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» Quant aux tubercules qui ont été trouvés dans le foie, 11s répondent bien à la description qu'on en à donnée dans cet organe : ils n'offrent pas la structure schématique du follicule tuberculeux de Charcot. Ce sont des tubercules lymphoïdes formés simplement par l'agglomération nodulaire de

petites cellules rondes. »

OBSERVATION IV Personnelle) Salle Garnier, n° 30. — Service de notre imaitre, Mr le professeur Laget

Foie ficelé tuberculeux

Il s'agit d'une malade nommée M... âgée de 45 ans, d'a-

bord ménagère chez elle, puis ayant exercé quelque lemps la profession d'aubergiste. Elle vient à l'hôpital à cause d’une tumélaction de son abdomen. = = Anlécédents hérédilares. — Ken d'important à signaler.

Anlécédents personnels. -- Quelques bronchites, eb il y a quelques années une sorte d'ostéite costale double ayant laissé des cicatrices violelles el adhérentes des deux côtés du thorax, particulièrement sur la sikième côte gauche.

Elle nie tout alcoolisme : elle ne présente pas d'ailleurs de piluile, n1 d'autres signes nets de celte intoxication. Elle ne présente pas non plus de syphilis.

Elle a eu trois enfants morts en bas âge.

Cette maladé à eu beaucoup de chagrins, et durant ces derniers temps elle à subi une misère profonde. 2

Elle arrive à l'hôpital dans un élat de déchéance physique lrès marqué. |

Histoire de la maladie actuelle. — La maladie actuelle a débuté 11 y a huit mois. Insidieusement son ventre a aug-

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menté de volume, sans douleur bien vive. puis l'œdème a envahi les membres inférieurs, et il y a environ un mois a peine elle à remarqué chez elle l'apparition de l'ictère. Elle à Maigri en outre considérablement ces dermers temps.

Elal actuel. — Celle malade présente, au moment de son entrée à l'hôpital, un visage émacié, couvert d'une teinte ictérique très marquée, surlout au niveau des conjonctives oculaires.

Son thorax et ses bras sont décharnés ; le ventre est augmenté de volume, élalé comme le ventre des batraciens : les jambes présentent de lœdème. Sur l'hypocondre droit et sur le gauche el aussi sur l'abdomen, on remarque une circulation collatérale très marquée. À Fexamen de l'abdomen, la percussion révèle un liquide assez abondant ; on a nettement la sensation de flot. -

Par la palpation on perçoit, au niveau de l'ombilie, un galeau dur silué en-dedans de da paroi abdomimale et qui donne l'impression d'adhérences épliploïques épaissies el accolées à la paroi. Celle-ci parait elle-même épaissie au niveau de Fombilie.

Le foie, par la percussion, paraît diminué de volume. On ne perçoit pas non plus son bord au niveau des faussescôtes. La région du creux épigastrique est un peu douloureuse à la pression, de mére que la région duodénale. La rale paraît augmentée de volume : la percussion révèle, en eflet, à son niveau, une malilé assez étendue, el même on arrive, par la pression lente au niveau des neuvième et dixième côtes, à percevoir son bord inférieur épaisst.

Le tube digestif ne fonclionne pas d'une façon normale. La malade se plaint de me pas bien digérer. Cependant, en dehors de cette douleur épigastrique signalée plus haul, on ne trouve rien de particulier à l'examen physique de cet organe.

— A0 — Rien non plus à signaler du côté de l'intestin, si ce n'est une diarrhée abondante très féhide, grisätre.

Les deux poumons présentent des sibilants de bronchite vers la partie moyenne et supérieure el des râles de congeslion aux bases.

Le cœur a un rythme régulier ; les battements sont légèrement affaiblis. Rien d'anormal à l'orifice mitral. Mais on perçoit un soulfle systolique à l'orifice aortique. Les artères temporales sont un peu saillantes et un peu dures.

Les urines sont peu abondantes, ne contiennent pas d'albumine : elles sont colorées et présentent des pigments biliaires.

En présence de ces symptômes : ascite, circulation collatérale, ictère, diminution de la matité hépatique, gâteau épiploïique à lombilic, avec ces antécédents d'ostéite tuberculeuse et ces brorchites répélées, cet amaigrissement, M. le professeur Lagel pense à une cirrhose du foie avec lover de péritonite bacillaire. Cet ictère serait dû à une bride péritonéale ou à un ganglion comprimant le cholédoque.

Les jours suivants l’état de la malade ne s'améliore pas.

Cependant la diarrhée, si abondante au début, finit par diminuer. L’œdème des jambes diminue également un peu. Mais la malade digère très mal, même le lait:

Une dizame de jours après son entrée à l'hôpital, la malade présente une élévation de température jusqu à 38°2 pendant plusieurs soirs, mais avec rémission matinale. En méme lemps elle se plaint d'une douleur à l'épaule gauche. L'articulation de cette épaule, dont les mouvements sont difficiles, devient de plus en plus tuméfiée, et l’on sent à son intérieur, un peu en dehors de l’apophyse coracoïde, une fluclualion très nette : toute la partie supérieure du bras est œdématliée, augmentée de volume. La ponction ramène un

nee pus assez abondant, un peu séreux, semblable à du pus tuberculeux. |

En outre l’ascite augmente de jour en Jour sans amener cependant des troubles fonctionnels suffisants pour nécessiter unesponclion. La malade tombe peu à peu dans un élat de faiblesse extrême : l'ædème augmente aux membres inférieurs ; la langue et la bouche se recouvrent de fuliginosités ; le muguet apparaît sur les parois internes des joues et sur le pharynx : la malade meurt doucement mais en pleine connaissance.

Aulopsie. — L'examen macroscopique et ‘histologique du foie a été fait par notre maïtre, M. le prolesseur Alezais.

À l'ouverture de la cavité péritonéale s'écoule un liquide jaune bilieux abondant.

Sur le péritoine pariétal on voit, au niveau de l'ombilie, : une pelile nodosité de la grosseur d'une noiselle contenant du pus. à |

Le grand épiploon épaissi, rougeûtre, rétracté en corde, présente des exsudats purulents sur son bord ; la face con vexe du foie est adhérente au périloine pariétal et présente des exsudats fibrineux rougeâtres circonscrivant des cavités plus ou moins grandes entre ie Toie et a paroi ; ces cavités sont, les unes de Ja grosseur d'une noix, les autres plus peiles, mais toutes remplies d'un hquide citrin.

Il y a aussi un exsudat fibrineux sur la face postérieure du foie, et au niveau de son hile les vaisseaux sont comme engainés dans cétte gangue fibrineuse. De plus, les ganglions du hile sont hypertrophiés, de la grosseur d'une amande, et accolés aux vaisseaux sanguins et biliaires.

Tout le périloine, même le périloine sous-diaphragmatique, est couvert d'exsudat fibrineux. On trouve aussi des adhérences entre la rate et le péritoine : ces adhérences circons-

du". te

: 11888 crivent également des cavités mullioculaires remplies du méme liquide citrin signalé plus haut.

Le péritoine du petit bassin est également enflammé.

L'inteslin présente aussi de l'épaississement de ses parois avec des exsudals fibrineux sur son péritoine. a

Le poumon droit est adhérent à la plèvre pariétale et diaphragmatique. Ce poumon présente, de même que le poumon gauche, de la congestion des bases et de la bronchite.

Les reins sont volumineux :; la substance corticale est épaissie et blanchâtre : la capsule augmentée aussi d'épaisseur, est un peu adhérente. Sur Fun d'eux il y a un petit infarctus dans la substance médullaire.

La rate est hypertrophiée, a beaucoup de tissu scléreux sur son pédicule sanguin : à la surlace on trouve des plaques d'exsudats fibrineux : à l'une de ses extrémités, grand noyau jaune pénétrant dans le parenchyme : ce noyau est caséeux à la coupe. On voit d'autres petits noyaux de ce genre à la surface el aussi dans le ‘centre du tissu splénique, qui est plutôt diffluent.

Dans le cœur on trouve quelques noyaux fibrineux ; la valvule mitrale présente des noyaux probablement fibreux. La crosse de l'aorte est dilatée : on trouve quelques plaques d'athérome sur les valvules sigmoïdes aortiques. L'utérus présente un kyste au niveau du col.

Le pancréas hypertroplhié est scléreux.

Le loieest pelit, il pèse 1.400 grammes. Il adhère fortement au diaphragme par toute l'étendue de sa lace convexe

. el présente des modifications profondes dans sa conformation

extérieure, qui en font un type de fote ficelé. ,

Toute sa surface libre, c'est-à-dire la face inférieure et les borils, est irrégulière, déprimée par des sillons étroits à bords mousses, qui délimitent des bosselures arrondies de volume variable. De ces bosselures il y en a une à gauche et deux

287 — 43 — à droite, plus deux ou trois autres intermédiaires et plus petites. Leur contour est Jaunâtre avec de petites taches vertes et quelques plaques blanchâtres.

La vésicule biliaire, qui est blanche, volumineuse, épaissie et dure, est distendue par un liquide incolore tout à fait semblable à de la glycérine. Elle est logée dans une vaste échancrure siégeant tout près de l'extrémité droite du viscère. Par rapport à elle, le foie n'aurait qu'un lobe gauche bien développé et un lobe droit rudimentaire. Elle est épaissie et conlient, outre cette bile incolore, 4 calculs à facetles assez TS

Les coupes pratiquées Ssagitalement confirment les caractères extérieurs. Au niveau du diaphragme on trouve une couche fibreuse blanchâtre faisant corps avec le muscle et le “viscère. Elle est homogène.

Cependant on trouve entre les lames parallèles qui la composent plusieurs cavités allongées contenant des débris granuleux. Ailleurs ce sont de pelites zones blanchâtres d'aspect caséeux qui forment des masses entourées par les fibres conjonclives. Sur d'autres points on voit des îlots nacrés parsemés de taches Jaunâtres. Ailleurs la capsule de Glisson est assez mince, sauf au niveau des sillons, qui présentent des bandes nacrées, souvent poncluées de vaisseaux rougeâtres.

De Ja couche fibreuse se délachent des {raclus rayonnés qui pénètrent dans le foie el circonscrivent près de [a surface des noyaux de parenchyme gros comme des pois où des ohves. Plus profondément le morcellemernt des coupes est plus large. Les divisions du viscère lorment des bandes irrégulières qui tendent partois à être obrondes ou ovales et présentent la même teinte jaune que la surface avec les mêmes ponetuations verdàtres. Les tractus qui les séparent, généralement rectilignes et rayonnés autour des centres plus larges qui contiennent souvent des vaisseaux, sont assez grêles.