INDICATIONS ET CONTRÉ-INDICATIÔNS

On doit avoir recours au procédé des doses fractionnées, toutes les fois qu’on veut ; soumettre un sujet à. l’anesthésie chloroformique; nous allons le démontrer en analysant ce que, dans les traités classiques, on appelle les contre-indications.

Age. — C’est la méthode de choix chez les vieillards . (Schwartz, Eallenthaler, Perrin, Rappeler, Duret), la régularité de la respiration devient remarquable. Chez les enfants, il est, d’après Bergeron, d’une innocuité ; absolue : et on peut l’administrer dès les premiers jours après la naissance,

M. de Saint-Germain emploie la méthode sidérante dans son service des Enfants Assistés,

M. Lannelongue, à Sainte-Eugénie, se sert de la méthode ordinaire.

>-i Les statistiques de ces deux chirurgiens ne relatent pas d’accidents mortels.

Nous préférons les.petites doses : si l’enfant, comme cela arrive le plus souvent, ne veut pas entendre raison, il suffira de le maintenir énergiquement au début : l’anesthésie obtenue se continuera comme chez l’adulte.

M. Beaupère conclut, dans sa Thèse inaugurale, des trachéotomies faites par le D r Vincent, chirurgien-major à la Charité de Lyon, à l’adoption du chloroforme pour l’opération de la trachéotomie. Sur les 40 trachéotomies que M. Babot a eu l’occasion de faire en 1890, les huit pre-

mières ont été faites sans chloroforme, les (rente-deux autres avec anesthésie. Autant les premières' ont été pénibles'et laborieuses, autant les autres ont été simples et faciles. Avec l’anesthésie,' le spasme laryngé est diminué, l’enfant respire plus facilement, la trachée n’a plus les secousses qui déroutent le doigt qui la cherchent créent , de véritables dangers au moment de la ponction. La facilité relative de la respiration amène un abaissement de la pression sanguine et partant une diminution de l'hé- i morragie, les veinés se trouvent moins gonflées. Le sentiment de la douleur est aboli, ce qui n’est pas un mince avantage, alors qu’il est nécessaire de saisir un vaisseau donnant un peu trop' et devenant, par là même gênant.

11 est certain qu’il est des enfants, en petit nombre* il est vrai, qui supportent mal le chloroforme, mais ces derniers et tous les autres supportent bien plus douloureusement l’opération. Cette anesthésie, le D r ltabot la pratique encore bien souvent pour changer la canule ou pour l’enlever complètement. Cètte ablation, qu’il fait généralement cinq jours après l’opération, est souvent difficile : l’enfant est indocile, il a peur d’abandonner cette canule, il lui semble que sans elle les premières atteintes du mal vont revenir. A ceux-là il faut mettre uiie petite' compresse imbibée de chloroforme devant •l’ouverture trachéale, en quelques secondes ils sont anesthésiés, la canule est'enlevée, et à son' réveil le petit malade se trouvant avec sa cravate ne s'apercevra pas' de ce qüi sést passé:

Il est bon de commencer toujours, au début delà chloroformisation, par serrer tenez du patient, évitant ainsi tout réflexe du côté de la pituitaire ( Journal de médècine et de chirurgie pratiqués, 10 novembre 1801).

Tempérament. — Si l'on a pris le soin de rassurer lé patient, comme nous LaVons dit plus haut, si Ton a gagné sa Confiance, « cé que Ton devra toujours tenter », on évitera la syncope mortelle,‘par émotion très vive, la mort pat- frayeur. chez les pusillanirrifes, chez les personnes extrêmement impressionnables. 1

Les anémiques ont une'tendance-aux syncopes, il ne faudra pas l’oublier.

Il s’agit, dans ce cas, de syncopes par émotion, de syncopes cardiaques primitives, contre lesquelles le plus souvent la respiration artificielle est sans effet : la mort est presque .toujours fatale.

Grossesse. — L’anesthésie de la femme grosse est, contrairement à ce que l’on croyait autrefois (VerneuM; 1870) , relativement bénigne, à condition que l'antisepsie soit rigoureuse (Terrier, lîobson, Doléris, Baudouin).

Pendant l'accouchement, on pourra encore appliquer le procédé dosimétrique : nous l’avons expérimenté chez des femmes très pusillanimes et il nous' a rendu les plus' grands services. L'anesthésie a duré en moyenne de six à huit heures : la dose de chloroforme employée a été, suivant les cas, de 60 à 90 grammes.

Sexe. — Si l’on a cru pouvoir dire que la mort sous le chloroforme était plus fréquente chez l’homme que chez la femme, cela tient à ce que les opérations avec anesthésie sont plus fréquentes chez le.premierque chez la seconde. La question du sexe est donc sans importance.

On évitera cependant de pratiquer une opération pendant les époques menstruelles (Terrillon) ; le moment le plus propice est le quatrième ou le cinquième jour qui suit l’arrêt des règles.

Régions. — Quelle que soit la région, on pourra employer la méthode : dosimétrique. Dans les'opérations sur :1e pharynx:ou le larynx, avec l’habitude de la.chloroformi^ sation et une. grande surveillance on évitera tout ennui., en, débarrassant l’arrière-gorge des mucosités ou du sang qui l'obstruent, au moyen d’épongës .montées. ■.

États pathologiques. —Comme nous Pavons dit, les hystériques supportent.: très bien -le chloroforme', et'leur anesthésie est très calme.

La polysarcie présente les mêmes phénomènes quô l'alcoolisme. i. ■ ' : •

On ne sait rien de précis sur: les tabagiques. ■ ü

Quant aux rénaux,, nos expériences,faites avec M. Bréau-

dat nous permettent d'affirmer :qu’ils supportent très bien

l’anesthésie.

- Les alcooliques, quel que soit le procédé employé, présentent : ■

l°.Une .période d'agitation constante, intense, avec menaces fréquentes de syncopes respiratoires ou cardiaques (Baudouin).

2° Une période d'anesthésie absolue, troublée à chaque instant par des alertes : respiration stertoreuse, congestion de la face, sueurs profuses, apnée toxique, vomissements, crachements, salivation et sécrétion bronchiques exagérées, flaccidité des joues et des lèvres, affolement de la pupille (Baudouin).

Quoique atténués, ces phénomènes se présentent toujours avec des degrés plus ou moins forts, suivant le degré d’intoxication du sujet.

Nous ne parlons pas de la chute de la langue sur la glotte, si fréquente dans ce cas, car nous avons toujours la précaution de saisir la langue et de l’attirer au dehors dès le début de l’anesthésie, que l’on ne peut obtenir, souvent, qu'au bout de 15 à 20 minutes, quelquefois même une demi-heure. La quantité ,de chloroforme employé sera en conséquence plus grande, et au lieu de 15 à 20 grammes, on usera 50 à 35 grammes par heure.

Cette difficulté que l’on rencontre dans la chloroformisation de l'alcoolique tient à l’imprégnation des éléments nerveux par l’alcool;.« l’inhalation de la plus petite quantité de chloroforme suffit .à surcharger des cellules nerveuses devenues hypersensibles, et où se sont déjà accumulées les lésions intimes de l'alcoolisme. C’est la goutte d’eau qui fait déborder le verre. C’est, comme le delirium tremens, une crise aiguë au cours d'une affection chronique. A la moindre invite, ces petites bouteilles de Leyde lâchent leur étincelle et tout s’enflamme » (Baudouin).

Cardiaques. —- Les cardiaques avec lésions valvulaires peuvent être endormis au moyen du procédé dosimétrique : sous l’influence du chloroforme ; administré â

petites doses, lé pouls perd son irrégularité à mesure que l’anesthésie devient plus complète.

1/agitation du début est quelquefois assez marquée, bien moins toutefois que chez les alcooliques.

- La dégénérescence du cœur rentre avec la polysarcie 'et l’alcoolisme dans les cas difficiles, qui; exigent le plus de prudence et de précautions.

Bronchitiques. — Avec le procédé des doses fractionnées; on pourra anesthésier les bronchitiques, les tuberculeux, les emphysémateux, les catàrrheux èt les pleurétiques. Avec une surveillance attentive la narcose sera exempte d’incidents.

L 'ivresse, le choc traumatique après les blessures ou 'lés accidents survenus pendant ùn combat ou produits par une cause violente, sont des contre-indïcalions; ainsi que les hémorragies abondantes.

ANALGÉSIE OBSTÉTRICALE ■' •

L’analgésie est la perte de la sensibilité à la douleur. Le plus souvent, elle est suffisante dans la pratique ob- ■- stétricale pour faire disparaîtrè les douleurs de la parturiente pendant les périodes de dilatation du col et d’expulsion du fœtus. L'intelligénce reste intacte ainsi que la motilité et la sensibilité au contact ’ et à la température. Les douleurs péri-utérines, sous l’influence des vapeurs chloroformiques, disparaissent les premières, puis les douleurs utérines elles-mêmes s’évanouissent. La parturiente a, dans l’abdomen, la sensation de quelque chose qui serre, qui presse, et la main mise sur le ventre constate que cette sensation coïncide avec une contraction ' de l’utérus (Budin, Leçons de clinique obstétricale).

Campbell a beaucoup insisté sur cette denii-anesthésie si favorable à l’accouchement, et dans un ingénieux schéma il a établi les différences qui existent entre l’anesthésié chirurgicale et l’analgésie obstétricale.

On a appelé ce mode d’administration chloroforme à

la Reine, pour rappeler le fameux accouchement de la

reine d’Angleterre pratiqué par Simpson.

Le procédé consiste à faire respirer à la parturiente quelques gouttes de chloroforme au début de la contraction,. et l’inhalation doit être continuée jusqu’à ce que la contraction ait disparu.

Si les contractions utérines sont très régulières et reviennent, par exemple, toutes les dix minutes, il est facile d’éviter à la parturiente le commencement de la douleur en lui faisant respirer le chloroforme quelques secondes avant, le début présumé de la contraction.

Il est cependant des cas où les douleurs sont subintrantes et n’accordent pas à la femme une minute de calme. Il faut alors poursuivre l’administration de l’anesthésie jusqu’à la période chirurgicale.

Moment de l'administration. — Ce moment est très variable et dépend de la tolérance de la parturiente à la douleur. Les unes réclament le chloroforme dès le début de la période de dilatation; d'autres seulement quand la dilatation est presque complète; d’autres enfin, moins pusillanimes, au moment de l’expulsion.

Avantages. —Le chloroforme rétablit le calme alors: que l’agitation est extrême : il supprime la douleur qui, violente et continue, peut épuiser la parturiente, il permet la dilatation rapide du col dans les cas de rigidité de l’orifice utérin, et ici il est tout particulièrement indiqué.

Contre-indications. — Il n’y a pas de contre-indications : la femme enceinte supporte admirablement le : chloroforme, elle acquiert, de par sa grossesse, une tolérance remarquable pour cet anesthésique.

De plus, comme on l’a vu plus haut; le chloroforme donné à des doses fractionnées peut être administré à tous les malades, qu’ils soient cardiaques, pulmonaires ou brightiques.

Le D r Budin a donné le chloroforme à des parturientes dont, l’une multipare avait « depuis.les premiers mois de sa grossesse des battements de cœur très intenses, ■ sans-lésion valvulaire »; une autre, primipare, dont; le

ARESÎHÉSIE GÉNÉRALE- 143

travail durait depuis dix-huit heures, avait des contractions si douloureuses qu’à « chacune d’elles il y avait une menace de syncope ». Sous l'influence du sommeil anesthésique les-palpitations de la première disparurent, ainsi que les phénomènes inquiétants de la seconde.

Nous l'avons donné à une multipare très craintive, qui avait une lésion mitrale double (rétrécissement avec insuffisance), pendant huit heures à la dose chirurgicale (sur la demande de la parturiente qui avait peur de souffrir) , et l’accouchement s’est terminé fort heureusement. L'enfant expulsé en position occipito-pubienne a crié dès sa naissance, et la délivrance a été faite sans hémorragie, alors qu’il s’en était déclarée .une aux deux accouchements précédents.

Accidents. — On a accusé le chloroforme d’amener un ralentissement dans la fréquence des contractions utérines.

Il est bien difficile de se prononcer à ce sujet. Comme le dit fort judicieusement le D r Budin, il y a des femmes chez lesquelles les contractions qui s’étaient succédé fort régulièrement, cessent tout à coup, sans raison apparente; si l’on avait administré de chloroforme on n’aurait pas manqué de l’accuser de ce retard de travail.

Chez d’autres, qui sont-très agitées, dont les contractions sont très douloureuses, et dont les cris sont effrayants à entendre, l’inhalation de quelques gouttes de chloroforme fait tout rentrer dans le calme et le silence. Les contractions se sont-elles apaisées en même temps que les douleurs? Il suffit de palper l’abdomen et l’on sentira l’utérus se contracter, aussi souvent et avec la même intensité qu’auparavant.

Hémorragies. —Le reproche de causer des hémorragies n’est pas prouvé. — Cependant il est possible que, dans une certaine mesure, il prédispose à l’inertie utérine pendant le travail et la délivrance.

. Dans le cas de notre pratique, personnelle relaté plus haut, la parturiente avait eu des hémorragies après la délivrance pour, les deux premiers accouchements : au troi-

m ANESTHÉSIÉ GÉNÉRALE.

• sièmela délivrance a été normale; quoique l’accouchée fût depuis huit heures sous le sommeil chloroformique de l’anesthésie chirurgicale.

Du reste, quand il- s’agit d’une application de forceps, ou de l’embryotomie, quand on veut, dans le cas dé version, amener la résolution musculaire, de façon à mieux pouvoir la pratiquer pendant le relâchement' des parois abdominales, ou chez des femmes éclamptiques, on n’hésitepas à donner le chloroforme, sans s’arrêter à la crainte d’une hémorragie.

Comme l’a dit le D 1 : Bÿers (de Belfast), à la 60° session de l’Association médicale britannique, tenue à Nottingham (26 juillet 1892), il serait bon que dans tous les cas où l’hémorragie paraît avoir été déterminée par le chloroforme, l’on pût savoir :

a) L’âge et le nombre de grossesses antérieures de la parturiente ;

b) Si elle a été anesthésiée lors de ses accouchements précédents ;

c) La quantité de. chloroforme employée et son mode d’administration ;

d) La durée de la chloroformisation;

e) La raison qui a déterminé l’emploi de l’anesthésie;

f) Enfin la conduite de l’accoucheur pendant la délivrahce et la 5 e période du travail.

Fœtus. — Quant à l’enfant, il ne se ressent nullement de l’anesthésie procurée à la mère ; if est quelquefois somnolent et peut être facilement réveillé.

On a accusé le chloroforme de favoriser l’avortement ; Kied, Bomili l’ont, au contraire, donné pour empêcher un accouchement prématuré; en faisant cesser les contractions utérines)?).

Il y a d’abord une légère accélération des battements du - cœur fœtal au début de l’anesthésie, puis le rythme redevient normal. Dans l’état actuel de la science, eh face 1 des'opinions contradictoires, il est très difficile de se prononcer; néanmoins, tout en admettant que de fortes doses ' de. chloroforme ne soient .pas sans action sur le fœtus/

nous pensohs que l’ânesthèsie ne nuit pas à la' santé de, l’enfant,-et ne provoque pas l’ictère des nouveau-nés (Porak). '

Mère. — L'influence sur la santé de la mère est nulle : le chloroforme n’altère en rien la sécrétion lactée.

Mode d’administration. — C’est à la méthode des doses, fractionnées, que nous avons décrite plus haut, qu’il faudra avoir recours. Son administration ne devra être confiée qu’au médecin.

État de la pupille. — La pupille dans l’anesthésie ne subit les modifications importantes que nous avons signa-, lées (page 125) que pendant la grande anesthésie.

Par conséquent, en obstétrique, dans la petite ânes-, thésie, la contraction pupillaire n’étant pas obtenue, l’examen de l’œil ne pourra pas donner de renseignements.

Cependant, pendant la grande anesthésie obstétricale, il se fait une dilatation légère dé la pupille, causée par la contraction de l’utérus. Campbell a prétendu que c’étaient la contraction utérine et l’effort qui l’accompagnait, qui donnaient l’innocuité à la grande anesthésie, obstétricale. Cette opinion est confirmée par la légère, dilatation pupillaire, qui prouve que l’anesthésie chirurgicale n’est pas obtenue.