L'ANESTHÉSIE DES NERFS RACHIDIENS

ANATOMIE. Les nerfs rachidiens, après leur sortie du trou de conjugaison, se divisent en deux branches : l'une, postérieure,, destinées aux parties molles retro-vertébrales ; l'autre, antérieure, plus volumineuse, destinée aux régions latéro-ventrales du corps et

aux membres. Si l'on veut obtenir l'anesthésie de tout le territoire correspondant à un nerf rachidien, il faudra l'injecter avant sa bifurcation, c'est-à-dire tout près du trou de conjugaison. En fait, l'anesthésie de la branche postérieure est peu importante ; dans l'immense majorité des cas, le champ opératoire se trouve commandé par les ramifications de la branche ventrale ; c'est donc surtout d'elle que nous nous occuperons.

Chaque segment périphérique du corps a un centre de sensibilité qui se trouve dans la moelle, d'où part le nerf correspondant. Cette distribution périphérique des centres sensitifs est aujourd'hui à peu près connue (FiG. 15 et 16).

FiG. 17.

Une artère vertébrale. Deux nerfs cervicaux.

Par un simple regard jeté sur une planche de topographie vertébromédullaire, il est facile de savoir quels nerfs il faut interrompre pour intervenir sur une région déterminée.

NERFS CERVICAUX. A la sortie du canal rachidien, les racines antérieures cervicales cheminent entre les muscles intertransversaires,.

Racines du Plexus cervical

Plexus

brachial

FiG. i8. — (D'après Testut et Jacob).

croisent l'artère vertébrale placée en avant et s'échappent en glissant dans les gouttières ménagées dans les apophyses transverses (FiG. 17 et 18). Leur direction est à peu près horizontale pour les trois

premières, et oblique en bas pour les autres : c'est immédiatement en dehors du rebord osseux qu'il faut chercher à les atteindre

A) Plexus cervical.

FiG. 19. — Anesthésie du plexus cervical.

XX' ligne d'anesthésie à 3 c/ni de la ligne interépineuse.

(FiG. 19) ; les points a, i, c, d, se trouvent respectivement à 15, 30, 45 et 60 mm. du point A L'aiguille, enfoncée d'arrière en avant par le point a, rencontre à 4 ou 5 cm, de profondeur l'apophyse transverse de la 5^ cervicale ; ainsi

Les piqûres destinées à l'anesthésie des racines du plexus ^cervical seront faites au niveau d'une verticale tracée à 30 millimètres de la ligne médiane.

Si les apophyses épineuses ne sont pas perceptibles à la palpation, on peut, pour repérer l'emplacement des boutons dermiques, procéder de la façon suivante : on tire une horizontale passant par le bord inférieur du cricoïde; elle coupe la verticale précédente au niveau de l'apophyse transverse de la 6e cervicale en A

FiG. 20. — (Pauchet et Sourdat modifiée).

dirigée, elle ne peut atteindre l'espace intertransversaire complètement masqué par le massif osseux des apophyses articulaires (FiG. 20). La pointe cherche à tâtons la limite du plan résistant en dehors ; à ce moment, on change sa direction de 30° en avant et en bas et on l'enfonce encore de i cm. ; 5 cm3 de la solution à 1/200 sont alors injectés. On procède de la même façon pour les points b, c d.

Notre maître V. PAUCHET infiltre une surface carrée, limitée sur la peau par une ligne verticale de 5 centimètres, partant d'un point situé à un travers de doigt' au-dessous de la mastoïde, en haut et en bas par deux perpendiculaires menées des extrémités de cette ligne sur la colonne cervicale, en profondeur par cette même colonne.

Cette anesthésie convient pour les opérations de la face antérieure du cou.

B) Plexus brachial.

Le plexus brachial est formé par la réunion des branches antérieures des quatre dernières cervicales et de la première dorsale. Son anesthésie peut être obtenue de différentes façons :

lo Voie para-vertébrale. A l'Ecole Pratique de Paris, nous

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FiG. 21. — .^nestliésie du plexus cervical (voie para-vertébrale) (Santoni).

sommes arrivés à inj.ecter les cinq racines du plexus en procédant ainsi : les quatre premières injections ont été faites sur une verticale passant à 3 cm. de la ligne inter-épineuse. L'apophyse transverse de la sixième cervicale, repérée comme il a été dit précédemment, nous avons pique à ce niveau, d'arrière en avant jusqu'au contact osseux; la pointe de notre aiguille, déplacée alors en dehors et en avant de i cm., a atteint la cinquième branche cervicale (FiG. 21). La même manœuvre, répétée successivement 15, 30 et 45 mm. plus bas, nous a permis d'injecter les sixième, septième et huitième branches cervicales.

L'injection de la première dorsale a été obtenue en piquant à 35 mm. de la ligne médiane et 2 cm. au-dessus de l'apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale; la pointe, après avoir buté sur la première côte, a été ramenée ver? le bord inférieur et légèrement en dedans.

Cette technique n'a pas été décrite ; nous-même, nous n'avons eu l'occasion que de l'employer quatre fois sur le vivant mais avec succès complet.

2° Voie axillaire (HIRSCHEL). Par ce procédé, on atteint les

cordons nerveux au moment où ils franchissent le détroit thoraco - brachial . Le bras, porté dans l'abduction forcée , on repère l'axillaire que l'on refoule en haut contre la face interne du membre, puis on pique au sommet de l'aisselle et on tâche de baigner, par trois

FiG. 22. — Anesthésie du plexus brachial — Voie Axillaire (Pauchet et Sourdat).

injections en avant le cubital, en arrière le médian, plus profondément le radial (FiG. 22 et 23).

La dose de ncocaïne-surrénine nécessaire est de 15 à 25 cm3 (solution à 1/50).

30 Voie sous-claviculaire. (Louis BAZY.) Le D^ Louis BAZY, en 1914, a commencé à établir des lignes d'anesthésie pour les nerfs, comme on avait établi des lignes de ligature pour les artères. Le plexus brachial dans le creux susclaviculaire à la forme d'un éventail dont la septième paire cervicale occupe l'axe (I^IG. 18); c'est la direction de cette paire qui nous donnera la ligne d'anesthésie. Deux points de repère sont nécessaires pour l'établir; le premier est fourni par le tubercule de Chassaignac sur l'horizontale du bord inférieur du cricoïde ; immédiatement au-dessous de lui sort, en effet, la septième cervicale ; le deuxième se trouve à un pouce en dedans de l'apophyse cracoïde lorsque le bras est en abduction à 45°- Dans cette position, les cordons nerveux se trouvent rejetés en dehors tandis que l'artère sous-clavière, retenue par les branches qui naissent de son bord inférieur, ne bouge pas, ce qui donne le champ libre à l'aiguille.

FiG.

Anesthésie du plexus brachial (Hirscliel).

Le malade, couché, a les épaules en porte-à-faux comme pour la ligature de l'axillaire, son bras dans l'abduction voulue ; on marque

les deux points de repère et on les réunit par une ligne d'injection intradermique qui servira de directrice (FiG. 24).

L'index gauche déprime les parties molles en dedans de la coracoïde; à ce niveau l'aiguille est enfoncée et dirigée de façon qu'elle rase le bord postérieur de la clavicule après avoir dépassé l'os de un ou deux centimètres, on injecte, en allant dans toutes les

FiG. 1:4. — Anestlusie du plexus brachial (Louis Bazy). directions IS Cm ^ de la

solution de N.-S. à 1/50 (i). Le bras est ensuite ramené au-devant du thorax ; dans ce mouvement, les racines du plexus se relâchent, viennent au-devant du liquide et sont plus facilement baignées.

L'injection, rapidement exécutée devant nous par le D^ Louis. BAZY, n'a pas amené une anesthésie complète ; pour terminer l'opération (une ostéo-synthèse de l'humérus) faite par notre maître PAUCHET, il a fallu donner quelques gouttes d'éther.

40 Voie sus-claviculaire (KULENKAMPFF), Si on dissèque le creux sus-claviculaire, on voit que les branches du plexus brachial, d'abord étalées le long de la fente des scalènes, se rapprochent l'une

Abréviation de Néocaine-Suri'éniiir

de l'autre et convergent vers l'angle trièdre formé par la clavicule en haut, l'artère sous-clavière en dedans, et la première côte en

dessous. Leur trajet est assez variable suivant les individus ; néanmoins, dans la plupart des cas, l'ensemble des cordons nerveux recouvre la première côte sur ime certaine longueur. La première dorsale, née au-dessous, rejoint les autres racines en croisant de bas en haut et de

FiG. 25. • — Rapports des racines du plexus brachial avec la i""*-' côte, la clavicule et la sous-clavière (Pauchet et Sourdat).

dedans en dehors l'extrémité costale. Le plan de la première côte marquera donc la limite extrême de la profondeur de

l'aiguille (Fig. 25).

Le malade, couché à plat, le bras en légère abduction, on cherche le milieu de la clavicule et, à ce niveau sur le bord supérieur de l'os, on trace le bouton dermique (Fig. 26 et 27).

La pulpe de l'index gauche déprime les parties molles et perçoit le battement de la sous-clavière qui file sous la clavicule ; immédiatement en dehors de ce point, on enfonce l'aiguille en la

Fig. 26. — Anesthésie du plexus brachial, voie sus-claviculaire. L'aiguille est enfoncée au niveau du milieu du bord supérieur de la clavicule.

dirigeant de taçon que son prolongement passe par l'apophyse épineuse de la deuxième ou quatrième dorsale, suivant l'obliquité de la colonne cervicale sur le sternum. Il se peut que du sang apparaisse dans le pavillon de l'aiguille, indiijuant la lésion non de la sous-clavière qui est en dedans et en bas, mais de l'artère cervicale transverse; dans ce cas, on n'a qu'à retirer l'aiguille et modifier légèrement sa direction, A 3 cm. de profondeur environ,

on bute sur la première côte ; c'est un point de repère (ju'il faut toujours chercher, et on le trouvera sans difficultés si on a soin de ne pas piquer trop verticalement, façon de faire qui peut amener d'ailleurs la ponction du dôme pleural.

Dès qu'on sent le contact osseux, on sait que les nerfs du plexus sont tous au-dessus de la pointe de l'aiguille :

celle-ci sera donc déplacée à droite, à gauche, en avant, jusqu'à ce que le malade, prévenu, signale des paresthésles rayonnant vers le bras ou la main. A ce moment, on est sur un cordon nerveux ; on injecte 5 cm3 de la solution forte à 1/50 puis, continuant le tâtonnement, on cherche à provoquer de nouvelles paresthésies ; on injecte ainsi 20 cm3 de néoca'ine-surrénine.

FiG. 27.

Anestlîésie du plexus brachial (Kulenkampfl).

Nous insistons sur l'utilité de provoquer les douleurs fulgurantes vers la périphérie avant de pousser le piston. Certes, l'anesthésie peut être obtenue même avec l'injection péri-nerveuse, mais il ne faut pas perdre de vue qu'à cet endroit il existe beaucoup de tissu cellulaire lâche, ce qui favorise la diffusion du liquide ; la section physiologique désirée devient problématique si on se hâte d'injecter avant d'avoir la preuve qu'on touche les nerfs ; elle est certaine, au contraire, si on a obtenu des paresthésies incontestables dans les domaines du cubital, du médian et du radial.

Et maintenant peut-on dire qu'un procédé est meilleur que les autres? C'est une question à laquelle il est difficile de répondre; le choix de chacun sera lié à son entraînement et à son expérience propres.

Pour le débutant, nous conseillons la voie sus-claviculaire qui nous semble plus facile à pratiquer. Sur huit anesthésies exécutées devant nous ou par nous, trois ont été parfaites, trois incomplètes et deux insuffisantes.

Quelle que soit la technique suivie, il faut compléter l'anesthésie de la face interne du bras par une injection circonférentielle qui arrête les intercostaux. De même une injection sous-cutanée, le long du bord inférieur de la clavicule, est nécessaire pour interrompre l'action des nerfs sus-claviculaires.