hniils cxlrriciii's. Il y n pliisioiirs manières de pi'ocrdi'i' |i(»iir (''tiidicr i'rlal, de |)('rc('|ili()ii du i;inf^;i^e.

Si i.i siirdil.r csl, iiiiil;ilrr;il(î ou ;'i des degrés dillérents pour les deux ori^iiiies, l'on lail, bouclier l'un (l(!s conduits ,'ivec ](! (i()i<;l mouillé; i(î malade l'ei'nie les yeux ou louruf! son oreille sourde du colé du médecin. 11 est ulil(M|ue le inalade ferme les yeux, car les sourds, surtout ceux dont la cophose remoiile au j(;une âi^e, compi'ennent parfaitement C(! que l'on dit au mouvement des lèvr(!s.

A une dislance déterminée, on prononce une phrase que le malade devra répéter; il laul commencera voix basse, puis élever de plus en plus la voix jusqu'à ce que les mots soient compris et répétés sans erreur.

Pour s'assurer que la parole n'a pas été perçue par l'oreille bouchée avec le doigt, qui est normale ou moins malade, on fait fermer l'oreille à explorer et on répète la même phrase avec une voix de même intensité; si les mots sont aussi nettement perçus c'est que l'audition se faisait par l'oreille saine; s'il y a une grande dilférence ou absence de perception, c'est que l'audition avait lieu par l'oreille en expérience (Dennert).

Bezold énumère les chiffres de 1 à 99 et il se rapproche peu à peu du malade, jusqu'à ce que les nombres de dizaines, assez difficiles à comprendre, soient nettement perçus; pour que la voix ail toujours la même intonation, il se sert de l'air résidual, c'est-à-dire de l'air conservé dans la poitrine après une expiration ordinaire.

On peut encore, à l'exemple de Gellé, dans les cas de surdité légère, prononcer plusieurs syllabes rapidement ou des mots détachés, de façon que l'audition d'une syllabe ne permette pas de deviner le sens des autres syllabes du mot, qui ne sont pas entendues.

On pourrait encore se servir d'une langue étrangère, ignorée du malade, qui ne répéterait les mots prononcés que s'ils étaient parfaitement entendus.

Wolf, Burckardt-Mérian ont remarqué que les malades privés du marteau et de l'enclume entendaient mieux la voii chucholée que la voix haute.

Vous voyez la multiplicité des précautions à prendre

AUDITION |)|.; |,A VOIX, DU I.ANCAi;!.;. ICI (luaiul nu veul s',issu>vr .|u,. r„nMll,. malade esl, seule à pereeveir la v.»,v; vous ue vous elonuerez pas .piand vous saurez (pie 1 oredie uoruiale heriuétupuMueiil lermée peut euleudre la parole a [)lusieurs uièires (l)euuerl, Lur;c).

Au Con-ivs des ololo.oisles hel-es, Kemami a lail. Tan dernier, une eommuuicalion iulér..ssaule sur l'acuilé auditive pour la VOIX murmurée; il a constaté qu'entre la zone daudilion. ou tous les mois sont compris et la zone où aucun 11 esl perçu, il y a parfois une zone douleuse où quelques mots, quel(|ues syllabes seuls sont enlendus; la conclusion qu il tire au |.oinl de vue du pronostic, c'est que l'existence de celle zone douteuse est d'un pronostic fâcheux; on la constate surtout dans les cas d'otite moyenne scléreusè avec altération du labyrinthe.

Lorsque la parole n'est |)as perçue, même au voisinao-e de Toreille, on emploie des instruments qui concentrent,'^ renforcent les ondes sonores qu'ils transmettent au labyrinthe en suivant la voie osseuse; ce sont: les tubes acousUques, le dentaphone, la canne acoustique et l'audiphone.

Je passerais sous silence tous ces instruments qui sont, pour ainsi dire, des appareils de prothèse, si l'un d'eux, l'audiphone, n'avait été étudié au point de vue du diagnostic des maladies d'oreilles.

Audiphone. — L'audiphone inventé par Rhodes, de Chicago, est formé d'une plaque de caoutchouc durci ou de carton bien verni de 25 à 50 centimètres de long sur 20 ù !25 centimètres de large; il présente la forme d'un éventail ou d'un rectangle; l'un des petits côtés porte une lame métallique destinée à prendre appui sur les dents ou l'os zygomatique et le côté opposé un manche pour saisir l'inslrument. Au lieu de l'appliquer simplement sur l'arcade dentaire (iollé le fait saisir entre les dents; il a remarqué que, de cette façon, les ondes sonores se transmettent plus facilement à l'oreille interne.

Pour s'en servir, on applique contre les dents ou l'on fai; saisir entre les incisives l'un des côtés de l'audiphone pendant que l'opéraleur le courbe, de façon que la convexité de la plaque regarde en haut et en avant; on parle à la distance

4(12 ANATOMIH DM l/OlîMII,!,!"..

(le (|ii('l(iii('s (•('iiliiiH'l l'i's au-dessus de la l'ace su|)éri(Mn'e de riiisirunieni, ; les vihial ious se Iraiisiiiellcnl di' la |)la(|U(! aux os iusi|iraii labyi'iiiLlie. Il n'est pas iiidill'ércMil de courlxii' plus ou moins la lann; de carton; la eouibni'e joue, au conliMiic, un rôle important, vA il est bon d(! l'cîcbercliei- par tâtonnement le (h'yré (pii l'acililc! le plus l'audition.

ConinK! toute |)la(]ue vibrante, celle-ei doit vibrer à l'unisson des ondes sonores qui viennent la li'apper; c'est poiu' cela (pie la courbure doit èti'e ap|)roprié(! à la liaulour du son (pie l'on veut transmettre; de plus, sa très grande surface lui permet d'absorber, si l'on peut ainsi s'exprimer, une grande (juanlilé de vibrations.

Dans un très intéressant mémoire {Aiin. r/es jual. de l'oreille, M. Gellé étudie l'audiplione comme moyen de

de diagnostic.

Il pose en principe que les sons crâniens n'ébranlent le liquide labyrinthique que par l'intermédiaire de la base de l'étrier et cela, parce que le diapason appliqué sur l'audiphone est moins bien entendu pendant la pression centripète.

Cette expérience prouve simplement que les terminaisons nerveuses du nerf auditif sont moins sensibles quand la pression labyrintbique est exagérée, de même que la sensibilité d'un doigt est émoussée quand on le serre vigoureusement à sa racine, mais cela ne prouve pas que les ondes sonores doivent forcément et toujours ébranler la base de l'étrier avant d'impressionner le labyrintbe.

Gellé admet que quand la parole est entendue distinctement et facilement avec l'audipbone, alors que par toute autre voie rien ne passe, on peut conclure que la platine de l'étrier est libre et que la lésion, cause de la surdité, siège en debors d'elle, sur le trajet des ondes sonores aériennes.

La conclusion, ajoute-t-il, est logique et simple; le nerf est sain, l'étrier est transmetteur et la lésion siège en dehors du labyrintbe et de la fenêtre.

La première conclusion est admissible ; cependant, on peut faire remarquer que le nerf auditif peut présenter un certain degré de parésie, coexistant avec des lésions évidentes de l'oreille moyenne, dans des cas où le son audiphonique

AlilUTION |»K LA VOIX, im I.ANCACH. 163

peu! i'\rc peirii. c:\r les diidcs somiivs |iruv(«ii,-iiil de l'iiistriinu'iil oui plus (rniiipliliiil,. (pi,. les onth^s ;i('iMoniics.

Um> lioli" iviuliii' cil pl>iiiis>;i,nn ou eu fini is^iiiio doiino le niônio Moinhiv do vil)raliuiis la socoido. mais clnupie vibraljou pivsonlo mio ampliiud,. plus ou moins nraiide, suivani l luItMisilo du son : or, raii,lipli„iie iviilom' les vibnilious.

Geilo disLnigtio dou>c lonnos d'immohilisalion do l'élrieri dans l'aiio, la hase do roi ossolol, es!, ankylosoo, soudée à la fenèlie ovale mais ollo coulinuo à vibrer el l'audiLioii audiphomque persiste; dans l'autre, il y a surchaj'oe par des exsudais plus ou moins organisés ipii empèchenl ioule vibration; aussi la pereeption avec raudiphone est-elle abolie.

Pour ma part, je ne vois dans l'é[)reuve avec l'audiphone qu'une épreuve de Weber médiate, c'est-à-dire que le diapason, au lieu d'être appliqué sur le crâne, l'est sur une plaque élastique en rapport avec les os de la face. Son unique avantage, et il est pi'écieux, est de pouvoir recueillir les sons de la voix ou de l'instrument qu'on appuie sur l'audiphone; ce qui le prouve, c'est que les dimensions de la plaque ne sont pas indifï'érentes.

Voici les résultats coiuparatifs que j'ai obtenus avec un audipbone dont la coui-bure est maintenue par une corde de boyau lixée à ses deux extrémités : un diapason la^ appliqué sur le crâne est perçu pendant 15 secondes; si on l'appuie fortenu^nt ou le perçoit pendant 7 à 8 secondes de plus, soit au total S'i à 25 secondes.

Le juèiue diapason appliqué sur l'audiphone serré entre les dents est perçu pendant 20 secondes, durée à peu près équivalente à celle de la perception crânienne.

Si l'audiphone est maintenu courbé par la corde de violon, le son du diapason est perçu pendant oO secondes, au lieu de 20.

La preuve que l'audiphone n'est qu'un renforçateur du son est donnée par l'expérience suivante : si le diapason e&i placé assez loin de l'oreille pour que le son ne soit pas entendu par la voie aérienne, le son devient perceptible dès qu'on pose le pied de l'instrument sur la plaque vibrante, sans qu'on change la distance.

A^AT()Ml^; dh i/oheili.e.

(Iiianil on fi'iiiic le |)avill(jii avc(; l'aiidiiilioiio, le hniil du diapason, a|)|iliini('' sur (Ui dcniici', est iiicoinpai'ahleiDonl plus loi l l'I il <'!^l pcrrii plus loiigUîitips qiio s'il est posé sur le cràiii', l'oifillc (''laiil l'cnnée avec le doigl.

On piMil donc, (•(iniparcr l'aiidiplione a une boile de l'ésonnanet;.

Méthode entotique de Bing. — Dans les cas où les

oiidt's sonores ni! peiiveni, arj'iver au labyrinthe par la voie normale, à cause des lésions de l'oreille moyenne, Hing (Muiuil. fur Olir., 187G) laiL parvenir le son à l'oreille interne par la I rompe d'Euslache. 11 adapte le tube acoustique au pavillon du cathéter, introduit dans la trompe et parle devant le tube acoustique; ce piocédé d'exploration est désigné sous le nom de méthode entotique.

Bing a constaté que certains malades atteints d'olorrhée chronique avec perforation du tyinpan, entendaient mieux par la méthode entotique que par le conduit auditif externe et il en concluait que l'étrier était très mobile.

Chez des malades atteints de sclérose, la voix était entendue tout près de l'oreille ou par la méthode entotique, mais ils ne comprenaient la parole qu'à travers un tube acoustique introduit dans le conduit auditif; d'autres ne percevaient la parole que ti'ès imparfaitement, quelques mots prononcés à haute voix, tout prés de l'oreille.

Dans le premier cas, Bing conclut que l'obstacle siège à l'étrier seul ou aux autres osselets en même temps, mais que le traitement peut avoir une action favorable, tandis que dans le dernier cas, il n'y avait rien à attendre de l'intervention.

Pour l'auteur, chaque fois qu'un malade entend par la voie entotique et qu'on constate chez lui Tintégrilé du nerf acoustique, il faut recourir à la myringotomie.

Jusqu'à nrésent aucune des épreuves ou méthodes employées poiir établir le diagnostic de l'intégrité du nerf acoustique n'est à l'abri des objections; ce n'est que par la concordance des résultais obtenus par plusieurs épreuves dilférentes que l'on peut avoir un diagnostic suffisamment exact pour poser des indications pronostiques et opératoires.

VALKIIK SKMlilOlJXiKiL'I.; |)lvS VAIUATIONS EXPÉRIMENTALES. lUf) VALEUR SÉMÉIOLOGiaUE DES VARIATIONS EXPÉRIMENTALI S

'-^ l'l>i:>S10N' l»H l'ai II CONTKMI DANS I.A CAISSE

L'air (■oiilciiu dans la caisse, ou raison de sa conimunicatioii uileriiiilleiile avec le pliarynx, présente des oscillations de pression assez laiblos à l'élat physiologique, mais (pii s'accroissent (|nand il y a lésion dr- la trompe ou de l'oreillo moyenne; la tension peut élre augmentée pendani l'expérience de Valsalva, la douche d'air, ou diminuée pendant l'expérience de Toynbee.

A l'état de repos, la Irompe est fermée hermétiquement et ne s'ouvre qu'à l'occasion de certains mouvements, comme l'action de se moucher, de déglutir, de bâiller; on perçoit alors un bruit de claquement produit par la séparation des parois tubaires (|ui sont en contact, à l'élat de repos.

Pour vaincre cette résistance il faut une certaine pression, qui est normalement de 20 à 40 millimètres de Hg, mais qui, à l'état pathologique, peut être triplée.

Nous allons passer en revue chacun des procédés en usage pour aérer la caisse.

Procédé de Valsava. — Il consiste à faire un mouvement d'expiration forcé par le nez. pendant que les narines sont formées par le pincement avec les doigts; l'air ne pouvant s'échapper par l'issue naturelle qui est les fosses nasales, se comprime dans le haut du pharynx et arrive à forcer l'entrée de la trompe et pénètre dans la caisse,

La pression ainsi produite est équivalente d'après les recherches de Waldenburg à une colonne de Ilg de 100 à lôO millimètres pour un homme adulte et à 70 h 100 millimètres pour la femme. 11 va sans dire que ces chiffres sont subordonnés à la vigueur de l'individu, à son âge, facteurs qui font varier les résultats dans d'assez grandes limites.

Nous disposons donc, à l'état normal, d'une pression plus que suffisante pour aérer la caisse, puisqu'il suffit de 20 à -40 millimètres de pression; mais à l'état pathologique, il faut une pression bien plus énergique; il suffit d un engorgement tubaire, comme il s'en produit souvent, dans le cours

ANATOMII': ])V. I/OHEll.LE

d'un cory/a, (Vwwc ainyi^daliU; pmv la pression nécessaire soit (le 100 à hiO inillinièlres; s'il y a liirnéf'aelion très niar(Hiée (le la iiuu|MeLise de la trompe ou r(Hr(>eisseinent, ou ohsIriii'tidH par (les exsudnts vis(|ueux; si, d'autre part, le tympan a perdu son ('lasticilc', s'il est dur', rigid(!, la pression de l'expiration rort;(',e ne sul'fit plus et il faut aloi's recourir à des moyens m(jcani(|ues.

Lorsque le sujet l'ail l'épreuve dcî Yalsalva, comment s'assurer que l'aii' a pénéti'é dans la caisse'.'

11 y a deux ordres de signes; les uns sont subjectifs, les autres objectifs.

Les symptômes subjectifs sont : une sensation de plénitude de tension dans l'oreille, ac,coin|)agnée, si on maintient la pression, de bourdonnements sourds, comme quand on approche une coquille marine de l'oreille; il y a de plus production d'un claquement court et sec ou prolongé, humide, suivant l'état de la trompe et de la caisse.

Les signes objectifs sont très importants pour contrôler les assertions du malade. Par l'auscultation avecrotoscope on perçoit un bruit de claquement produit par le décollement des parois tubaires et le refoulement en dehors du tympan. (Juand on examine celui-ci, pendant l'expérience, on peut constater le chanj^ement de forme du triangle lumineux, signe indubitable de la pénétration de l'air dans la caisse cl de la mobilité du tympan.

Le Valsalva, pour employer la locution habituellement en usage, joue un rôle thérapeutique, sur lequel je ne veux pas insister et un rôle séméiologique.

Si l'expérience est positive, on peut affirmer la perméabilité delà trompe; si elle est négative, il y a des présomptions pour que la trompe soit obstruée, à moins que le malade ne l'exécute pas bien, ce qui n'est pas rare.

C'est surtout pour déceler les perforations du tympan, invisibles à l'examen, que le Valsalva peut rendre des services.

Par exemple, on constate la présence du pus dans le sinus prétympanique; comme les amas de pus sont relativement rares dans les myringites primitives, on soupçonne, avec juste raison, que le pus vient de la caisse à travers une

VAI,KI 11 SKMKIOl.Ol.Kji r DKs VAUiXTIO.NS KXl'ÉIUMENTAI.KS. 1(17

pci'lui'atiDii. (juc rt'\;iiii(Mi le |iliis iiiiiiiiliciix ne pciil (Iccou- \Tii\ Si, |iiMi(l;iiil (|U(' vous (ihscrvc/. le imul du coiiduil, vous l'ailos hiire le Valsalvii, vous aporcovo/, imo i^ouH,. do li(|uido molaiij^v d'air, ipii vioiil sourdiv à la siiriaco du lyiiipaii; dans d antres cas, on [iiM coiL un son pins on moins iidcnse pi'oduil par les lovivs do |;i poi'l'oralion (pii vihi'cni comme un inslrnmonl à aiiclios; lo son osl d'aidanL pins aigu que la porloralion ost plus linéaire, plus [lelile et la pression de l'air pins l'orte. L'anscuUalion avec l'oloscope permet, de percevoir un bruit de souille, ipiand la perforation est un peu plus grande.

Certains malades ne comprennent pas la façon d'exécuter la manœuvre de Yalsalva; les uns soufllent, conuue s'ils se mouchaient, en laissant passeï' l'air par les narines, d'autres font un ell'ort en fermant la glotte, sans chasser l'air dans le pharynx, etc.; connue le fait remarquei' Trœltsch judicieusement, la faculté de compréhension chez les sourds est très émonssée, de sorte que l'acte le pins simple est mal ou n'est pas exécuté.

Le Valsalva est impraticable chez les jeunes eufants; il congestionne le cerveau, ce qui peut ne pas être sans inconvénients chez les individus h face apoplectiques déjà prédisposés aux congestions des centres nerveux; il congestionne la muqueuse tuhaire el celle de l'oreille moyenne, ce qui augmente d'autant plus l'obstacle qu'ils font plus d'effort.

Malgré sa difficulté apparente et ses inconvénients, le Valsalva est une épreuve qui peut fournir des l'enseignemenls utiles que vous pourrez souvent mettre à contribution.

Expérience de Toynbee. — Tandis que le Valsalva comprime l'air dans la caisse, le Toynbee le raréfie par le mécanisme suivant : le nez et la bouche étant fermées, le malade pratique un mouvement de déglutition pendant lequel la trompe s'ouvre pour laisser échapper l'air de la caisse, d'où vide relatif dans celte cavité.

Le sujet éprouve alors une sensation de gène dans l'oreille avec léger état vertigineux, déterminé par l'excès de pression

ANATOMIE DE I/OnEIM.E.

lal)yriiillii(iiio, rc'siiltaiil de rcnronccinciil a vacuo du lyiiipaii.

l'ar l'oxaiiKni ou couslalc! la (Irpicssiou du lympau, l'augluiMilaliou d"olili(|uil('' du uiauchc cl une niodificaliou dans l'aspecl du li'ianf,'l(! luuiiutMix. IjC luaiioniètre auriculaire d(!C('lo l'eufonccMiKîut do la iuend)rau(.' pai' l'asceusiou de riudex dans la hi-auclie (|ui regarde l'oreille.

Ces signes permettent d'affirmer (|ue l'expérience de Toynbee est positive. Klie peut cependant rester négative dans des cas où il n'existe aucun obstacle; c'est (jue le malade l'exécute mal; dans ce cas on lui fait prendre une gorgée d'eau (pi'il avah; pendant que les narines sont fermées.

Aupointdevue séméiologique, c(!tte é[)reuve a une grande importance. Positive, elle prouve la perméabilité de la trompe et la mobilité des osselets. I^st-elle suivie de bourdonnements et de vertiges? on peut en déduire que la base de l'étrier fonctionne normalement et que le labyrinthe est, luimême, peu ou pas altéré.

Si l'air n'est pas raréfié pendant le Toyn.bée, cela peut tenir, en dehors de toute maladresse du malade, à une obstruction de la trompe ou à l'enfoncement du tympan llaccide, appliqué contre le promontoire; les ankyloses des osselets, les adhérences, les exsudais liquides sont autant de causes qui viennent faire obstacle à l'enfoncement de l'étrier, en s'opposant à la raréfaction de l'air contenu dans la caisse; il en résulte une absence ou une diminution marquée des symptômes subjectifs qui accompagnent le Toynbée. Cette épreuve peut donc fournir des indications sérieuses pourvu qu'elle soit bien pratiquée et que les résultats observés soient interprétés d'une façon judicieuse.