VII. Entérite tuberculeuse

EXAMEN risrorocique. —- À un faible grossissement, le foie

présente une capsule assez mince et un notable élargisse-

LS ment des espaces portes, qui forment de grandes plaques 1rrégulières, à limites vagues. Îls sont souvent unis les uns aux autres paï des zones où le tissu conjonctif est aréolaire et où les cellules hépatiques sont diminuées de volume.

Ils contiennent assez fréquemment des pseudo-canalicules biliaires et des amas lymphoïdes. HE

L'état des veines sus-hépatiques est variable. Quelques-unes sont un peu scléreuses. La plupart ne sont pas modifiées. Le parenchyme présente le type nodulaure. Autour des espaces portes, les trabécules sont un peu développées. Les îlots qu’elles forment sont entourés et dessinés par les zones atrophiées et scléreuses ou en stéatose. Outre une infiltration embryonnaire diffuse assez généralisée et prédominant dans les zones où débute la sclérose, on trouve des folhicules tuber@uleux. Irrégulièrement disséminés dans le parenchyme, au nombre de trois ou quatre par coupes, ces follicules contiennent de très grosses cellules géantes.

À un plus fort grossissement, on peut mieux étudier les caracières de la sclérose, qui est diffuse et également Jeune dans toutes les parties du viscère. AD

Dans les espaces portes, les fibres conjonctives entourent les divers vaisseaux dont la paroi est à peu près normale. Les cellules conjonctives sont nombreuses, rondes ou allon-. gées. Elles pénètrent avec les fibrilles entre les cellules hépatiques. Parlois elles sont accolées contre les trabécules et respectent la lumière des capillaires, mais on peut les voir dans bien des cas proliférer et combler les espaces vasculaires,* dans lesquels le néo-tissu bourgeonne et apporte des capillaires de nouvelle formation. C'est ainsi que, peu à peu, un lerrilone hépalique se trouve transformé en un réseau conjonclil dont les mailles contiennent les cellules hépatiques et qui s'est substitué au {issu trabéculaire, dont les inailles contenaïent les capillaires portes.

Souvent, à l'extrémité de la zone seléreuse, on voit un

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nodule embryonnaire près duquel les éléments deviennent fu- siformes.

. Où ne trouve pas de polynucléaires.

Les cellules hépatiques, au niveau des zones sclérosées,

présentent une sléalose très accusée, où bien celle réduction

de volume qui précède leur disparition totale. Un grand nombre contiénnent de fines granulalions pigmenlaires.

Les follicules tuberculeux sont remarquables par les dimensions de leurs- cellules géantes. Elles occupent le centre du nodule ou ses parties latérales. Les cellules épithélioïdes sont rares. La masse caséeuse est entourée d'une couronne le pêtites cellules Iymphoïdes et parlois de fibrilles conjonc-

tives. Les bacilles dé Koch n'ont pas pu être mis en évi- dence. Ces lubercules occupaient les lobules sans rélalion - avec les vaisseaux biliaires ou sanguins.

En résumé, sclérose diffuse du foie assez jeune avec folhicules tuberculeux. Début ou prédominance périportale. Stéatose. Atrophie pigmentaire des cellules en rapport avec Ia sclérose. |

OgsEeRvATION III : (Du doct ur Pagliano)

Le nommé /.., âgé de 5> ans, entre à la salle Ducros, lit 23, dans le courant de juin 1891. C'est un homme de la

campagne, malade depuis lort peu de temps, el jusque-là

robuste et solide. I semble indemne de toule tare familiale fâcheuse : lui-même ne présente aucun antéc ‘édent morbide appréciable. Pas de maladies infectieuses ‘antérieures ; pas

de syphilis ; aucune intoxication. Un point capital est re-

levé : cet homme n'est certainement pas alcoolique. I nie

toute habitude d'intempérance, ce qui évidemment n'est pas une preuve absolue de sobriété ; mais un fait plus important à cel égard est l'absence totale de stigmates d'intoxica-

tion éthylique. I n'existe pas non plus de traces de tuber-

culose ancienne : pas de troubles digeshis antérieurs.

Quant il entre à l'Hôtel-Dieu, cet homme assure qu'il n’est malade que depuis une semaine à peme. Son indisposilion à débuté par de violentes douleurs dans l'abdomen, à la suite desquelles celui-ci à légèrement augmenté de volume. Il n'y a pas eu de vomissements ni de diarrhée ; l'appétit-est même assez bien conservé. Il existe un peu de toux.

À l'inspection des organes, on trouve du liquide péritonéal en quantité modérée : la palpation de l'abdomen est douloureuse ; on perçoit très nettement, à plusieurs reprises, des frottements péritonéaux dans l'hypoecondre droit et dans le Hanc du même côté. Il n'y à pas de réseau veineux sousculané abdominal. Le foie ne paraît mn augmenté, ni diminué de volume: il n'existe pas d’ictère.

On constate, en outre, les signes d'un épanchement pleural double, mais peu abondant. Les sommets du poumon sont suspects. Les urines ne contiennent rien d’anormal ::il y a peu de fièvre.

On diagnostique : tuberculose des séreuses périlonéale el

pleurale, On élimine l'hypothèse d'une cirrhose du foie, eu égard à Fabsence complète de modifications du côté de cet organe, à l'élat des urines et à l'intégrité du tube digestif. Celle première période morbide se maintient à peu près telle quelle pendant deux à trois mois, avec cette différence toutefois que le liquide pleural se résorbe peu à peu et qu'il apparait des frottements pleuraux.

Au bout de ce laps de temps une seconde phase s’installe.

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L'ascite devient de plus en plus considérable et distend par-

faitement les parois abdaminales : le foie semble se rétracter : la rate reste de volume normal. Apparition d'un réseau veineux sous-cutané, surtout du côté droit de l'abdomen ; ce réseau nest pas excessivement développé. Il n'y a absolument pas d'ictère. |

Les troubles digestifs entrent en scène à leur tour ; des vomissements se produisent de temps en temps. Le malade a du dégoût, de l'inappétence, mais non d'une façon exagérée. Diarrhée légère à certains moments : pas d’hémorroïdes ; pas de selles sanguimolentes ni dysentérilormes. Urines uraliques, rougeâires, très sédimenteuses et très rares, très légèrement albumineuses. Ce sont les urines typiques de la cirrhose alrophique du foie.

Concurremment les lésions pulmonaires s'accentuent ; l'infiltration tubereuieuse est évidente : le liquide pleural a tout à fait disparu. On note des épistaxis, des hémoplysies, puis de véritables crachats purulents. :

Signes de faiblesse cardiaque , œdème des membres mlérieurs, du scrotum. La faiblesse est devenue considérable, les parties supérieures du corps et le visage sont d'une maigreur extrême. Fièvre hectique. On complète alors le diagnoslic précédent : on admet qu'une cirrhose atrophique du foie, probablement d'origine tuberculeuse (le malade n'étant pas alcoolique), s'est surajoutée à la péritonite primitive quant à la nature des lésions pulmonaires, -elle ne fait pas de doute, c'est de Pinfillration tuberculeuse.

En janvier 1892, le tableau classique de la cirrhose atrophique du foie persiste. Il à fallu plusieurs fois ponctionner le péritoine à cause de la dyspnée ; le liquide retiré à toujours été citrin el s'est constamment renouvelé avec la plus grande facilité. Il n'y à jamais eu d'ictère.

Les lésions pulmonaires sont très étendues, à gauche sur-

lout elles sont fort diffuses. A droite, la moitié supérieure du poumon présente une infiltration très confluente ; 1! existe à ce niveau un souffle presque tubaire: Nulle part on ne percoil des signes cavilaires Irancs.

L'asphyxie et le marasme font des progrès de plus en plus considérables ; le malale succombe'à la fin de février.

On procède à l'autopsie vingt-quatre heures après la mort. L'auteur ne rapporte iei que les lésions qui ont directement “trait au sujet qui nous occupe. L

Liquide citrin dans le péritoine. Fausses membranes localisées autour du foie, de la rate et de l'estomac. 1

Granulations translucides sur ia plus grande partie du mésentèrée, même contre la colonne vertébrale ; ces granulalions se retrouvent sur le périteime hépatique et splénique. Les unes sont fort petites, d’autres ont les dimensions d’une bonne tête d'épingle ; celles qui sont péri-hépatiques sont les plus volumineuses. Mais le péritome ne présente nulle part ces amas de néo-membranes plus ou moins caséeuses qui unissent souvent les anses intestinales et constituent de véritables tumeurs, Il s'agit ici d’une péritonite tuberculeuse à forme ascilique. À noter également que les intestins n'of- Irent aucune altération, au moins macroscopiquement.

Le joie est fort pelit, d'aspect légèrement faunâtre. Il ne pèse que 900 grammes. Sa surface externe présente les granulations périlonéales sus-mentionnées ; en outre elle montre une lobulation très nette. Ces lobules sont miliaires et atteignent à peine quelques millimètres de diamètre : c'est un foie granuleux. Il n’y à aucune déformation de l'organe : ce n'est ni le foie clouté, ni le foie Hicelé.

À la coupe, l'organe est dur, il crie sous le sealpel. L'as-

pect est plus franchement jaunâtre dans le lobe gauche que :

dans le Icbe droit, qui a un aspect légèrement muscade. De-ci -de-là, on rencontre un grand nombre de granulations en.

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PR grains de semoule; quelque part que portent les coupes. Ces granulalions sont translucides et sont exactement semblables à celles du périloine ; le vrai tubercule ne se retrouve en aucun point, On peut reconnaître à l'œil nu, sur la coupe du foie, des tractus fibreux visibles tout spécralement à la périphérie des veines sus-hépatiques.

La rate est de volume à peu près normal ; elle est dure, sans granulations apparentes, sauf à la périphérie ; elle est ‘un peu nojirâtre.

Les reins sont légèrement augmentés de volume. Pas de granulalions visibles. Congestion peu intense des pyramides. La coupe des reins est grasse, onctueuse ; la substance corlicale est franchement jaunàtre. On décorlique facilement ces

organes. ;

Plèvres: — A gauche, fausses membranes molles sur toute l'étendue de la cavité pleurale ; en outre, sclérose très marquée des deux feuillets, en particulier au sommet, qui est complètement adhérent à la paroi costale. À droite, les néomembranes sont moins abondantes : 1l n'y a pas de sclérose pleurale.

Poumon gauche. — Infitration tuberculeuse avec splénisation intense : lé poumon a la même couleur que la rate ; dégénérescence caséeuse d’un grand nombre de tubercules ; pas de vraies cavernes.

Poumon droil. — Forte infiltration tuberculeuse de la moilié supérieure ; dégénérescence caséeuse en bien des points avec caséification péri-luberculeuse sil y a en outre une simple congestion de la base.

ExaAMEN misrocogour. — Il a éfé fait dans le laboratoire de M. le professeur Nepveu, actuellement décédé.

Les coupes ont porté sur le foie et sur les reins ; elles ont été colorées à l'hémaloxyline et montées dans la glycérine.

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