LES INJECTIONS

A) Boutons dermiques. On prévient le malade qu'on va le piquer, puis on enfonce l'aiguille courte, biseau en haut, jusqu'à ce

que l'ouverture ait disparu sous la peau; à ce moment, on est en plein derme et c'est là qu'il faut être pour faire le « bouton ->.

En poussant le piston, on perçoit une

FiG. 5. — Bouton dermique.

résistance spéciale indiquant qu'on se trouve en bonne place; la peau se capitonne (« peau d'orange » de V. PAU- CHET), prend une teinte blafarde sur une surface de I cm2 (FiG. 5). On marque ainsi avec la solution à 1/200 un ou plusieurs « boutons dermiques » suivant l'étendue de la région. Par ces boutons devront passer à

l'avenir toutes les piqûres ; / \

c'est pourquoi leur place doit

être choisie soigneusement. I''^. 6- — Mauvaise position et mauvaise seringue.

Dans certains cas, comme dans la para-vertébrale, où les boutons

sont très nombreux et sur la même ligne, il vaut mieux les remplacer par une bande d'infiltration Intradermique (SOURDAT).

B) Injection proprement dite. Les règles en ont été formulées par RECLUS : la seringue est tenue de la main droite ; le pouce est sur le piston tandis que les deux ailettes appuient sur la face antérieure de l'index et du médius (FiG. y). On injecte lentement mais sans arrêt pendant toute la durée de la progression de l'aiguille, à raison de I cm3 de solution pour un centimètre de course (" injection continue » de RECLUS). Cela dans un triple but : l'anesthcsie est uniforme, la pointe de l'aiguille précédée par le jet anesthésique est indolore et ce der- Fig. 7. — Bonne seringue et bonne position.

nier ne pénètre pas dans les vaisseaux. Dans certains tissus mous comme les lèvres, le col de l'utérus, il est préférable de faire l'injection rétrograde, mais toujours continue. L'aiguille ne doit jamais être enfoncée jusqu'à la garde; si l'on veut être renseigné sur la position de sa pointe, l'index de la main gauche peut la repérer. On poussera dans l'axe de son instrument en ayant bien soin de ne pas faire sortir l'aiguille de dedans en dehors, ce qui est très douloureux.

C) Variétés d'injections. Il est assez difficile et d'ailleurs superflu de régler d'avance un procédé d'anesthésie pour chaque opération et chaque région en particulier.

D) Infiltration rectiligne. C'est la plus simple; elle servira

pour les incisions superficielles (ligature de la radiale ou de l'humérale au pli du coude). On marque un bouton dermique, deux si l'aiguille n'est pas assez longue et on injecte sous la peau, en passant par ces boutons, quelques centimètres cubes de la solution à 1/200 (un centicube pour un centimètre) ; au bout de quelques minutes, l'insensibilité de la ligne d'incision est obtenue. (FiG. 8).

E) Infiltration en surface. S'agit-il, par exemple, de prélever des lambeaux cutanés pour greffe ? L'insensibilité cutanée sera obtenue par plusieurs injections rectilignes divergentes passant toutes par un

FiG. 8. — Infiltration sous-cutanée d'une bande rectiligne par deux « boutons » infiltrés (en

gris) aux deux extrémités de la bande en vue d'une incision de la peau. (Paucliet et

Sourdat).

L'aiguille pénètre sans douleur à travers les boutons dermiques. L'injection est alors poussée sous la peau. lentement, à raison d'un centimètre cube de solution par centimètre de longueur.

La même manœuvre est montrée de face et de coupe.

ou deux boutons dermiques. On peut se servir de ce procédé pour l'extirpation d'un cancroïde, d'une tumeur pcdiculée, d'une loupe, etc.

F) Infiltration circonférentielle. Ce n'est qu'un cas particulier de la précédente. Certaines parties du corps sont desservies par des nerfs cheminant longuement sous la peau ; elles ne reçoivent aucune sensibilité de la profondeur ; il est dès lors très facile d'isoler le champ opératoire sans l'infiltrer, par des bandes d'arrêt sous-cutanées atteignant les nerfs dans leur trajet. Au crâne, l'injection sous-

occipito-frontale, insensibilise le cuir chevelu et la boîte crânienne et permet n'importe quelle intervention sur la voûte ; on sait depuis RECLUS que l'injection en bague autour de la base d'un doigt anesthésie trois phalanges. En outre, on peut compléter de cette façon, certaines anesthésies comme celle du plexus brachial où une injection sous-cutanée, suivant la demi-circonférence interne du bras, est nécessaire pour arrêter les nerfs intercostaux.

On marquera autant de boutons dermiques qu'il sera utile pour ne pas être gêné n dans le tracé de son rempart

Fie .,. - Injections ciiconférentieiics. lequel pourra revêtir la forme

d'un carré, d'un losange, etc. (FiG. 9).

S'il s'agit de faire le tour du bras, quatre boutons aux extrémités de deux diamètres à |^angle droit suffiront. Pour le crâne, il en faudra évidemment plusieurs.

G) Infiltration profonde. Le rempart sous-cutané devient illusoire lorsque les nerfs viennent de la profondeur. Pour réaliser l'anesthésie, on peut alors procéder de deux façons :

1° Infiltrer tous les plans qui seront coupés par le bistouri. Le cas le plus simple se présente dans la ponction (thoracenthèse) ; l'anesthésie du trajet du trocart sera obtenue avec une injection continue en profondeur (FiG. 13) ; on enfoncera par le bouton dermique, l'aiguille jusqu'à la plèvre et on la retirera lentement, adaptée à la seringue dont on poussera le piston.

L'insensibilisation de toute une tranche de tissu est déjà plus compliquée. On commencera par la profondeur.

L'aiguille est enfoncée verticalement, toujours par un bouton dermique, jusqu'au point le plus profond ; après avoir vérifié qu'il

— igné vient pas de sang par le pavillon, on adapte la seringue et on commence à injecter la solution à 1/200 en suivant les règles générales indiquées précédemment. On retire l'aiguille et on pique un peu plus

FiG. 10. — Anesthésie d'une tranche de tissus.

obliquement en se rapprochant de la surface, mais toujours dans le même plan (FiG. 10); on fait ainsi plusieurs injections a, b, c, d, e;

FiG. II. — .\nesthésie d'une tranche par deux boutons dermiques.

la dernière est sous-cutanée. Il est facile de se rendre compte qu'on peut agrandir à volonté sa tranche d'anesthésie (FiG. 11).

Les différentes positions de l'aiguille ne doivent être ni trop éloi- .gnées ni trop rapprochées l'une de l'autre, afin d'avoir une répartition uniforme de la solution. Au début, il semble malaisé de savoir où se trouve la pointe de son aiguille ; mais, peu à peu, on acquiert

FiG. 12. — Anestliésie dans des places différentes par des injections poussées dans tous les sens.

une sensibilité spéciale, on arrive assez rapidement à « sentir au bout

des doigts » la traversée d'un muscle, d'une aponévrose ; pour ces

renseignements, la palpation avec la main gauche est d'une grande utilité.

L'infiltration de plusieurs tranches se pratique en répétant les mêmes manœuvres dans des plans différents (FiG. 12) ; on se souviendra, afin de ne pas trop employer de néocaïne, que, sur le trajet d'une injection, les tissus sont anesthésiés à un centimètre à droite et à gauche.

2" Isoler le champ opératoire en agissant sur les nerfs à distance. Ici

le rempart n'affectera pas la forme d'une figure plane comme

dans l'injection circonférentielle,

mais celle d'une figure dans

l'espace (FiG. 14) ; il enveloppera

de toutes parts le rayon d'action

du bistouri; si une porte est

ouverte il faut être sûr qu'elle

n'est pas empruntée par un nerf.

On marquera plusieurs boutons

et, par eux, on infiltrera des ^^^^^m< '2'^^^^S- ..Musdc

tranches de tissu en croisant des

feux dans toutes les directions.

H) Injection peri-nerveuse

ou endo-nerveuse. Tous les '""'■ '^- ~ ^"«"'ésie pour une ponctior,

(Paurhet et Sourdat.) nerfs rachidiens sont accessibles, AscUe, pleurésie, introduction d'un tube

de radium dans une tumeur, soit a leur émergence, soit en Employer la Solution de N.-S. à i/ioo.

un point quelconque de leur trajet ; on peut pratiquer leur section physiologique par des injections péri-nerveuses ou endo-nerveuses. Il en est, comme le cubital, qui sont très faciles à atteindre; d'autres, au contraire, ne sont pas situés près de points de repère et leur injection présente quelquefois des difficultés. On pique l'aiguille dans leur direction présumée et on tâtonne jusqu'à ce t|uc le sujet accuse des paresthésies irradiées vers la périphérie ; à ce moment, la pointe de l'aiguille touche le nerf ; on n'a plus qu'à injecter 5 cm3 de la solution de néocaïne-surrénine à 1/50 ; si le tronc est trop volumineux, il est préférable de se servir de la solution à 1/25.

Ailleurs, le tronc est mis préalablement à découvert sous anesthésie locale et injecté ensuite.

FiG. 14. — Isolement du champ opératoire A. B. G, D. Le rempart anesthésique revêt la forme d'une pyramide.

FiG. 15. — Zones

d'anesthésie obtenues

par l'injection des

troncs nerveux

FiG. i6. —

Zones d'anesthésie provoquée pai

rinjection paravertébrale et sacrée.