C. — Méthodes mixtes

Sommaire. — 1° Chloroforme et morphine. — 2° Morphine et éther. — 3» Chloral et chloroforme. — ¥ Chloral et éther. — 5° Chloral, morphine et chloroforme. — 6° Chloral et morphine. — 7° Atropine, morphine et chloroforme. — 8° Protoxyde d’azote et éther. — 9° Bromure d'éthyle et chloroforme.

1° Chloroforme et morphine.

Cette association du chloroforme et de la morphine, connue sous le nom de Méthode combinée de Cl. Bernard ou de Narcose de Nussbaum, consiste à faire précéder les inhalations de chloroforme d'une injection souscutanée de chlorhydrate de morphine. La morphine paralysant d’abord les hémisphères cérébraux, puis la moelle, prépare le sujet à l’anesthésie qui arrive tout d’un coup, dès les premières inhalations du chloroforme;

la période d’excitation est supprimée ; l'irritation sur les voies respiratoires amoindrie, il n’v a plus à craindre la syncope laryngo-réflexe.

De plus, les centres nerveux étant déjà paralysés par la morphine, il suffit d’une faible quantité de chloroforme pour obtenir l’anesthésie, et l’on évite ainsi le danger des fortes doses.

Cette méthode ' présente l’avantage de pouvoir obtenir facilement l’analgésie. En faisant inhaler au sujet morphiné de très faibles doses de chloroforme, on arrive à supprimer la sensibilité sans anéantir tout à fait la conscience ; le malade, qui a perdu la sensibilité générale, voit et entend, l’intelligence subsiste, elle est seulement comme voilée : cet état peut être très utile dans certaines opérations, celles sur la bouche, par exemple ; le malade perçoit les ordres de l’opérateur et peut les exécuter, sans cependant éprouver de douleur.

Mais cet état est difficile à maintenir et ne peut être utilisé que pour les opérations rapides et de courte durée.

Pour toutes les autres, l’anesthésie profonde est néces-' saire, et on l’obtient plus facilement qu’avec le chloroforme.

Pour ces opérations, ainsi que pour celles de la pratique obstétricale, on injecte d’abord 15 à 20 milligrammes de chlorhydrate de morphine ; on attend que l’absorption soit complète, et 15 à 20 minutes environ après l’injection on commence les inhalations du chloroforme.

Cette méthode a donc les avantages de supprimer l’excitation du début et l’irritation du larynx, de supprimer également les syncopes des voies respiratoires et du cœur, et d’économiser le chloroforme. D’après Vibert, on éloigne ainsi, dans une certaine mesure, le danger de la syncope secondaire.

Mais, d’un autre côté, les vomissements sont plus fréquents, ainsi que les syncopes respiratoires. On observe de plus, et très fréquemment, une période de stupeur prolongée et un abaissement de température dangereux.

Poncet les signale et rapporte que pendant la guerre de 1870 il avait dû, pour ce motif, abandonner cette méthode.

Ces inconvénients, il faut le dire, ne sont pas uniquement propres à cette méthode ; on les observe et on les retrouve dans tous les procédés d’anesthésie.

2° Morphine et éther.

On a également essayé les injections de morphine précédant les inhalations d’éther, mais ces expériences n’ont pas donné les résultats qu’on en attendait. Cette méthode a le grand désavantage de prolonger la période d’excitation, au lieu de la supprimer, comme cela a lieu avec le chloroforme. Le patient éprouve une violente agitation, et le réveil est suivi de vives douleurs à la tête, de prostration et de vomissements. Rappeler, qui a fait de nombreux essais sur cette association de la morphine à 1 élher, prétend que dans beaucoup de cas il a complètement échoué; il ne faut pas considérer cependant comme absolues les conclusions de Rappeler : à l’hôpital de l’University College, cette méthode a été employée, et 1 on n a observé ni l’agitation ni les inconvénients signalés par Rappeler,

3 Ü Chloral et chloroforme.

MÉTHODE DE FORNÉ (1874).

Le D r Forné, médecin de la Marine, a proposé de remplacer la morphine par le chloral (Contributions à l anesthésie chirurgicale, 1874). D’après lui, cette méthode a l’avantage d’abréger considérablement la période d excitation, de diminuer les dangers de l’administration du chloroforme et d’éviter aux malades peureux ou rebelles les accidents des premières inhalations ; elle est donc

basée sur le principe de l’association d’un narcotique à un anesthésique.

M. Forné administre le chloral soit par la bouche, soit par le rectum, à des doses qui varient de 2 à 5 grammes, suivant Page des malades, et obtient ainsi le sommeil au bout d’une heure au plus tard. Dès que le patient est endormi, il administre le chloroforme à petites doses, et le sujet passe sans transition du sommeil du chloral au sommeil anesthésique. L’auteur cite deux observations dans lesquelles il a obtenu par ce moyen l’anesthésie avec des résultats satisfaisants : l’une chez une petite fille de 4 ans, pour l’exploration des voies urinaires ; l’autre chez un jeune homme de 21 ans, pour l’incision d’une collection purulente à la fesse. Mais les deux malades ne se sont réveillés que longtemps après, l’un au bout de quatre heures et l’autre après trois heures. Ce long sommeil, qui suit l’opération, supprime la réaction et amène un refroidissement progressif qui peut entraîner la mort.

M. Forné termine son travail par cette phrase : « Les inhalations du chloroforme cessent d'être dangereuses lorsqu’elles sont administrées pendant le sommeil chloralique, au moyen d’un appareil à l’air libre permettant le dosage de l’anesthésique. »

Cette théorie a soulevé au sein de la Société de chirurgie une vive et longue discussion ; cette affirmation de dimi- . nuer les dangers de la chloroformisation ne paraît pas justifiée. En effet, le danger principal de l’administration du chloroforme consiste dans l’arrêt du cœur, et le chloral, dont on connaît l’action cardiaque très marquée, ne peut qu’augmenter ce danger au lieu de le diminuer. Y a-t-il avec le chloral moins à craindre les arrêts de la respiration? Ce n’est pas certain.

M. Forné administre le chloroforme au moyen d’un cornet, sans diaphragme, tapissé intérieurement de molleton.

M. Perrin a employé ce procédé avec succès chez un malade atteint de nervosisme ; mais il ne le conseille que dans ce seul cas seulement; dans tous les autres cas, il préfère le chloroforme seul.

M. Verrier s’en est servi dans un accouchement laborieux : le chloral avait amené le sommeil, mais les douleurs étaient vivement ressenties ; les contractions utérines disparurent peu à peu ; il fallut employer le forceps. Après l’expulsion de l’enfant, la malade, de nature très nerveuse, eut quatre syncopes.

Nous l’avons employé nous-même, dans un accouchement qui menaçait d’être très douloureux ; bien qu’il fût nécessaire d’avoir recours au forceps, la malade a été considérablement soulagée.

Malgré cela, et en tenant compte de tous les arguments, favorables ou défavorables, il ne nous paraît pas que cette association du chloral et du chloroforme présente de tels avantages qu’il faille préférer le chloral à tout autre narcotique.

4° Chloral et éther.

Rappeler a essayé le chloral donné antérieurement aux inhalations d’éther. La durée de l’anesthésie a été prolongée et le réveil retardé également. Cependant les effets consécutifs, prostration, vomissements, douleurs de tête, ont été moindres que lorsque l’éther est employé seul.

Priestley Smith administra le chloral 20 minutes avant l’éther, et s’est très bien trouvé de ce procédé pour des opérations de cataracte.

Lyman a constaté un cas de mort consécutif à l’emploi de cette méthode.

5 Ü Chloral, morphine et chloroforme.