INSTRUMENTS ET. PROCÉDÉS DIVERS

Cornet à chloroforme de la marine. — Dans la marine française, l’anesthésie est pratiquée à l’aide d'un cornet ! spécial ; ces cornets, en carton ou métalliques, sont doublés en laine, et dans le fond se trouve un diaphragme de flanelle, sur lequel on verse le chloroforme et qui laisse toujours - passer une certaine quantité d’air (fig. 14).

Dans la séance de l’Académie de médecine Fig. 14. — Cornet de la marine, du 16 juin 1891, M. Be-

renger-Féraud a préconisé l’usage de ces cornets. « Il résulte, dit-il, de mes investigations sur ce sujet que de 1886 à aujourd’hui on n’a signalé, dans toute la marine, que 4 cas de mort avec ce eornet.

« De mon côté, dans une pratique de quarante années, je n’ai vu aucun cas de mort survenir avec l’emploi du cornet.

« Les chirurgiens de marine ont souvent affaire à des alcooliques et à des anémiques, ils pratiquent des opérations de longue durée ; le cornet, qui permet de surveiller la figure du patient, qui empêche le contact du chloroforme avec les narines, qui permet l’arrivée de l’air avec les vapeurs anesthésiques, qui a fait ses preuves à la

Maternité de Paris, a un si faible nombre d’accidents mortels à déplorer, comparativement à la compresse ordinaire, que son adoption par les chirurgiens est à désirer. » (Semaine médicale , n° 55, 4 nov. 1891.)

Appareil de M. le professeur Le Fort. — C est un cornet,

Fig. 15. — Appareil Le Fort.

sorte de boîte en maillechort, percée de deux trous pour l’accès de l’air, et présentant sur sa paroi supérieure un ressort en fer à cheval permettant de fixer quelques rondelles de linge sur lesquelles on verse le chloroforme. Cet appareil peut être tenu très propre et le linge peut être renouvelé facilement. (Jamain, Manuel de petite chirürgie.) (Eig. 15.)

Appareil de M. le professeur Guyon. — M. le professeur Guyon, partisan delà compresse, dans le but de la tenir mécaniquement éloignée de la face du patient, a fait construire par M. Collin un masque en fil métallique présentant à la partie supérieure, au-dessus du point qui correspond à la partie supérieure du nez, un anneau à ressort dans lequel on engage la compresse pliée servant à l’anesthésie. (Jamain.) (Fig. 16.)

Le D r anglais Junker a inventé un inhalateur très ingénieux dont voici la description.

Inhalateur Junker. — L’appareil se compose d’un flacon en verre recouvert de cuir ; l’enveloppe porte une fenêtre

verticale occupant toute la hauteur du flacon, et graduée sur les bords; le flacon est muni d’un goulot métallique aussi. La tête de ce bouchon porte trois ouvertures circulaires, une centrale, et les deux autres plus petites, sur le même diamètre, à droite et à gauche de la première, au milieu des rayons (fig. 17).

L’ouverture centrale sert de passage à un petit entonnoir, soudé au bouchon, et qui permet de verser du chloroforme dans le flacon sans dévisser le bouchon;un bouchon en liège à tête métallique plate et striée sur les • bords le ferme hermétiquement ; sur le bord de l’entonnoir est adapté un crochet en S, que l'aide chargé du chloroforme accroche à une boutonnière de son vêtement, afin d’avoir les deux mains libres.

Fig. 17. — Inhalateur Junker.

deux extrémités courbes de ces cylindres viennent se fixer des tubes en caoutchouc ; le tube qui est fixé sur le petit cylindre du flacon se termine par une armature en métal qui entre, à frottement doux, dans un cylindre métallique placé au sommet de la pièce en forme de cornet ou de demi-sphère qui doit s’appliquer sur la face du patient.

Sur la surface de, ce cylindre sont pratiquées deux ouvertures rectangulaires et diamétralement opposées,

ISO ANESTHÉSIE GÉNÉRALE.

Les deux autres trous du bouchon sont traversés par deux cylindres métalliques creux qui entrent dans le flacon et qui font également saillie en dehors. L’un de ces cylindres descend jusqu’au bas du flacon et est percé d’un petit trou à la partie inférieure ; l'autre, très court, un centimètre à peine, est creux également. Les parties extérieures de ces cylindres sont recourbées en dehors. Aux

de 1 centimètre de base sur 2 millimètres de hauteur. Deux ouvertures exactement semblables se trouvent sur l’armature métallique du tube : cette disposition permet au chirurgien, en tournant le tube, d’ouvrir ou de fermer à volonté les ouvertures, c’est-à-dire de faire entrer ou non de l’air dans le cornet, selon qu'il le juge convenable.

Le second tube en caoutchouc est double au moins en longueur; il va s’adapter à un souffleta air en caoutchouc, qui repose sur le sol par une partie plate, et qui est garni de lanières et de bandes destinées à fixer sur ce soufflet le pied de l’aide, qui le manœuvre comme une pédale de piano ou de toute machine à pied. Au milieu de ce tube se trouve un ballon en caoutchouc qui se gonfle d’air dès que le pied se met en mouvement : ce ballon où s’emmagasine l’air a pour but de rendre plus régulier et plus continu le passage de l’air dans le flacon.

Pour se servir de cet appareil, on débouche l’entonnoir, on verse dans le flacon 14 grammes de chloroforme, et l’on rebouche avec soin. Le flacon est suspendu par le crochet à une boutonnière de la redingote de l’aide, dont les deux mains restent libres. Le cornet est placé sur la face du patient, un coussin à air qui en borde les contours permet une adaptation complète.

Dès que le pied se met en mouvement, l’air chassé gonfle le ballon, et suivant le tube pénètre régulièrement dans le flacon par le long cylindre, traverse l’épaisseur de là couche de chloroforme, et ressort chargé de vapeurs anesthésiques pour se rendre dans le cornet, où il est aspiré par le patient.

Il est très important de ne mettre dans le flacon que 14 grammes de chloroforme, et de manœuvrer le pied régulièrement et avec douceur. En agissant par saccades ou avec trop de force ou de précipitation, il pourrait arriver que le chloroforme, chassé brusquement du flacon, parvînt jusqu’au cornet, et lors même que cet accident n’aurait pas lieu, il y aurait de grands inconvénients à ce qu’une . bouffée d’air imprégnée de chloroforme vînt violemment frapper la face du malade.

i 4b2 ANESTHÉSIE GÉNÉRALE.

• Lorsque le flacon est vide, on enlève- le bouchon'de l’entonnoir, et l’on verse dans le flacon une nouvelle dose de 14 grammes de chloroforme, on rebouche avec soin': cette disposition permet de ne pas décrocher l’appareil du vêtement de l’aide, de ne pas dévisser le bouchon

jusqu’à ce que les inhalations soient terminées, et que le flacon soit complètement vide.

Cet inhalateur,' bien qu’il ne soit pas complètement parfait, est très pratique et a son mérite ; il ne faudrait cependant pas supposer qu’en l’employant le malade se trouve absolument à l’abri de tout danger..

Appareil à anesthésie, modèle Galante. — Nous citerons ■ encore l’appareil à anesthésie de Galante ; il se compose

Ün masque articulé muni d’un crochet dans lequel s'engage l’index de la main gauche de l'anesthésiste ;

Et d’un flacon compte-gouttes, qui permet de verser peu à peu le chloroforme. (Fig. 18.)

Appareil (l'anesthésie, modèle d'armée. — Cet appareil

facilement transportable se compose de : un masque simple, un flacon et compte-gouttes en verre, une pince à langue; le tout est contenu dans une sacoche en cuir, qui peut être ou portée en sautoir, ou passée dans le ceinturon. • ■

15i ANESTHÉSIE GÉNÉRALE.

Appareil du D r Budin. — Dans la pratique de sa clientèle, le D r Budin se sert depuis longtemps d’un petit appareil qu’il a fait construire et qui se compose (fig. 19) :

« De deux armatures métalliques exactement semblables comme forme; elles sont ovalaires et superposées; la supérieure est articulée avec l’inférieure et mobile sur.. elle. On fixe entre les deux armatures un morceau de: flanelle, qui sê trouve soulevé d'ans son milieu par un arc de cercle en métal placé perpendiculairement à l’armature inférieure, à laquelle il adhéré. On obtient ainsi une sorte de masque très léger, qui est-facilement manié et,. ne cache que le nez et la bouche; on a de plus l’avantage de pouvoir changer la flanelle chaque fois qu’on en a fait usage. Le chloroforme est contenu dans un flacon en verre jaune, plan d’un côté, sphérique de 1 autre, ce qui permet de le poser à plat sur le lit ou sur une table. Ce flacon est muni d’un robinet à levier qu’un seul doigt peut ouvrir ou fermer à volonté.

« L’armature et le flacon, auxquels on ajoute une pince, sont réunis dans une petite boîte qu’on peut mettre dans sa poche. » (Budin, Leçons de clinique obstétricale.)

Quelques chirurgiens se servent encore de doses 'massives pour foudroyer le patient, nous avons signalé quels étaient les dangers de cette méthode, dangers le plus souvent mortels.

Le procédé Gosselin consiste dans l’administration de doses progressives avec intermittences, c’est-à-dire qu’après avoir fait inhaler une certaine quantité de chloro-forme, on permet au malade de respirer de l’air pur pour reprendre ensuite du chloroforme.

Dans les hôpitaux, on voit encore la compresse sur laquelle on verse une certaine quantité de l’agent anesthésique, et que l’on maintient au-dessous du nez et de la bouche, sans qu’elle touche le visage, afin que le. patient respire de l’air mêlé aux vapeurs chloroformiques,— Quand on suppose la compresse sèche, on y verse de nouveau du chloroforme, et ainsi de suite. De cette façon

Fig. 20. — Appareil Nicaise.

et recommence avec une ration d’entretien de trois gouttes par minute.

Cette façon économique est bonne assurément, mais, d’après le D r Baudouin, le temps nécessaire pour obtenir l’anesthésie est d’un quart d’heure environ, et notre confrère « s’inscrit en faux contre l’affirmation du D r Peyraud, qui prétend qu’avec sa méthode, les alcooliques ne présentent pas d’agitation.

« Le malade, profondément endormi, est absolument inerte sur la table d : opérations. Il ne fait aucun mouvement ; on dirait un véritable cadavre quand l’anesthésie

ompeüt, pour une opération d’une demi-heure, employer 250 à 300 grammes de chloroforme. — Cétte méthode a été aussi appelée méthode des inhalations nécessaires.

M. Peyraud, de Libourne, ne verse qu'une goutte sur une compresse de toile fine appliquée sur le nez et sur la bouche, de façon que le malade ne respire qu’une goutte à chaque inspiration; pour cela, il verse la goutte de chloroforme sur la compresse à la fin de chaque inspiration. Quand l’anesthésie est obtenue, c’est-à-dire au bout d’un temps qui varie entre sept à dix minutes, il cesse l’administration de l’nnaethpaimip npnrlîint nnA nu deux minutes

dure depuis quelque temps, ou plutôt une de ces statues de cire, clou fameux des musées anatomiques ambulants; statues dont on voit le thorax, à l’aide d’un ingénieux mécanisme, se soulever et s’abaisser alternativement pour simuler les mouvements de la respiration. » (D r Baudouin, De la chloroformisation à doses faibles et continues, \ 892.)

Procédé du D r Nicaise. — Le D r Nicaise, chirurgien des hôpitaux, préfère le masque en flanelle (fig. 20) appliqué sur les narines et la bouche, et sur lequel on verse le chloroforme, goutte à goutte, au moyen d’un flacon gradué muni d’un bouchon stillatoire. Le masque est formé d’un support en fil de maillechort, sur lequel on applique un morceau de flanelle qu’une disposition particulière permet de tendre légèrement et de changer pour chaque malade (Revue de chirurgie, juillet 1892).

« Cet appareil a, dit-il, l’avantage de pouvoir être manié d’une seule main ; les deux sont nécessaires pour bien appliquer la compresse. L’anesthésie est assez rapidement obtenue, sans période d’excitalion, sans angoisse, ni cyanose. Aussi ce procédé du masque diffère-t-il beaucoup de celui de la compresse collée sur les narines. »

On perd plus de chloroforme par ce procédé, et « l’air est aspiré en grande quantité #, ce qui constitue la différence la plus notable avec le procédé de la compresse collée. Le D r Nicaise dit avoir observé quelquefois la cyanose avec la compresse collée ; nous ne l’avons jamais vue se produire pour notre part : l’air qui pénètre à travers le mouchoir ou entre deux changements de surface est suffisant pour que l’on évite la cyanose.

Accidents chloroformiques. — Moyens d’y remédier. — Respiration artificielle. — La respiration artificielle est, de tous les procédés, celui qui a le plus d’efficacité dans le cas de collapsus chloroformique produit par la syncope pulmonaire- (la syncope cardiaque étant irrémédiable le plus souvent).

Pour pratiquer la respiration artificielle il faut :

1° Placer le sujet la tête renversée en arrière et'pendante, de façon que le sang afflue au cerveau;

2° Faire des mouvements d’élévation et d’abaissement des membres supérieurs. Pour cela, un aide se mutant à la tête du sujet saisit les deux poignets, èleve d abord les bras, puis les abaisse de façon à les croiser sur la poitrine. Il les élève encore pour les abaisser de nouveau.. Il doit faire exécuter aux deux bras ces mouvements de seize à vingt fois par minute, de façon à imiter les mouvements de la respiration naturelle (méthode

1 V Pendant l’abaissement des bras, un second aide

( comprime l'abdomen avec les deux mains de façon à favoriser l’expiration.

11 faut ne pas se rebuter si la respiration ne revient pas 'tout de suite, et continuer avec persistance les mouve- : ments indiqués. On n’est pour ainsi dire autorisé à cesser la respiration artificielle que si au bout d’üne heure le sujet n’a donné aucun signe de vie. Chez les personnes maigres on peut, se plaçant derrière la tête du malade, saisir à pleine main de chaque côté le rebord des cotes , et. le porter fortement en dehors, puis les rapprocher en comprimant la base du thorax (Nicaise).

On peut encore se placer sur un des côtés du malade et comprimer de chaque côté la base du thorax, puis à l’aide des pouces écarter en dehors le rebord des côtes (Nicaise, Revue de chirurgie, 10 juillet 1892). Ces procédés s’appliquent aux cas de congestion encéphalique.

Une précaution qu’il faudra toujours prendre sera de tirer la langue en avant au moyen d’une pince, et de débarrasser la gorge des mucosités qui peuvent l’ohstruer.

Nélaton conseille l ’inversion totale : il renverse le malade de façon que la tête soit en bas et'les pieds en haut : ce moyen lui a parfaitement réussi. On devra l’appliquer dans les cas d’anémie cérébrale,

M. Kœnig (clinique chirurgicale de Gœttingue) préconise la compression de la région cardiaque, exercée de 30 à 40 fois par minute, pendant qu’on presse sur le thorax dans le but de provoquer des mouvements artificiels d’inspiration.

Ce procédé modifié par le D r Maas aurait sauvé la vie à deux malades, chez qui toute tentative de respiration artificielle aurait échoué.

Voici la technique de ce procédé (Semaine médicale, n° 12, 1892) :

« Le médecin se tient à gauche du malade et exerce avec la pulpe du pouce de la main droite des pressions très énergiques entre la pointe du cœur et le bord droit du sternum. Cés pressions sont répétées environ 120 fois par minute; sous leur influence, les pupilles (toujours dilatées) se contractent, et on constate l’apparition d’un pouls carotidien artificiel. Puis, au bout d’un certain temps, apparaissent des mouvements respiratoires spontanés. On peut alors suspendre la compression et se. reposer tant que les pupilles restent contractées et que persistent les mouvements respiratoires. Puis on recommence et on continue ainsi jusqu’au rétablissement définitif de la circulation et de la respiration. »

Gomme antidote du chloroforme, on a aussi beaucoup préconisé-le.witrite d’amyle. Le D r Burrall l’a employé en inhalations, sur une compresse placée sous le nez, à la

dose de 4 à 10 gouttes. Si le patient ne respire plus, il faut faire la respiration artificielle, pendant que 1 on met sous le nez la compresse de nitrite 4 amyle. Dans les cas exceptionnels on peut avoir recours aux injections ■ hypodermiques de nitrite d’amyle.

D’après Burrall, le nitrite d’amyle agirait comme vasodilatateur, et la vaso-dilatation combattrait 1 anémie cérébrale (Progrès thérapeutique, n° 7, nov. 1891).

Le D 1 ' M.-E. Mammen cite un cas d’empoisonnement grave parle chloroforme, guéri par l’inhalation du nitrite d’amyle ( The N.-Y. Med. Record, 25 avril 1891).

On pratiqua l’inhalation du contenu d’une ampoule de -nitrite d’amvle. Quinze minutes après, on renouvela ce traitement, sous l’influence duquel la respiration reprit son rythme et le pouls se releva. Répétition de six à huit inhalations semblables, puis injection sous-cutanée d’atropine. Quatre heures après l’accident, plus de stupeur. Le malade eut de l’ictère pendant deux semaines.

Enfin on a employé aussi les aspersions d’eau froide, la compression des membres inférieurs avec hf bande d’Esmarch, la douche froide sur le nez et la tête (Cl. Bernard), le marteau de Mayor sur la région précordiale,

la respiration d’oxvgène....

L'électricité en cas d'accident chloroformique. — M. Faucon a communiqué à la Société médicale de Lille un cas ‘ de svncope respiratoire et cardiaque pendant le sommeil chloroformique. Après avoir employé tous les moyens dont on se sert en pareil cas, l’enfant ne revenait pas à lui ; on eut alors recours à la faradisation du nerf phrénique, ce qui provoqua quelques mouvements respiratoires; mais dès que l’on cessait l’électrisation, les mouvements respiratoires cessaient, ce qui prouve bien, ajoutet-il, l’influence de l’électricité dans le cas présent.

Il fallait trois minutes pour arriver à ce que l’enfant pût respirer sans-le secours de cet agent, ce qui prouve que l’on ne devrait jamais pratiquer l’anesthésie chloroformique sans avoir un appareil prêt à fonctionner et à portée de la main. (Bulletin général de thérapeutique.

j'tso- ANESTHÉSIE GÉNÉRALE., !

15 déc. 1891.) L’électrisation des nerfs pneumogastriques et par suite l’arrêt du cœur est à redouter ; dans ce procédé.il faut placer un électrode sur le scalène droit et l’autre dans le sixième espace intercostal droit, au niveau des attaches costales du diaphragme (Nicaise). On a "aussi conseillé l’électrisation galvanique, en plaçant un des pôles au niveau de la poitrine et du diaphragme, ; l’autre sur la colonne yertébrale (Lyman) : ou bien en plaçant le pôle négatif dans la bouche et le positif dans le rectum,(Onimus).

Respiration artificielle par insufflation pulmonaire. — M. Laborde est l’inventeur d’un dispositif de la respiration artificielle, chez l’homme, sans intervention de la : trachéotomie. (Tribune médicale, 25 juin 1891.)

Ce dispositif sè compose d’un masque avec ses accessoires et d’un soufflet.

Le masque est un cylindre en métal, surmonté à sa partie évasée d’un col en caoutchouc permettant et réalisant une adaptation aussi parfaite que possible à la face de l’individu, le nez compris : cette adaptation doit être, en effet, quasi hermétique, et telle que l’air insufflé ne puisse s’échapper par la moindre fissure. L’extrémité inférieure du masque se termine par un tube approprié, muni d’un trou d’échappement à glissière,, pour la prise d’air, et destiné à communiquer,; à l’aide d’un tube intermédiaire de caoutchouc, avec le soufflet.

En prévision du cas où, par suite de l’accident qu’il s’agit de combattre, il y aurait occlusion de l’isthme gut-, tural par la langue gonflée et rétractée, ce qui constituerait un obstacle à l’insufflation avec le masque seul, celui-ci est accompagné dun tube en métal, aplati en

forme d’abaissement à son bout postérieur, et approprié

par son bout antérieur à la communication avec le soufflet : ce tube s’adapte à l’ouverture terminale du masque; il peut être enfoncé jusqu’à la base de .la langue, qu’il déprime par conséquent, et jusqu à 1 ouverture supérieure de la glotte, et permettre ainsi 1 insufflation directe; de. L’air à travers le , larynx, Dans cette-

éventualité, et pour prévenir un refroidissement direct et trop rapide, on pourrait surchauffer légèrement, l’atmosphère ambiante avec un dégagement de vapeur d’eau, ou mieux encore à l’aide d’un flacon contenant dé l’eau chaude à la température normale du corps, disposé sur le passage de l’air insufflé, lequel est ainsi à la fois humidifié et chauffé.

On peut, en outre, prendre la précaution tutélaire, contre l’infection microbienne extérieure, d’interposer un tampon d’ouate stérilisée et tamisant l’air insufflé.

Enfin, le soufflet très portatif et facilement maniable présente un dispositif particulier, permettant le dosage exact du volume d’air insufflé ; ce résultat est obtenu à la faveur d’une tige métallique latérale soumise, à volonté, à des crans d’arrêt, en limitant la course du soufflet, partant la quantité de prise d’air. Cette prise répond exactement, en volume, aux chiffres de graduation inscrits sur la tige et déterminés d’avance au spiromètre. On sait que Cé chiffre moyen, pour l’homme, oscille normalement, au point de vue de la capacité pulmonaire, entre trois ou quatre litres d’air par respiration.

M. Laborde a fait également construire un pneumographe, qui enregistre les mouvements respiratoires.

Enfin, il est bon d’avoir à sa portée une machine électrique et des ballons d’oxygène, afin de provoquer la respiration et de ranimer le malade qui présentera de l’apnée toxique.

Il faut ajouter qu’avec la méthode à doses fractionnées, ces précautions, qui ne peuvent être prises qu’à l’hôpital, sont pour ainsi dire inutiles, car les accidents d'ordre asphyxique sont très rares, à moins d’une négligence de la part du cliloroformiseur. (Baudouin.)

1» Le chloroforme est, dans toutes les circonstances ou l’on veut l’obtenir une anesthésie profonde, certaine, de longue durée, le seul anesthésique à choisir ;

2“ L’éthérisation passe par les quatre phases suivantes :

a. Suspension des fonctions des lobes cérébraux spinaux (sommeil) ;

b. Suspension des fonctions de la moelle ou de La protubérance (anesthésie);

c. Suspension des fonctions des centres cérébro-spinaux (résolution musculaire) ;

d. Suspension des fonctions du bulbe et des nerfs organiques (cessation de la respiration et arrêt du cœur ; mort). (Willième et Duret) ;

3° L’asphyxie et la syncope cardiaque peuvent se produire de trois façons :

a. Par syncope primitive, laryngo-tracheale de Duret,

b. Par syncope secondaire et bulbaire (Duret);

c. Par intoxication.

La syncope cardiaque reconnaît une quatrième cause :

d. La syncope opératoire, amenée par le choc trauma-

\o La méthode d’administration dite à doses fractionnées présente à tous les points de vue toutes les garanties désirables. Nous en avons développé longuement les avantages comparativement aux autres méthodes, nous allons les résumer en quelques mots :

a. La période d’excitation du début peut etre considérée comme nulle.

b. Suppression du sentiment de l’étouffement.

c. Anesthésie complète.

d. Pas de vomissements pendant l’anesthésie.

e. Anesthésie prolongée autant que cela est nécessaire à l’opération.

f. Réveil naturel.

g. Dose employée très petite.

5° 11 faut que le chloroforme soit chimiquement pur.

6° On devra suivre avec le plus grand soin toutes les recommandations données dans le cours de ce manuel pour l'application de la méthode.

7° Surveiller, pendant l’anesthésie, la pupille, l’état de la face, la respiration et le pouls.

8° Être toujours prêt à combattre les accidents qui pourraient se produire et avoir toujours sous la main l’instrumentation nécessaire (pince à langue, seringue hypodermique, nitrite d’amyle, etc.).

9° De tous lés moyens préconisés pour remédier à la syncope chloroformique, c’est à la respiration artificielle que l’on devra toujours s’adresser.

■10° L’anesthésiste ne doit s’occuper que de l’administration du chloroforme : son attention ne doit pas être distraite un seul instant.

Anesthésie obstétricale. — Conclusions.

l u L’anesthésie obstétricale peut atténuer, diminuer les douleurs de l’accouchement, sans suspendre les contractions de l’utérus, « qui échappe à l’influence directe de la moelle épinière » (Richet), ni celle des muscles abdominaux qui dépendent de la moelle allongée ; d’où conservation de l’effet. Quelquefois elle affaiblit la résistance musculaire du périnée, ce qui facilite la sortie de là partie fœtale.

L’analgésie peut être obtenue avec conservation de l’intelligence.

Il y a d’abord disparition des douleurs irradiées (période'de dilatation) qui ont leur siège dans l’utérus (normalement peu sensible), parce que la douleur est d’autant plus facile à faire disparaître que l’organe qui en est le

m ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE.

siège est doué d’une sensibilité normale moins vive

^Puifvient l’atténuation même des douleurs de la période d’expulsion (compression des nerfs sous-jacents à l’utérus, distension du vagin et de la vulvej plus difficiles à faire disparaître, parce que « leur siège est dans des organes normalement plus sensibles (pue l’utérus » (Drouet).

2° Il faut donner le chloroforme suivant la méthode à doses fractionnées pendant la contraction utérine.

Si la période d’analgésie a été dépassée, « une ou deux contractions laissées sans chloroforme ramènent l’anesthésie à ce point obstétrical » (Drouet). La disparition de la sensibilité cutanée (pincement de la peau) permettra de constater cette analgésie.

3» Le chloroforme régularise la contraction de 1 utérus, la femme pousse mieux, « plus rarement il ralentit

la marche du travail » (Chaigneau) ; mais le plus souvent

l’effort persiste et la durée du travail n’est pas allongée » (Drouet). 11 ne semble, en résumé, « ne pas avoir une orande action sur la marche du travail » (Chaigneau).

La contraction est « silencieuse » (Simonin) et suivie du « grand silence » (Campbell).

¥ La délivrance ne paraît pas être accélérée ni ralentie (Gliaifflieau). .

5° Les hémorragies de la délivrance ne doivent pas être plus à redouter après l’administration du chloroforme qu’après un accouchement naturel et normal. L anesthésie, en effet, en évitant la fatigue de l’utérus supprime l’inertie utérine (Lebert). Dans le cas ou des hémorragies se produiraient, on y remédiera au moyen d’une injection hypodermique d’ergotinme Yvon ou d’ergotinine Tanret (V à X gouttes).

6» Le rétablissement de l’accouchée sera plus rapide, la femme n’ayant pas été épuisée par la douleur.

Le chloroforme semble n’avoir, en somme, aucune influence sur les suites de couches ni sur la lactation.

7» L’anesthésie est sans inconvénient pour la santé de la mère ni pour celle du fœtus. Comme elle est dune

innocuité parfaite, on peut dire, avec M. Drouet, « qu’il est permis de donner le chloroforme sur la simple demande d’une femme qui redoute les douleurs de l’accouchement », bien qu’il soit préférable de s’en abstenir dans les accouchements simples, naturels, qui ne sont accompagnés que d’une douleur modérée, supportable et efficace.

8° Néanmoins, comme on a eu à déplorer des cas de mort sous l’anesthésie en chirurgie, on ne saurait administrer le chloroforme obstétrical avec trop de prudence.

9° Le médecin seul devra donner le chloroforme.

10° L’anesthésie est toujours indiquée dans les accouchements pénibles, laborieux, compliqués; dans tous les cas de douleurs excessives, chez les femmes nerveuses : lorsque l'utérus se contracte irrégulièrement ; dans les cas de contractions spasmodiques et de rigidité du col (Boutequoy) ; lorsque, l’utérus se contractant trop énergiquement, il y a rétention du placenta, ou que les tranchées utérines sont difficilement supportées et la résistance du périnée trop grande. Enfin, il faudra pousser l’analgésie jusqu’à l’anesthésie chirurgicale dans toutes les opérations obstétricales, qui doivent augmenter la douleur que la femme aurait éprouvée si elle était accouchée spontanément.

11° La manie, l'éclampsie, l’excitation nerveuse, loin d’être produites par le chloroforme, sont heureusement combattues par lui (Chaigneau).

12° Il n’y a, en résumé, pas de contre-indications pour l’administration du chloroforme à doses fractionnées, faite avec prudence ; d’autant plus que cet anesthésique est très bien supporté par les femmes enceintes, même lorsqu’elles ont une tendance à la syncope (Budin).

13° Avant l’anesthésie on s’assurera de la pureté du chloroforme.

14° S’il survient une syncope pendant l’anesthésie, on aura recours soit à la respiration artificielle, soit à l’inversion totale do corps, comme nous l’avons décrite page 158. /

La mort subite ne peut pas plus être attribuée au chloroforme qu’à toute autre cause.

15° Il est très important de faire un diagnostic précis, pour ne pas méconnaître une cause de dystocie (viciation du bassin, présentation du tronc) nécessitant une intervention opératoire.

Dans ces cas, en effet, c’est à l’anesthésie chirurgicale qu’il faudrait s’adresser, pour faire œuvre utile. L’accouchement n’étant plus naturel, l’anesthésie obstétricale serait insuffisante.

16° Suspendre l’anesthésie après la sortie de l’enfant, à moins que, la déchirure du périnée étant fort étendue, on n’ait à pratiquer la périnéoraphie après la délivrance.

B. — Méthodes des mélanges.

1° Mélange A. C. E. — 2° Mélange de Vienne. — 5° Mélange de Linhart. — 4° Méthylène. — 5» Mélange de Billroth.

L’idée d’utiliser les propriétés des divers anesthésiques et d’éviter les inconvénients que présente chacun d’eux, en les associant, en les mélangeant, était toute naturelle ; elle a créé la méthode des mélanges anesthésiques titrés.

Les mélanges anesthésiques les plus communs et les plus utilisés, par les médecins anglais surtout, sont les suivants :

Mélange A. C. E. — Ce mélange se compose de : 1 partie d’alcool, 2 parties de chloroforme, et 5 parties d’éther.

Ce mélange a été proposé par le D r George Harley et très recommandé par le Comité anesthésique de la Société médico-chirurgicale Royale de Londres. D’après le rapport de ce comité, son action tiendrait le milieu entre celle du chloroforme et celle de l’éther. On s’en sert beaucoup en

Angleterre, et c’est un bon moyen, surtout dans les cas où l’on ne peut employer l’éther. La principale objection contre le mélange, et ceux de même nature, est que les substances employées pour le composer ne s’évaporent pas dans la même proportion qui a présidé à la composition, et que par conséquent il est impossible de savoir si le pour cent de vapeurs de chloroforme est bien inhalé. Pour surmonter cette difficulté, Ellis a proposé de marier d’abord les vapeurs d’éther, d’alcool et de chloroforme, et d’administrer au patient ce mélange des trois vapeurs. L’appareil dont il se sert est trop compliqué pour être pratique : des quantités bien mesurées des trois anesthésiques étaient vaporisées séparément dans trois récipients distincts, qui communiquaient tous les trois avec un quatrième récipient, récepteur des trois vapeurs, et servant ensuite à anesthésier.

Le mélange A. C. E. peut être donné avec un inhalateur de Clover, un cornet, ou même plus simplement par la méthode ouverte. Dans ce dernier cas, des vapeurs d’éther peuvent s’échapper et se mêler à 1 air ambiant, retarder par conséquent l’anesthésie, et, de plus, rendre le mélange plus riche en chloroforme. — La présence du chloroforme dans le mélange oblige à donner de 1 air au malade; il faudra donc écarter fréquemment de sa bouche le cornet ou l’inhalateur. La respiration et le pouls seront observés avec soin, et il sera aussi nécessaire de veiller aux accidents de syncope ou d’asphyxie qui pourraient se présenter.

Les effets consécutifs sont les mêmes que ceux qui accompagnent l’administration du chloroforme ou celle de l’éther. — Des cas de mort sont survenus dans l’emploi de ce mélange.

Richardson se sert d'un mélange de 2 parties d’alcool, 2 parties de chloroforme et 3 parties d’éther ; il affirme qu’il s’en est très bien trouvé et qu’il n’a jamais eu d’accident.

M. John Reeve, de Dayton, se sert du mélange A. G. E. pour la plupart des opérations gynécologiques de longue

durée : avant de l’administrer il fait une injection hypodermique d’une solution de morphine et d’atropine.

Les avantages de cette méthode sont les suivants d’après lui :

« 1° Elle empêche l’excitation émotive de la malade ; 2° elle permet d’obtenir plus rapidement l’anesthésie complète et celle-ci est plus uniformément maintenue ; 3» elle prolonge la durée de l’insensibilité après l’opération; 4° les vomissements après le réveil de l’opérée sont plus rares qu’après l’anesthésie ordinaire. »

M. Reeve ajoute que cette méthode est relativement plus exempte de dangers que n’importe quelle autre; il connaît cependant trois cas de mort qui lui sont attribuables. (Semaine médicale, n° 49, 7 oct. 1891.)

Mélange de Vienne. — 11 se compose de 1 partie de chloroforme et 3 parties d’éther. Ses partisans prétendent l’avoir employé 8000 fois sans accident. On l’administre comme l’éther, mais en prenant la précaution de faire respirer de l’air frais à de courts intervalles.

Mélange de Linhart. — Ce mélange se compose de : 1 partie d’alcool et 4 parties de chloroforme ; il est administré comme le chloroforme; les mêmes précautions doivent être employées, et sont d’autant plus nécessaires que le mélange est plus riche en chloroforme.

M. Stephens, de Brighton, emploie un mélange à parties égales de chloroforme et d’alcool, auquel on peut ajouter quelques gouttes d’eau de Cologne ; il considère ce mélange comme le meilleur anesthésique obstétrical.

Méthylène. — Cette substance ou plutôt le mélange connu en Angleterre sous le nom de chlorure de méthylène, en France sous celui de liquide de Régnault, se compose de 1 partie d’alcool méthvlique et 4 parties de chloroforme.

Le l) r Richardson qui, le premier, l’a introduit en Angleterre préconise son emploi, mais il soutient à tort que ce mélange titré n’est autre chose que du bicldorure de méthylène : les chimistes français combattent Vivement cette assertion. Le chlorure de méthylène n est pas un

ahesthésique, mais bien un convulsivant violent, qui tue les animaux en quelques secondes, et qui est tout à fait impropre aux opérations chirurgicales.

Le mélange titré de Régnault au contraire est un véritable anesthésique : son action est semblable à celle du chloroforme et son emploi présente les mêmes dangers, mais atténués.

11 faudra surveiller avec soin la respiration et le pouls ; et éviter autant que possible l’accumulation des vapeurs dans les bronches. Lorsqu’on administre le méthylène avec un inhalateur, il est bon de ne pas pousser la narcose trop loin; dès que le malade a perdu conscience, on peut diminuer lés inhalations, de manière à obtenir l’anesthésie avec une quantité moindre de vapeurs de méthylène : mais, et on le comprend facilement, le méthylène n’étant que du chloroforme dilué, le patient reprend bien plus vite la conscience et la sensibilité que lorsqu’on emploie simplement le chloroforme.

Les effets consécutifs du méthylène sont les mêmes que ceux du chloroforme, mais à un degré de gravité moindre. Malgré cela, quelques cas de mort consécutifs à l’emploi du méthylène ont été observés.

Pour administrer le méthylène, la méthode à 1 air libre, sur une compresse, doit être rejetée, parce qu'elle favorise trop le détitrage du mélange : c’est même à ce mode d’administration, et par conséquent au détitrage du mélange, qui en est la conséquence, qu’il faut sans doute attribuer les irrégularités observées, les insuccès, et les jugements très différents apportés par divers opérateurs. C’est ainsi que Spencer Wells qui s’est servi de l’inhalateur de Junker a obtenu de très bons résultats, tandis que Polaillon déclare que les mérites de cet agent sont très exagérés.

Le mélange de Billrolh se compose de o parties de chloroforme, 1 partie d’éther, 1 partie d’alcool; ce mélange est peu connu et peu employé en Angleterre. Comme il contient une proportion assez forte de chloroforme. il est bon d’apporter le plus grand soin à son

emploi. On peut l’administrer soit par la méthode à l'air libre, soit par les inhalateurs Junker ou tout autre. Mais quel que soit le mode d’administration, il faut donner fréquemment au patient de l’air frais.

Les dangers et les précautions à prendre sont les mêmes que lorsqu’on emploie simplement le chloroforme.

Pawlik a employé cette solution pour une opération d’ovariotomie ; malgré les soins les plus minutieux mis par les aides à verser le liquide sur le masque, 1 anesthésie n'a jamais été complète, la malade a constamment remué.

Cette méthode ne présente donc pas une certitude absolue ; des cas de mort ont été observés à la suite de son emploi.