Baedoüik

s, Gazette des Hôpitaux, juin 1890.

le prouvent les communications des D” Popescu, en Roumanie, et Cordero, au Mexique.

Il faut toujours lutter pour faire admettre une théorie nouvelle, alors même qu’elle est confirmée par de nombreuses observations. La méthode à doses fractionnées, faibles et continues, n’a pas échappé à cette période d’indifférence qui précède les découvertes importantes ; il a fallu l’autorité de chirurgiens tels que M. Terrier à l’hôpital Bichat, Quénu, Richelot, Ricard, etc., pour la faire admettre dans les services hospitaliers, d'où elle s’est répandue dans la pratique de la clientèle. Et il serait impardonnable, à l’heure actuelle, de se servir, quand on donne le chloroforme, d’un procédé différent, procédé qui se résume en ces trois règles principales : le moins d'air possible, le moins de chloroforme possible, et administration la plus continue possible sans la moindre intermittence (Baudouin).

Mode d'administration du chloroforme. — La première condition pour obtenir une bonne anesthésie est d’avoir un chloroforme chimiquement pur. On ne peut recourir, avant l’opération, à toutes les réactions que nous apprend la chimie, cependant il est bon de respirer le chloroforme pour reconnaître s’il a une odeur franchement éthérée, analogue à celle de la pomme reinette, agréable même et non piquante. Si l’on verse quelques gouttes sur une feuille de papier blanc ou sur la main, le chloroforme pur se vaporisera entièrement sans laisser aucune trace persistante ni de liséré jaunâtre. Enfin il doit être incolore et limpide, d’une saveur légèrement sucrée.

Tout chloroforme qui reste exposé à l’air devient généralement acide ou perd ses propriétés anesthésiques; aussi ne faut-il employer que du chloroforme conservé à l’abri de l’air dans des tubes à essai en verre coloré en jaune foncé, fermés à la lampe, et contenant environ 50 grammes 1 , quantité largement nécessaire pour une

I. Nous nous servons, pour nos anesthésies, de tubes préparés d’après ces principes par M. Buéaudat.

chloroformisation de longue durée (une heure à une heure un quart) grâce à la méthode fractionnée.

Avant de commencer l’anesthésie, on brise l’extrémité effilée du tube à chloroforme et l’on verse l’agent anesthésique dans un flacon gradué.

Ce flacon, d’une contenance de 60 grammes environ, en verre jaune foncé et gradué, sera percé au milieu du goulot d’un petit orifice pour laisser pénétrer l’air. Le bouchon, en verre dépoli à l'émeri, présente une disposition particulière : il est creusé de deux gouttières, opposées l’une à l’autre, comme le montre la figure 7.

Si l’on met ce bouchon de façon à obturer l’orifice du goulot, l’air ne pouvant pénétrer, le liquide ne coule pas, et la bouteille est fermée; si, au contraire, on dispose le bouchon de façon qu’une des gouttières corresponde au trou du goulot, l’air entre dans le flacon, et permet, en l’inclinant, l’écoulement goutte à goutte à l’extérieur, grâce aux gouttières du bouchon en verre.

De cette façon on remplace le stilligoutte des parfumeurs, qui a été préconisé, et qui se compose d’une rondelle de liège percée d’une armature en métal terminée par une vis, dont le desserrement rend possible l’écoulement du liquide. Mais au contact du chloroforme la rondelle de liège peut s’altérer ; il en résultera des débris ou des impuretés qui se mêleront au liquide anesthésique et qui, entraînés par lui, pourront même obturer la lumière du stilligoutte et empêcher la sortie du chloroforme.

Si pour une cause quelconque on n’avait point à sa disposition le flacon compte-gouttes, on pourrait le remplacer facilement par le tube à essai qui contient le chloroforme.

Pour cela il suffit de briser ce tube d’un coup sec tout près de son extrémité effilée, de façon à obtenir un orifice étroit, comme celui des compte-gouttes qu’on livre dans le commerce. En agitant ce tube par saccades, l’agent anesthésique tombera goutte par'goutte sur le mouchoir à chloroforme.

Ce procédé est loin de réunir les mêmes avantages que celui du flacon, mais il peut, le cas échéant, être d’une grande utilité.

Vaseline. — On a recommandé d’enduire l’extrémité du nez et le menton d’un corps gras, tel que la vaseline, afin de prévenir l’inflammation amenée par le chloroforme, qui possède une action légèrement caustique.

Si l’on a soin de verser les deux ou trois gouttes de chloroforme au milieu du mouchoir, de façon que, lorsqu’on le retourne, la partie imbibée soit située au-dessous des narines, on évitera ce léger ennui, car, de cette façon, ni le nez ni le menton ne seront en contact direct avec l’agent anesthésique. Il est inutile, en effet, pour empêcher l’accès d’une trop grande quantité d’air, d’appliquer très fortement le mouchoir sur le visage; il suffira, et onyréussit facilement avec un peu d’habitude, de fixer les bords libres de ce mouchoir contre les joues et le menton avec le pouce et l’index de la main droite, pendant que le pouce et l’index de la main gauche le serrent contre le nez, manœuvre que nous- décrirons plus loin.

M. Terrier pense qu’il vaut mieux, quand il s’agit d’une femme, l'endormir à l’improviste, après avoir obtenu antérieurement son consentement, sans la prévenir du jour et de l’heure de l’opération. Nous ne sommes pas de cet avis; les femmes sont d’abord souvent plus courageuses que les hommes, et, d’un autre côté, com-

Fig. 7.

ment, pourra-t-on faire préparer,' en ville, ce, qui sera nécessaire,.si l’opération est impromptue?

Le malade doit, en effet, être à jeun depuis la veille, afin d’empêcher autant que possible, les vomissemen'ts qui se produiraient ' inévitablement sous l’influence, du chloroforme; .'si Eestomac n’était pas vide. Pour les interventions importantes il est d’usage même de prescrire un purgatif que le malade doit prendre l’avant-veiUe de l’opération.

Les préparatifs terminés, approchez-vous de la personne que vous allez endormir; parlez-lui sans brusquerie, avec douceur ; gagnez scù confiance : tout est là et vous en retirerez de grands avantages dans la suite. Prévenez-la de ce qu’elle va ressentir, de façon que, moins effrayée, elle n’applique pas son attention à sè rendre compte de ce qu’elle éprouve,, ce: qui retarderait la rapidité de l’anesthésie.

Engagez donc le patient à: respirer normalement, comme à l’ordinaire; dites-lui qu’il va avoir une sensation de picotements dans la gorge, d’étouffement, qu’il entendra le son des cloches, ou le roulement d’une voiture, mais que cela est forcé, et qu'il ne s’en inquiète pas.

’ Assurez-vous qu’il n’y a pas de fausses dents ni de râteliers, et si quelques femmes, par coquetterie, hésitent à répondre, ou vous font des réponses embarrassées, insistez en les prévenant des graves accidents qui peuvent en résulter.

Ceci fait, débarrassez le cou des liens qui peuvent le serrer (cravates, lacets de bonnet), dégagez la poitrine et le ventre, desserrez les boulons de la chemise et des gilets de flanelle ; toutes ces précautions un peu longues sont bonnes à prendre, nécessaires même. Vous vous évitez des ennuis pour la suite, vous les prévenez, et votre surveillance pourra mieux s’exercer.

Auscultez le cœur et les poumons pour reconnaître s’il y a une lésion de ces organes, et ne pas l’oublier, si elle existe. Nous en reparlerons aux indications et aux contreindications.

Otez les oreillers, de façon que la tête ne repose que sur le traversin, et faites prendre à votre malade la position horziontale, sur le dos.

Recommandez le silence absolu autour de vous, éloignez les parents trop impressionnables. Ce silence est important à obtenir ; le malade que vous chloroformisez a l’esprit en éveil, le moindre bruit prend pour lui de. 1;importance, et défendez surtout de parler, car le malade écoute et le nerf auditif est un des derniers qui soit .anesthésié. Le silence au contraire le calme, l’endort et vient ajouter son action à l’effet des vapeurs anesthésiantes.

Versez alors deux ou trois gouttes de chloroforme sur un mouchoir plié en plusieurs doubles. De la main gauche, si vous êtes à droite du malade, appliquez le mouchoir contre la racine du nez, sans violence ; de l’autre main, fixez les autres bords sur les joues et le menton, sans écraser le nez, en créant pour ainsi dire un petit espace où le malade ne respirera que du chloroforme, l’accès de l’air n’étant pas possible (fîg. 8).

Après deux ou trois inspirations, versez deux nouvelles gouttes sur la face libre du mouchoir, retournez-le.pour l’appliquer de la façon précédente, et profitez pour cela de l’intervalle de deux inspirations, pour empêcher que le sujet n’introduise de l’air dans ses poumons. t

Surveillez les mouvements respiratoires ; s’ils sont trop rapides, si le malade se dépêche de respirer, calmez-le, et le calme obtenu, continuez votre chloroformisation sans répondre à ses questions, et exigeant le plus grand silence autour de vous.

On avait autrefois l’habitude de questionner le malade ; cette pratique est défectueuse en ce quelle prolonge l’anesthésie en forçant pour ainsi dire l’intelligence du sujet à rester éveillée.

Un contact étranger, la main d’un assistant qui prendra le pouls suffisent parfois à provoquer le réveil.

Comme le dit fort bien le D r Baudouin, vous rencontrerez « des hommes instruits, de profession libérale, qui croient tout connaître, qui veulent tout comprendre,qui

exigent qu’on leur donne les plus grandes explications, des gens qui ont l’habitude de penser, de s’observer » ; ou bien encore « qui n’ont qu’une confiance modérée dans la valeur anesthésique du chloroforme, et sont persuadés qu’étant plus forts que le commun des mortels, on ne pourra pas les endormir ». Avec tous ces malades il est important de ne pas parler, ou vous aurez des difficultés excessives à provoquer l'anesthésie. En ne leur répondant pas on les oblige à garder le silence, et la durée de la chloroformisation est par suite abrégée.

Il ne faut, pas non plus parler au chloroformiseur, afin de ne pas le distraire et détourner ainsi sa surveillance, ne serait-ce que quelques instants, qui, si courts qu’ils soient, peuvent être fatals à l’anesthésié.

Sans recourir au procédé que voulait faire appliquer le D r Tillaux (Académie de médecine, 1882) et qui consisterait à placer entre l’anesthésié et l’opérateur un écran suffisant, il suffira de prier les assistants de ne pas parler, en les prévenant des conséquences fâcheuses qui souvent en sont le résultat.

Toutes ces précautions, si méticuleuses qu’elles puissent paraître, ont leur importance, et si elles avaient été toujours prises, on aurait peut-être eu à enregistrer moins demorts^sous le chloroforme. En un mot, la vie de l’anesthésié est entre les mains de l’anesthésiste, qu’il ne l’oublie pas, et c’est pourquoi il faut éviter de laisser à des mains inexpérimentées l’administration du chloroforme, comme on le fait à l’hôpital et même en ville, où l’accoucheur, n’étant point assisté d’un confrère, confie quelquefois l’anesthésie à une garde ou à un membre de la famille.

Ne quittez pas des yeux le visage, ni la poitrine mise à découvert, de façon à être prévenu si quelque accident allait se produire. Si vous avez pris toutes les précautions que nous venons d’indiquer, généralement la période d’excitation est, sinon totalement abolie, du moins fort atténuée, même chez les alcooliques et les hystériques, et l’anesthésie est obtenue dans un délai de trois minutes à un quart d’heure au maximum,

Le plus souvent, vous observerez des mouvements latéraux de la tête qui veut se dérober au mouchoir ; maintenez-la de la paume de la main gauche appliquée sur le front, ou faites-la maintenir par un aide, si les mouvements sont trop violents et si le malade veut se soulever. 11 y a aussi des mouvements automatiques des bras qui se relèvent, battant pour ainsi dire la mesure, et qui vous

indiquent le commencement de l’anesthésie quand ils cessent; ou bien ce sont des mouvements convulsifs des bras et des mains, des tremblements; les mains cherchent à pincer, à saisir, et si elles ont pris le drap entre les doigts, elles ne le lâchent plus jusqu’à ce que l’anesthésie soit obtenue ; il en est de même pour les membres inférieurs, qui s’agitent, se fléchissent pour rester bientôt inertes.

ANESTHÉSIE GÉNÉIiÀLE'.

La perte de la sensibilité n’est que l’avant-coureur de la résolution musculaire constatée en soulevant un des bras qui, ne.se maintenant plus en l’air, retombe flasque sur le lit. Continuez donc votre chloroformisation, et, pour savoir si l’anesthésie est complète, relevez les paupières, la conjonctive restera insensible au toucher, et la pupille sera punctiforme.

Il est d’autres signes de l’anesthésie, tels que le réflexe crémàstérien chez l’homme, obtenu en pinçant la partie supéro-interne des cuisses, à la base ; sous ce pincement le crèmaster se contracte et les testicules remontent vers l’anneau, mais il faut qu’ils ne retombent pas dans le scrotum pour que l’anesthésie soit complète.

Chez la femme, « je prends trois poils à la vulve, disait Pajot, et je tire ». C’est un excellent critérium ; il en est de môme du réflexe costal. L’anesthésie confirmée de cette façon, le chirurgien peut commencer son opération.

Si l’opéré a été endormi dans son lit, ce que nous conseillons toujours, et qu’il faille le transporter sur la table d’opération, faites relever doucement la tête et le dos par un aide, tandisqu’un autre prendle maladesousles épaules et sous les jarrets pour le déposer sur la table, pendant que vous mainlenez le mouchoir à chloroforme sur le nez de votre sujet, que les mouvements pourraient éveiller.

Disposez une alèze sous la tête du malade, et vous plaçant à droite du sujet, si vous le pouvez sans gêner l’opérateur, à moins que celui-ci ne vous indique une position plus commode pour lui, continuez votre chloroformisation sans vous inquiéter de ce qui se passe autour de vous. A ce moment, nous avons coutume de saisir la langue de notre sujet avec une pince, celle de M. Lucas-Championnière entre autres, ou bien la pince tire-langue de M. Berger, afin de ne plus avoir à nous en occuper par la suite, et éviter une complication ennuyeuse et quelquefois fort dangereuse, à savoir la chute de la langue dans l’arrière-gorge.

Les mâchoires ne sont pas contractées, ou le sont fort peu, et, en abaissant le maxillaire inférieur, il est en-général très facile de faire sortir la langue suffisamment pour la t

saisir avec la pince. Choisissez le milieu de la langue si vous le pouvez et vous éviterez, quand vous retirerez l’instrument, la petite hémorragie qui pourrait résulter de la piqûre d’une veiné ou d’une artériole, hémorragie du reste sans danger, mais qui peut effrayer l’entourage ou le malade à son réveil. . Un simple lavage de la bouche à l’eau boriquée chaude suffit pour l’arrêter.

Si cependant les mâchoires sont contractées, vous pouvez employer, pour ouvrir la bouche, le crochet ad lioc inventé par M. Collin.

Ayez soin de relever la chemise du sujet de façon à découvrir l’abdomen et surveiller la respiration abdominale. Ceci est très important, principalement chez les femmes, où la respiration est abdominale. ?

Si le sommeil anesthésique est bon, les .mouvements respiratoires sont pour ainsi dire normaux, quoique accélérés au début, l’inspiration est franche, l’expiration nettement perçue. L’abdomen et le thorax se: soulèvent et s’affaissent en mouvements rythmés.

Si les mouvements abdominaux deviennent précipités, prenez garde, il va y avoir des vomissements ou de la toux, ou asphyxie par absorption de trop de chloroforme. Regardez la pupille et vous serez renseigné.

Si la pupille est punctiforme, continuez le chloroforme, goutte par goutté : la respiration va redevenir normale. Si la pupille se dilate lentement, donnez du chloroforme : le malade va avoir des vomissements et se réveiller. Si la pupille sé dilate brusquement, cessez le chloroforme : l’asphyxie va se produire; laissez l’air entrer dans les poumons, aidez les mouvements thoraciques par des pressions abdominales pour stimuler le diaphragme, et apprêtez-vous à faire la respiration artificielle. La face, dans ce cas, se couvre d’une sueur froide, visqueuse, se cyanose, les lèvres et la langue prennent une teinte violacée, la poitrine se couvre de plaques rouges, la respiration est stertoreuse, les mouvements thoraciques ne se font plus, seule ia respiration abdominale continue convulsivement; n’hésitez pas : faites une piqûre d’éther

pour relever le pouls, et, mettant la tête renversée en arrière, pendante, faites la respiration artificielle, comme nous l’indiquons plus loin.

Tout rentre dans l’ordre au bout de quelques instants, je parle des cas peu graves de syncope pulmonaire, la respiration se fait de nouveau entendre, les téguments reprennent leur couleur rosée, l’opération peut se continuer et vous pouvez recommencer l’administration du chloroforme en élant encore plus prudent. En effet, cet accident ne survient jamais brusquement, il y a des signes prémonitoires. Il faut toujours entendre respirer le malade, et c’est en n’observant pas ce précepte que l’on peut s’exposer à de graves accidents. L’attention de l’anesthésiste ne doit pas un instant faire défaut : l’examen de la pupille, de la face, de la poitrine et de l’abdomen sera donc fait jusqu’à la fin de l’opération.

Celle-ci terminée, cessez l’administration du chloroforme, retirez la pince à langue (l’extrémité de la langue reste en général, jusqu’au réveil, en dehors de lahouche). Puis, le pansement fait, reportez le malade dans son lit, la tête basse, en disposant autour de sa tête et au-dessous du menton une serviette dans laquelle il pourra vomir sans salir les draps.

Le réveil se fera naturellement, l’opéré n’ayant aucune conscience de l’opération qu’il a subie; il n’est pas besoin de recourir aux flagellations ou aux aspersions d’eau froide pour provoquer ce réveil plus rapidement, à moins d’un état particulier du malade (anémie considérable, hémorragies, tiraillements nerveux, etc.) ou d’une très longue durée d’anesthésie. La plupart du temps surviennent des vomissements et chez quelques femmes très nerveuses des crises de larmes.

Il faudra prescrire une diète sévère, et recommandêr de ne donner dans le courant de la journée (pendant même les 24 heures qui suivent) que quelques cuillerées à café de grog, de champagne ou de café fort. Plus les malades boivent, plus ils vomissent.

La période d’excitation chez les alcooliques, chez les

hystériques et les pusillanimes peut être longue et très marquée. Vous aurez alors à lutter contre des mouvements désordonnés qui ne vous permettront pas de tenir le mouchoir appliqué sur le nez : il vous faudra deux, trois aides pour maintenir le sujet.

La respiration, surtout chez les hystériques, peut être saccadée, stertoreuse même, et, quoique la pupille soit punctiforme et la cornée insensible, le malade réagira et s^agitera pendant l’incision de la peau par le bistouri. Dans ce cas, laissez la respiration devenir normale et procédez ensuite goutte par goutte, comme il vient d'être dit.

Un des incidents qui entravent le plus la chloroformisation est le vomissement.

C’est toujours l’indice d’un réveil imminent : la pupille se dilate, les mouvements convulsifs du diaphragme se précipitent, si vous n’arrêtez pas les hoquets par l’administration de quelques gouttes de chloroforme. Si voüs n’avez pu empêcher les vomissements, inclinez la tête de côté pour faciliter l'écoulement de la salive et des glaires; avec un morceau d’ouate au bout d’une pince à forcipressure, ou d’une éponge montée, essuyez la bouche, débarrassez la gorge des mucosités qui l’obstruent et continuez le chloroforme, l’anesthésie sera obtenue rapidement, et avec une surveillance attentive vous éviterez la reproduction de ce désagréable incident. 11 est cependant des sujets à estomac si intolérant que, quelque attention que vous portiez, quelque surveillance que vous exerciez, vous ne pourrez empêcher le vomissement.

Ce vomissement n’apparaît, en général, que lorsque, l’opération étant finie et la chloroformisation arrêtée, le réveil commence. Dans ce cas, vous n’avez pas à intervenir et il suffira de favoriser l’écoulement de la bile et de la salive, en ayant soin de disposer sous la tête et le menton une serviette pour empêcher le malade de se souiller.

Quelquefois ce vomissement n’apparaîtra que quelques heures après le réveil, parfois même le lendemain.

En tous les cas, recommandez de ne pas donner à

boire, ou du moins fort peu, quelques cuillerées à café de grog ou de champagne; l’ingestion de liquides ou d’aliments favorise le vomissement, et vous devrez toujours prévenir le malade ou son entourage de la possibilité de ce phénomène, pour qu’il n’en soit pas effrayé. Le lendemain, le malade pourra s'alimenter, du moins quant à ce qui concerne l’anesthésie, mais avec des aliments de facile digestion.

■ Nous avons dit plus haut que la surveillance de l’anesthésiste ne devait pas faire défaut une seconde; voici comment cette surveillance devra s’exercer :

Face. — La face est avec la poitrine et l’abdomen la région importante à observer, et les différentes modifications quelle présente dans le cours de la chloroformisation ne doivent pas échapper à l’anesthésiste.

Au début, la face garde sa coloration, plus ou moins rose, suivant l’état de santé du malade. Généralement rosée, elle devient de plus en plus pâle à mesure que l’anesthésie devient plus profonde.

Chez quelques malades débilités, entre autres les anémiques, à la tin d’une longue opération, ou après une période d’excitation considérable, elle se recouvre d’une certaine quantité de sueur plus ou moins abondante suivant les sujels.

La face peut présenter deux changements de coloration importants à noter : elle devient rouge ou blême.

1“ Si la pâleur normale de la face est remplacée par un aspect vultueux du visage qui prend une teinte violacée, elle indique un commencement d’asphyxie mécanique par diminution de l’oxygène et augmentation de l’acide carbonique dans le sang. Les lèvres bleuissent, et la langue, tirée au dehors, subit les mêmes changements de coloration que la face, elle est aussi violacée.

Si au contraire une sueur froide s’étend sur le visage, qui devient blême et froid, on est en présence d’une asphyxie toxique. La muqueuse des lèvres, de la conjonctive se décolore, les paupières prennent une teinte plombée, une froideur marmoréenne.s’étend sur les pommettes

et les narines (Baudouin), sur le lobule de l’oreille; la cornée insensible ne réagit plus au contact du doigtexplorateur, les traits prennent une immobilité cadavérique, la mort est proche, et il ne faut pas perdre une seconde pour intervenir et faire la respiration artificielle.

On a décrit d’autres moyens pour remédier aux accidents de la chloroformisation, nous y reviendrons plus tard, mais nous pouvons dire tout de suite que de tous ceux qui ont été préconisés, la respiration artificielle est le meilleur.

Dans ces deux cas, face vultueuse et face blême, on doit d’abord cesser l’administration du chloroforme, pour faire disparaître, dans le premier cas, la cause de l’asphyxie en permettant l'introduction de l’air dans les poumons, dans le second cas pour empêcher que l’intoxication ne continue par la pénétration de nouvelles doses de l’agent anesthésique. Si la suppression de la cause de l’asphyxie mécanique ou de l’apnée toxique n’est pas suffisante pour faire disparaître les changements de coloration de la face, il faut avoir recours immédiatement à la respiration artificielle.

Yeux. — L’examen du globe de l’œil rend d’importants services pendant l’anesthésie.

Pendant la première période, si l’on soulève les paupières généralement abaissées, on constate des oscillations du globe oculaire'caractérisées par des mouvements de rotation de droite et de gauche, et sur leur axe antéropostérieur, comme dans le nystagmus d’origine centrale. D’après M. Duret, ces axes reviennent à l'horizontalité dans la narcose profonde. Le renversement en arrière des axes optiques prouve que le malade se réveille ou qu’il n’est pas encore assez endormi.

Les recherches de Budin et Coyne ont fait connaître le rapport qui existe entre l’anesthésie complète du sujet et la contraction avec immobilité de la pupille, entre le retour à la sensibilité et la dilatation avec motilité de cet organe.

l u Au début, pendant la période d’excitation, la pupille se dilate;

2 Ü A mesure que s’établit l’anesthésie, la pupille se contracte progressivement, tout en restant sensible aux excitations ;

3° La narcose obtenue, la pupille présente deux phénomènes constants : unè immobilité absolue et un état de constricfion ;

¥ Quand la sensibilité revient, si on diminue la dose d’anesthésique, ou si un vomissement, indice du réverl, se produit, la pupille se dilate progressivement, et il suffira de continuer plus attentivement l’administration du chloroforme pour la faire redevenir punctiforme ;

5° Chez les alcooliques, cette contraction pupillaire est lente à se produire, elle arrive tardivement pendant le sommeil anesthésique, et est difficile à maintenir persistante. « Cela tient à ce que, chez ces malades, l’état neuro-paralytique des vaisseaux qu’ils présentent est une mauvaise condition pour l’imprégnation définitive des éléments nerveux par l’agent anesthésique » (Duret), et rend plus longue la période d’excitation.

MM. Perrin et Lallemand, dans leur traité d’anesthésie, avaient, eux aussi, indiqué cette contraction persistante de l’iris.

Vulpian et Carville, Schifî et Foa, Schlôger etWinslow ont confirmé cette opinion.

La contraction pupillaire, le retour des axes antéropostérieurs des globes oculaires à l’horizontalité, après leur divergence en haut sous la paupière supérieure sont, avec la perte des mouvements associés, étudiée par Mercier et Warner, des signes importants de narcose profonde. Pendant qu’un axe optique reste horizontal, l’autre diverge; d’autres fois on observe un strabisme convergent ou divergent (Mercier et Warner).

Nous venons de dire que, si l’anesthésiste se relâche, de sa surveillance et oublie de donner du chloroforme, la pupille se dilate lentement, annonçant le réveil ou le vomissement; mais si, au lieu de cette dilatation lente, on observe une dilatation pupillaire brusque et considérable, on a, par une trop grande quantité de chloroforme,

produit de l'intoxication ; la dilatation pupillaire brusque annonce l’apnée toxique que nous avons signalée plus haut.

La sensibilité de la cornée permet à l’anestliésiste de se renseigner sur le degré pi us ou moins grand de la narcose : c’est un bon esthésiomètre pour juger du moment de saturation des centres nerveux. Son insensibilité est le signe d’une anesthésie complète.

En résumé, d’après l’examen de la pupille et de la cornée, on peut formuler les règles suivantes :

1° L’anesthésie absolue nécessaire au chirurgien n’est obtenue que lorsque la pupille est contractée et immobile. Si sous l’excitation du réflexe crémastérien ou vulvaire la dilatation pupillaire ne se produit pas, le chirurgien peut commencer l’opération, et doit ne la commencer qu’à ce moment ;

2° Si pendant l’anesthésie la pupille se dilate lentement, donnez du chloroforme, car le malade se réveille ou va avoir des vomissements ;

3° Si la pupille se dilate brusquement, cessez le chloroforme: le centre bulbaire de la pupille perd son excitabilité, il va se produire de l’apnée toxique. Cette dilatation brusque est le fait d’une intoxication dangereuse (Duret), et il faut recourir à la respiration artificielle.

En résumé, l’auesthésiste ne perdra pas un seul instant de vue la pupille : c’est la boussole qui lui indique la route à suivre.

Langue. — Quelques anesthésistes blâment l’emploi de la pince à langue. Dans notre pratique, nous nous en servons toujours et nous nous en trouvons bien. Nous ne pinçons la' langue que lorsque le sujet est anesthésié, et nous n’avons plus à nous préoccuper de la chute de cet organe dans le pharynx, accident quelquefois mortel, et toujours fort ennuyeux. On a, il est vrai, indiqué, pour l’empêcher, la fermeture de la bouche par la main de l’anesthésiste, mais cette fermeture ne peut être continue, puisqu’il faut, à chaque instant, retourner le mouchoir d’une main et verser du chloroforme de l’autre. Le sou-

lîO

lèvement du maxillaire inférieur et du plancher buccal, indiqué par M. Labbé, est, pour la même raison, fort difficile à maintenir, et il nous semble préférable d’éviter la recherche de la langue qui bouche 1 l’épiglotte par la précaution que nous prenons d’attirer lé muscle au dehors.

■ De plus, nous pouvons, de cette façon, observer l’état de la langue continuellement et constater les changements de coloration, si importants comme précurseurs de l’asphyxie mécanique. Souvent, en effet, le sujet endormi ne respire que par la bouche, et il faut alors, si l’on a exécuté la manœuvre de M. Labbé, soulever avec le doigt l’une des commissures (Baudouin) pour que les vapeurs anesthésiques puissent être inhalées, sinon les

Fig. 9. — Pince tire-langue de Collin.

lèvres flasques empêchent la respiration de s'accomplir et ferment la bouche en se collant sur les arcades dentaires. La respiration ainsi obtenue sera loin d’être calme, et ne se fera qu’avec bruit, tandis qu’avec l’emploi de la pince elle sera normale. L’ouverture de la bouche permet la facile introduction des vapeurs chloroformiques, et si la respiration devient stertoreuse, on pourra aisément tirer la langue en avant, et débarrasser l'arrièregorge des mucosités qui l’obstruent.

On a construit plusieurs modèles de pinces; citons celle deNicaise, le crochet de Collin, la pince tire-langue de Collin (flg. 9).

La pince la plus commode est celle du docteur Lucas- Championnière (fig. 10), modifiée par le docteur Berger (flg. 11). Elle se compose de deux branches: l’une est terminée par un ou deux crochets coudés à angle droit,

dont l’extrémilé aiguë pénètre dans un ou deux orifices situés sur l’extrémité de l’autre branche ; celle-ci se termine en spatule dont la face inférieure est renflée pour loger la pointe des crochets (fig. 11).

On introduit dans la bouche cette pince ouverte afin de

Fig. 10. — Pince du D r Lucas-Championnière.

pouvoir saisir la langue entre les deux branches, la branche à crochets regardant la face supérieure du muscle, la branche spatulée s’appliquant sur la face inférieure. On pince la langue, et pour fixer l’instrument, on engage le crochet que présente un des anneaux avec la tige à

Fig. 11. — Pince du D r Berger.

crémaillère ainsi que le montre la figure, en avant soin que l'extrémité des crochets ne fasse pas saillie audessous de la branche spatulée.

Une bonne précaution à prendre est d’avoir une pince aseptique pour éviter la possibilité d’une infection con-

sécutive, produite par l’entrée d’un germe pathogène dans la plaie de la langue. Terrier a tout particuliérement signalé les septicémies, telles que les broncho-pneumonies, qui ont pour point de départ la plaie linguale due à une pince non stérilisée.

Disons encore que les éraillures, les grandes perforations, les déchirures, et même les gangrènes de la pointe de la langue occasionnées par les anciens instruments dont on se servait autrefois (pinces de Museux ou à pression ordinaire) ne sont plus à craindre avec la pince de Berger.

Salivation. w- Ih arrive que, pendant le cours de la chloroformisation, le malade salive plus ou moins abondamment, en particulier les emphysémateux, les lymphatiques et les obèses, aussi faut-il avoir à côté dé soi de petites éponges stérilisées et montées, ou bien un peu de ouate hydrophile entre les deux mors d’une pince à forcipressure, pour débarrasser l’arrière-gorge des mucosités qui peuvent rendre la respiration difficile, surtout après • le vomissement.

Cette salivation est produite par un réflexe provoqué par l’irritation des muqueuses linguale et buccale au début de l’inhalation des vapeurs chloroformiques ; mais pendant l’anesthésie complète les réflexes ayant disparu, la salivation se tarit.

Respiration. — La suspension de la respiration constitue un des dangers les plus importants de l’anesthésie chloroformique ; il faudra donc surveiller les mouvements respiratoires avec le plus grand soin , car, ainsi que l’ont démontré les travaux de la commission de Hyderabad, la respiration s’arrête avant le cœur. L’examen du pouls ne mérite pas, en conséquence, l'attention que l’on y poi'tait autrefois; il n’indiquera, par sa tension ou son ralentissement, que la force ou la diminution de la circulation artérielle.

11 faut donc écouter le malade respirer (Péraire), et si la respiration est très faible, quoique régulière, chez les anémiés ; par exemple, on applique l’oreille presque

■contre la compresse qui est devant la bouche du malade.

Quelques chirurgiens avaient coutume- autrefois de coller, au'moyen d’une goutte de collodiori, un petit morceau d’ouate sur une des narines, afin de pouvoir suivre les mouvements respiratoires par le soulèvement de cette ouate sous le souffle respiratoire. Ce procédé n’a pas sa raison d’être avec la méthode à doses fractionnées, le mouchoir s’appliquant hermétiquement sur le nez, qu’il ■cache à l’anesthésiste.

La respiration, ordinairement saccadée et bruyante au début, devient calme dans le courant de l’anesthésie, sauf cependant si te sujet est obèse, emphysémateux ou alcoolique.

Quelques malades suspendent leur respiration quand on commence l’anesthésie; il suffit, en général, si la face reste normalement colorée, d’attendre l’arrêt de la contraction diaphragmatique (femmes nerveuses, impressionnables). Si la face, au contraire, devient pâle" et le pouls irrégulier et très rapide, il faudra faire une pression sur le creux épigastrique ou sur les parois costales pour provoquer uiié inspiration.

Rythme. — Des trois respirations : costale supérieure, costale inférieure, abdominale, c’est la dernière qui devient prédominante. Elle est généralement dicrote (Dastre et Morat); il y a un ressaut au début de l’expiration. Il arrive parfois que l’on observe une contraction tétanique d’une des moitiés des muscles de la paroi abdominale, l’autre moitié se soulevant et s’abaissant normalement pendant l’acte respiratoire.

Comme, d’après les recherches de P. Langlois et de Ch. Richet, l’expiration est purement passive, il faut empêcher qu’un obstacle, si léger qu’il soit, puisse gêner celte expiration. C’est pour cela qu’il faut débarrasser la gorge des mucosités et des glaires, et empêcher, au moyen de la pince, l’obstruction du larynx par la langue.

Les autres causes de l’arrêt de la réspiration.-sont : la syncope initiale de Dur et ou laryngo-trachéale, la syncope

secondaire ou bulbaire (Duret) et l'apnée toxique, que

nous avons décrites plus haut.

Circulation. — L’examen du pouls est donc, comme on le voit, d’une importance relative ; cependant il sera bon de l’interroger de temps en temps, car s'il est bien battu, quoique ralenti, il indique une bonne anesthésie. Au début, il est rapide, serré et plein; puis il diminue de fréquence et devient, mou. Si l’anesthésie est régulière, il est calme et régulier. Sa petitesse précède les vomissements, le rythme respiratoire étant normal. Les hémorragies abondantes, au cours d’une opération, amènent sa faiblesse avec battements réguliers.

Nous ne faisons que mentionner l’irrégularité ou l’arrêt du pouls, indiquant la menace d’asphyxie ou l'apnée toxique, ces deux accidents étant précédés généralement de l’arrêt de la respiration.

Braine, Dastre et quelques physiologistes français prétendent que l’arrêt du cœur précède dans quelques cas

l’arrêt de la respiration; mais, avecMM. Baudouin etAubeau,

nous pensons que le seul danger, « l’épée de Damoclès », est la syncope respiratoire.

Avec la syncope primitive, laryngo-trachéale, on a une syncope cardiaque primitive, rare heureusement, car elle est d’ordinaire mortelle.

Avec la syncope secondaire, bulbaire* il y a. d’abord, arrêt de la respiration, puis.arrêt du cœur après trois ou quatre systoles lentes.

Enfin, dans la syncope tertiaire, il y a arrêt de la respiration, puis arrêt du cœur après accélération des mouvements cardiaques.

Réflexes. —- Quand l’opération sera une lithotritie, une périnéoraphie. il faudra pousser très loin l’anesthésie chloroformique, le réflexe vésical et le réflexe périnéal étant fort difficiles à supprimer. On peut cependant y arriver avec la méthode à doses fractionnées.

Pendant les laparotomies, il est fort important d’empêcher les vomissements, pour que l’intestin ne puisse être chassé par les contractions du diaphragme, faire

hernie à travers la plaie abdominale et gêner l'Opérateur : l’anestliésie devra donc être assez complète pour que ce réflexe soit anéanti ; l’étude de la pupille et du pouls permettra d’éviter ce désagréable incident.

Position de Trendelenbürg. — Lorsque, pour faire la laparotomie, le chirurgien met l’opérée en position de Trendelenbürg, comme le montre la figure 12, la tête en bas, l’anesthésiste devra surveiller attentivement la langue pour l’empêcher de tomber, par son’ propre poids,

dans l’arrière-gorge, et, dans ce cas, la pince de Berger rendra un réel service : l’écoulement des mucosités étant impossible, il faudra, au moyen des éponges montées ou de ouate hydrophile aubout d’une pince à forcipressure, nettoyer fréquemment la gorge et la bouche. Une précaution importante à prendre est celle-ci : l’opération terminée, alors que l’opérée dort encore, il ne faut pas la mettre brusquement sur un plan horizontal, pour éviter la syncope que pourrait produire un trop subit changement dans la circulation, mais on devra abaisser graduellement le plan incliné avant de remettre l’opérée dans son lit.