MODE D ADMINISTRATION

ANESTHESIQUES GENERAUX.

de réunion du tube aspirateur avec l'embout est disposé un système de soupapes, permettant à Tair expiré d'être rejeté au dehors, et à l'air du ballon de pénétrer dans les voies aériennes. Tels sont, réduits à la formule la plus simple, les appareils inhalateurs. Maintenant, si l'intérieur du récipient [^est divisé par un système de diaphragme ou d'écran, destiné

MM, liocal en \erre ou se forment les vapeurs de chloroforme mélangées d'air ; — M', couvercle en ébène doublé de liège à l'intérieur, fermant hermétiquement le bocal; — M", pied d'ébène ; — RR', deux tiges métalliques à ressort, partant du pied de l'appareil et venant s'emboîter, au moyen d'un renflement dans une moulure du couvercle; — A, réservoir ou sorte de vase à déplacement, portant des division dont chacune correspond à un gramme de chloroforme ; — A', bouchon obturateur ; — C, bouchon-robinet percé transversalement; — A'', douille tubulée ou extrémité inférieure du réservoir; — K, petit flacon gradué dans lequel pénètrent: 1» la douille A" du réservoir; 2° les plus courtes branches de deux siphons FF, dont l'intérieur est rempli de filaments de coton; — JJ', deux tubes destinés à l'introduction de l'air extérieur dans l'appareil. Ces tubes s'élèvent latéralement au réservoir de cristal pour le protéger, pénètrent à l'intérieur du vase M et s'approchent très-près du plateau U; — I, tube aspirateur flexible, se vissant au couvercle et terminé par un embouchoir F; à 6 centimètres de cet embouchoir existent deux soupapes Q, dont le jeu alternatif permet l'inhalation et l'exhalation en dehors de l'appareil ; — U, plateau en métal, légèrement concave, sillonné de petites rainures circulaires et concentriques d'où s'élèvent les vapeurs de chloroforme : le centre U' est troué, afin de permet! re l'écoulement dans le godet V du liquide non vaporisé ; — V, godet en cristal, gradué et à pied de bois, supportant le plateau U et destiné à recueillir l'excès du chloroforme; — D, régulateur faisant mouvoir horizontalement et verticalement les deux siphons : il se compose d'un axe dont l'extrémité supérieure est vissée dans un écrou D'. La partie moyenne de l'axe passe au milieu d'un manchon de cuivre ^, et son extrémité inférieure, après avoir traversé le couvercle, va s'engager dans un anneau de cuivre soudé à la face antérieure du petitvase K. Le manchon z est fendu en z'

pour laisser passer une petite aiguille fixée sur Taxe à angle droit. La course de l'aiguille est limitéé par l'entaille z'', elle s'arrête par conséquent aux deux extrémités numérotées 1 et 5. En partant du haut, cette petite échelle, 1, 2. 3, 4 et 5, gravée au bord de la fente, marque les degrés de l'anesthésimètre.

à augmenter ies surfaces d'évaporation, on réalisera une des modifications proposées par Charrière et Lûer.

Si le tube inspirateur présente un système compliqué de soupapes, un registre, calculé pour donner passage à une colonne d'air ou de vapeur, d'une dimension déterminée, on aura les appareils de Bonnet, Duroy,

FiG. 27. — Anesthésimètre Duroy

238 ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration.

(fig. 27), Luer etSnow, etc., appareils destinés à fournir de l'air contenant en dissolution une proportion déterminée de vapeurs anesthésiques.

Au milieu de ce grand nombre d'appareils, de ces combinaisons ingénieuses et compliquées, le meilleur de tous me paraît être celui qui se rapproche le plus d'un simple récipient, donnant largement accès à l'air extérieur, et présentant un tube inspirateur assez ample pour conduire dans les voies aériennes l'air chargé de vapeurs anesthésiques, sans avoir cette série d'ajoutages compliqués qu'on trouve dans l'anesthésimètre Duroy et dans l'appareil de Snow. A ce point de vue, l'appareil de Jules

Roux (fig. 28), dont l'idée première appartient à Munaret, et celui de Berchon, de Rochefort (fig. 29), remplissent les conditions pratiques nécessaires pour constituer un bon fonctionnement.

Fig. 28. — Inhalateui^ de Charrière. — Il se compose d'un corps en étoffe de soie, de forme cylindrique qui se développe au moyen d'un ressort en spirale, puis se replie sur lui-même, en s'aplatissant d'en haut en bas. L'embouchure est formée d'un cercle en argent E, A, E, très flexible, qui s'adapte à chaque individu et embrasse le nez et la bouche. La base F est formée d'une virole métallique servant à fixer à l'intérieur des rondelles d'épais tissu de coton que l'on imprègne de la quantité de chloroforme que l'on veut administrer.

Fig. 29. — Appareil réglementaire dans le service de santé de la marine. — Une coupe a été pratiquée dans l'une des parois du cornet pour montrer la situation et la forme du diaphragme intérieur sur lequel on verse le liquide.

L'idée qui a présidé à la composition de ces mécanismes compliqués repose sur une donnée qui ne saurait être complètement admise dans la pratique. On a pensé qu'en administrant successivement le chloroforme à petite dose, qu'en procédant à l'anesthésie d'une manière lente et progressive, on pourrait se mettre à l'abri de tout accident; mais, ainsi que l'ont démontré Ferrand, Simpson et Syme, cette manière de procéder n'évite aucun danger ; elle prolonge au contraire cette première période d'excitation, période, qu'en bonne pratique, il est bon d'abréger. Le conseil de donner les anesthésiques dans un appareil reposait sur une erreur : on pensait que les accidents observés étaient le résultat d'une trop grande quantité d'anesthésique inhalé. On sait très-bien aujourd'hui que ces accidents ne peuvent être imputés d'une manière générale à la trop grande quantité de chloroforme ou d'éther, contenu dans l'air inspiré. Ainsi, conserver dans la pratique de l'anesthésie [avec le chloroforme un procédé,

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration. 239

qui, loin de faciliter l'opération, la complique et la contrarie, c'est se mettre en opposition avec les règles les plus élémentaires de la logique. Nous repoussons donc l'usage d'un appareil dans l'anesthésie chloroformique, et nous croyons sur ce point être de l'avis de la majorité des chirurgiens, qui regardent ces appareils comme d'une sécurité douteuse. Leur emploi ajoute à la pratique non-seulement des embarras, mais nous irons plus loin, et nous dirons qu'il y introduit une cause de danger.

C'est en effet un grand danger de mettre dans les mains de praticiens peu habitués à administrer le chloroforme un instrument, soi-disant destiné à prévenir les accidents, et sur lequel ils se reposent avec confiance. En Angleterre, à Londres en particulier, on pratique généralement l'anesthésie au moyen d'un appareil ; celui de Snow est souvent employé ; mais il faut remarquer que, chez nos voisins, il est d'usage de confier Panes-thésie à un praticien qui en a fait une étude spéciale. Cette pratique, quoique présentant à certains points de vue quelques avantages, ne met pas à l'abri de tout danger ; des accidents avec le chloroforme sont tous les jours relatés dans les recueils périodiques, et ils arrivent entre les mains des plus habiles chloroformistes.

Les appareils inhalateurs ne mettent donc pas à l'abri des accidents; ils procurent seulement une économie dans la quantité de chloroforme employé. S'il n'y a aucun avantage à se servir d'un appareil pour le chloroforme, il n'en est pas tout à fait de même lorsqu'il s'agit d'administrer l'amylène ou l'éther. Avec l'éther, on peut bien, il est vrai, obtenir l'anesthésie sans avoir recours à un de ces appareils ; les chirurgiens américains n'en font point usage ; mais, en raison même de la rapidité d'évaporation de l'anesthésique, on obtient, en se servant d'un appareil, une anesthésie plus prompte, et l'on réalise une grande économie.

L'usage d'un appareil ne devient donc indispensable que pour l'amylène ou l'éther chlorhydrique. Dans ce cas, le ballon à deux tubulures, avec tube inspirateur, muni de deux soupapes, l'une d'inspiration et l'autre d'expiration, suffit à cet usage.

Le chloroforme doit être donné dans un mouchoir ou dans une compresse ployée, ou roulée en forme de cornet, au fond duquel se trouve une masse de charpie molle, ou une éponge fine. Je préfère l'emploi d'une compresse double, imbibée de ce fluide, et placée comme il sera dit plus loin.

L'éther peut aussi être administré sans appareil dans une grande éponge creuse, imbibée de ce fluide, et enveloppée par une grande compresse. C'est le procédé employé par les chirurgiens américains. Pour cet anesthésique, le sac de J. Roux, la vessie employée suivant le procédé de Porta, de Pavie, ou l'appareil de Berchon, permettant de concentrer les vapeurs de l'éther et de réaliser une grande économie de ce fluide, peuvent être employés avec avantage.

Précautions a prendre pendant l'anesthésie. — Les malades doivent être couchés ; cette position offre non-seulement l'avantage d'être plus commode, mais aussi d'éviter quelques-uns des accidents : la syncope,

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par exemple. D'ailleurs, elle permet d' employer, en cas de danger, les moyens qu'on indiquera plus loin. Le malade, en outre, doit être débarrassé de tout moyen constricteur, de tout vêtement qui puisse embarrasser le jeu de la respiration, et surtout de la circulation cérébrale..

Le malade doit être à jeun ; cette condition est cependant moins indispensable lorsqu'on administre Famylène. Avant de commencer l'anesthésie, on doit avoir grand soin de lui expliquer comment il doit respirer, de lui recommander surtout de le faire doucement et naturellement, d'éviter ces grandes inspirations qui portent soudainement les vapeurs anesthésiques à l'orifice du larynx, le surprennent, l'irritent et provoquent des accès de toux et un sentiment de constriction à la gorge. Il arrive souvent qu'au lieu de respirer naturellement, les malades contractent les lèvres, serrent les mâchoires, exécutent plutôt des mouvements de déglutition, et avalent ainsi une grande quantité d'air. Lorsque cela arrive, il faut attendre quelques moments et les obliger à cesser cette manœuvre. Une compresse, ou un mouchoir fin, plié en deux, imbibé d'une assez bonne quantité de chloroforme, est placé devant la bouche et les narines, à une petite distance de ces ouvertures ; ce mouchoir est maintenu en place par la main de l'opérateur, qui le fixe sur la mâchoire inférieure, tandis qu'avec l'autre main il soutient le bord correspondant à la partie supérieure, du côté du front, l'éloigné de la face, et forme ainsi une espèce d'entonnoir. On peut aussi maintenir la compresse du chloroforme d'une autre manière, en la fixant sur le front et en écartant avec l'autre main la partie inférieure.

De l'une ou de l'autre manière, l'air passe librement en se chargeant d'anesthésiquc ; seulement, par le premier procédé, on peut mieux surveiller et suivre les changements, les modifications de physionomie qui surviennent pendant l'anesthésie. Par cette manière, le malade est aussi moins effrayé ; ayant les yeux à découvert, il peut se rendre compte de ce qui se passe autour de lui.

La compresse chargée, ainsi placée, on continue à verser du chloroforme goutte à goutte, comme le recommande Simpson ; on tient le linge chargé d'anesthésiquc, ce qui permet d'obtenir un résultat plus rapide.

Comme je l'ai dit tout à l'heure, les individus, soumis au chloroforme essayent de se défendre contre l'action de l'anesthésique en serrant les mâchoires et en évitant de respirer. Il faut, dans ce cas, leur adresser quelque question brusque, demandant une réponse, ou même chercher à entretenir une conversation.

Par ce moyen, la respiration se rétablit, se régularise, et les vapeurs anesthésiques pénètrent à leur insu dans les voies respiratoires. Lorsqu'on a affaire à des individus rétifs, qui s'obstinent à contracter les lèvres, à ne point respirer, il faut éloigner la compresse et attendre que le jeu de la respiration commence.

Les premières inspirations de chloroforme déterminent quelquefois cette période d'excitation bruyante, pendant laquelle les malades se roidissent vigoureusement; dans ces cas, la glotte se resserre d'une manière

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — mode d'administration. 241

spasmodique ; la face devient vultueuse, se congestionne ; les yeux sont fixes et saillants, et les muscles du thorax se trouvent dans une contraction spasmodique. Les malades essayent à se lever, à se débarasser par des mouvements violents de l'agent anestliésique ; dans ce cas, il faut s'arrêter, et attendre qu'une détente s'opère dans cet état qui d'ailleurs ne dure pas longtemps, et qui se rétablit bientôt par une grande inspiration du malade. Il faut saisir ce moment, et appliquer devant la bouche la compresse, chargée d'une grande quantité de chloroforme, et l'on arrive promptement ainsi à la période de tolérance.

Dans cette période de violente agitation, il faut bien se garder de continuer l'anesthésie ; il faut agir avec beaucoup de prudence dans l'emploi du chloroforme. Dans cet état de mouvements convulsifs, dans cette roideur musculaire, presque tétanique, dans laquelle le thorax est immobilisé, si l'on continuait l'emploi de l'anesthésique, on pourrait déterminer des accidents occasionnés par des efforts violents. Cette période d'excitation dure quelquefois assez de temps ; elle est plus longue et plus violente avec l'éther qu'avec le chloroforme. C'est dans ce moment que le malade, excité par l'anesthésique et par cette congestion cérébrale, produite par une respiration embarrassée, s'abandonne à des propos incohérents, lance quelquefois l'injure ou se livre à des excès de tendresse.

Il faut attendre que cette excitation, que cet état convulsif se modère et disparaisse, et aussitôt que la respiration se régularise, faire respirer le chloroforme. Dans cette période, le pouls doit être exploré et surveillé avec soin ; le doigt, appliqué sur l'artère radiale, en mesure toutes les oscillations ; l'œil, fixé sur les changements physionomiques et sur le jeu de la cage thoracique, permet de calculer le temps qu'il faut attendre avant de recommencer l'anesthésie.

La période de tolérance établie, le malade respire librement, quelquefois avec avidité ; il faut y prendre garde et redoubler de surveillance. Cette période n'est pas d'une longue durée, et celle de l'insensibilité commence presque aussitôt. La sensibilité et la motricité sont abolies ; les muscles se relâchent dans une résolution complète. Dans cette troisième période, le pouls doit être surveillé, et Ton doit veiller avec plus de soin aux mouvements respiratoires et aux modifications de la physionomie. A mesure que la sensibilité s'anéantit, les mouvements du cœur deviennent lents et mous ; le pouls se déprime de plus en plus ; les ondulations de l'artère radiale disparaissent presque sous le doigt. Dans cette occurrence, il faut surtout prendre bien garde aux mouvements de la respiration ; souvent ceux-ci cessent, alors que le pouls continue encore à battre. Cet arrêt de la respiration et des mouvements du cœur est accompagné d'un resserrement très-fort des mâchoires, d'une contraction très-marquée des mus- I des masséters, d'une rétraction des muscles de la base de la langue, I d'un tassement de cet organe contre la glotte. Cet état, sur lequel Hergott, \ de Strasbourg, et Syme ont particulièrement appelé l'attention, devient quelquefois la cause d'accidents asphyxiques. Les changements de coloration du visage, une pâleur presque exsangue, concordant quelquefois

1 KOUV. DICT. MÉD. ET CHin. H, — 16

242 ' ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — co.mre-ipsdication.

avec îc ralentissement du pouls et un arrêt de la respiration, annoncent un grand péril, et réclament une rapide intervention.

L'anestliésie complète étant établie, on remarque quelquefois des phénomènes de contraction musculaire du côté du canal intestinal ou des organes urinaires, des vomissements, des éjections de matière fécale et des écoulements urinaires. Ces deux derniers phénomènes s'observent souvent chez les enfants. Chez eux, l'urine jaillit avec force, et la vessie se vide par une contraction continue. Les vomissements se produisent surtout lorsque l'estomac est rempli d'aliments, et les matières de vomissement, dans l'anesthésie complète, peuvent quelquefois passer dans la trachée-artère et devenir ainsi une cause de mort.

Durée de l'anesthésie. — La durée de l'anesthésie est variable, suivant la nature de l'agent administré et suivant l'âge des individus ; elle est plus longue, plus persistante avec le chloroforme qu'avec l'éther ou l'amylène ; elle peut se maintenir pendant dix, quinze, trente minutes ou même davantage. Si la nature de l'opération pratiquée exige une durée plus longue, on peut facilement l'obtenir en faisant respirer au malade la compresse chargée de chloroforme ; on peut ainsi la prolonger pendant une heure ou même au delà.

A l'origine de l'anesthésie, alors qu'on connaissait peu les effets des anesthésiques, et intimidés par quelques cas malheureux, les chirurgiens se sont posé la question de savoir jusqu'à quel point, jusqu'à quelle période il était nécessaire de porter l'anesthésie ; s'il n'y avait pas avantage à s'arrêter à la période de tolérance, sans attendre celle de l'insensibilité complète. L'étude des phénomènes de la marche de l'anesthésie donne à cette question une réponse satisfaisante. Dans la première et dans la deuxième période, la sensibilité et surtout la motricité ne sont pas complètement éteintes, et quoique les malades n'aient pas tout à fait conscience de la douleur, ils ne commandent plus aux mouvements musculaires ; les organes, excités par l'action de l'instrument tranchant réagissent avec vigueur, et des mouvements automatiques et désordonnés en sont la conséquence. Qu'on s'imagine une opération commencée dans ces conditions, et l'on comprendra facilement combien l'acte opératoire sera rendu plus difficile, peut-être même dangereux. On assisterait ainsi au spectacle douloureux d'un malade agitant convulsivement ses membres ensanglantés, poussant des cris déchirants, et exigeant le secours puissant d'aides pour le maintenir. Autant vaudrait renoncer à se servir de l'anesthésie.

Pour quiconque a observé avec soin les effets des anesthésiques, il ne saurait être question de commencer une opération chirurgicale pendant la première et la seconde période. Il est donc nécessaire de formuler en principe que dans les opérations chirurgicales, l'anesthésie doit être poussée à la troisième période. On peut admettre cependant que pour des cas d'exploration légère, dans le but d'assurer un diagnostic, on peut agir pendant la période de tolérance.

Contre-indication à Vuma^e des anestiiétsiques* Il est diffi-

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — accidents.

cile d'établir avec une entière rigueur les contre-indications à l'emploi des agents anesthésiques. L'âge et certaines modalités pathologiques semblaient donner un point de départ à ces indications ; on avait pensé que lejeune âge et l'âge avancé étaient pour ainsi dire des termes devant lesquels on devait s'arrêter; mais l'expérience clinique a démontré qu'il n'en est pas ainsi ; des enfants nouveau-nés, des vieillards de soixante-dix et même de quatre-vingts ans ont été soumis aux vapeurs de chloroforme, d'éther et d'amylène sans aucun inconvénient. Pour ma part, j'ai employé le chloroforme et l'amylène un très-grand nombre de fois chez des enfants, n'ayant pas plus de quinze jours à un mois, sans que ces inhalations déterminassent aucun trouble apparent.

J'ai également soumis au chloroforme des individus âgés de plus de soixante-dix ans, sans aucun inconvénient.

Les diverses modalités pathologiques semblent, a priori, fournir à la question des éléments plus certains. Ainsi, les affections pulmonaires chroniques, les affections cardiaques, sans être une contre-indication réelle, réclament de la part de l'opérateur une certaine prudence. La dégénération graisseuse du cœur était regardée par Snow comme une contre-indication réelle ; il croyait que quelques-uns des accidents observés avaient été occasionnés par cet état pathologique, mais l'expérience a démontré que cette opinion n'était pas fondée.

Des individus, considérés comme atteints de cette modification organique, ont été impunément soumis aux inhalations chloroformiques, et quelques-uns de ceux qui ont succombé pendant l'anesthésie ne présentaient pas la lésion dont il a été question.

Il est cependant une modalité pathologique qui demande dans l'emploi des anesthésiques une extrême prudence. Je veux parler de ces individus, épuisés par des hémorrhngies abondantes ou bien dans un état de chloroanémie prononcée, et chez lesquels le système nerveux, devenu trèsexcitable, est plus susceptible d'être impressionné par l'action des agents extérieurs, qui, comme le chloroforme, portent directement leur action sur les centres nerveux. Ces conditions, en effet, me paraissent, dans quelques cas, une sérieuse objection à l'usage des anesthésiques, et, dans le cas où l'on se trouverait dans la nécessité de s'en servir, il faudrait le faire avec une extrême prudence, et surveiller avec une grande attention les diverses modifications fonctionnelles qu'ils peuvent produire.

D'après quelques expériences de Nélaton, l'alcoolisme, le delirium tremens semblent être une contre-indication à l'emploi des anesthésiques; une vive excitation cérébrale, comme cela est arrivé au siège de Rom.e, chez les blessés de la villa Pamphili, pourrait être un obstacle à leur emploi; enfin, les opérations chirurgicales, dans lesquelles le malade est obligé de rester assis, sont encore une objection à leur usage. On doit s'en abstenir dans les cas de violentes secousses, produites par de grands désordres traumatiques, occasionnant une violente commotion eu un grand ébranlement du système nerveux cérébral.

Aecidenfs prodailM par les anestliéiiiqnes. — L'anesthésie

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX — accidents.

effet, dans certains cas observés par Langenbeck, un second par Mouatt en Crimée, et dans un autre qui est arrivé dans mon service, et dans d'autres encore, le cœur a continué à battre, alors que la respiration avait complètement cessé. Chez le plus grand nombre d'individus qui ont succombé par le chloroforme, le cœur était vide de sang, et était loin de présenter cet engorgement ventriculaire signalé par Snow, et rencontré par Gosselin et par moi chez des animaux soumis au chloroforme, dans le but d'occasionner la mort. En exagérant une cause qui peut survenir quelquefois, Snow a raisonné assurément en appliquant à l'homme les données fournies par ses expériences sur les animaux. Il fut confirmé dans son erreur en voyant chez les animaux chloroformisés les battements du cœur se déprimer, s'affaisser et disparaître; mais, ainsi que l'a dit Richardson, la mort commence bien par le cœur, mais cet organe est le dernier à mourir. En effet, après que la respiration est complètement arrêtée, et que la circulation pulmonaire a cessé, le cœur est encore agité par une espèce d'oscillation fibrillaire, qu'on peut constater par l'auscultation attentive et par l'expérience sur des animaux, oscillation qui est le signe manifeste que la vie n'a pas complètement abandonné cet organe.

Si la théorie de Snow ne fournit pas des éléments assez précis pour expliquer d'une manière satisfaisante les cas de mort survenus pendant l'inhalation du chloroforme, quelle autre théorie mettra-t-on à sa place, et comment se rendra-t-on compte des causes des graves accidents produits pendant l'anesthésie? Il faut convenir que toutes les hypothèses avancées pour donner une solution à ce difficile problème se prêtent, à des degrés divers, à quelques objections. Celle qui paraît se rapprocher le plus de la réalité, et qui, du moins, est fondée sur des données physiologiques rationnelles, est sans contredit la théorie qui regarde les accidents mortels survenus pendant l'anesthésie, comme produits par une apnée, occasionnée par une accumulation de fluide anesthésique dans la moelle allongée. Les recherches de Ludger-Lallemand, et Perrin ont démontré que le chloroforme semble avoir une espèce de prédilection pour ces régions, c'est-à-dire qu'il s'accumule et se cantonne dans les centres nerveux. Or, la moelle allongée est la région où prennent naissance les nerfs de la respiration, et notamment la huitième paire. Les racines de ces organes étant paralysées, la respiration cesse forcément, et avec elle les mouvements du cœur. La théorie avance par Kidd, qui regarde les accidents chloroformiques comme produits par une véritable apnée, occasionnée par la lésion des racines des nerfs en question, répond beaucoup mieux aux phénomènes observés chez l'homme pendant l'anesthésie, et explique d'une manière plus satisfaisante les cas de mort subite pendant la chloroformisation. C'est, en effet, par suite d'une intervention dans les fonctions nerveuses, que se produisent les arrêts brusques de la respiration, les syncopes ou même les morts instantanées. On ne doit pas oublier qu'un grand nombre de malades chloroformisés sont souvent en proie à un sentiment de terreur, tout au moins de grande crainte, ou

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — accidents.

à toute autre influence morale très-marquée. La jeune fille qui a succombé dans mon service se trouvait assurément dans ce cas ; la peur, augmentée par la présence d'une assistance nombreuse, l'a dominée, et a assurément été pour quelque chose dans l'événement malheureux.

On a cherché une autre cause pour expliquer la mort par le chloroforme, à savoir : une trop grande quantité d'anesthésique absorbée. Entre des mains inexpérimentées, peu famdières avec les données de l'anesthésie, cela pourrait arriver, mais on n'a eu encore aucun exemple à citer. Sans doute, l'air trop chargé de chloroforme passe rapidement par l'intermédiaire du sang dans les centres nerveux. Au moment où l'anesthésie s'établit, si l'on cesse les inhalations, chaque nouvelle expiration déplace une certaine quantité de chloroforme, suspendue dans le sang, jusqu'à ce que tout le fluide soit complètement expiré. Ce déplacement des corps en suspension dans le sang a été démontré par une brillante expérience de Claude Bernard. Donc, si, au moment où l'anesthésie est établie, de l'air saturé de chloroforme est respiré, cette inhalation continue empêche l'élimination complète du fluide absorbé, et en produit une accumulation trop grande, une surcharge dans le sang et dans les centres nerveux. Dans cette occurrence, les accidents qui se produiraient, se manifesteraient d'une autre manière, et seraient le résultat d'un excès de chloroforme, d'une véritable intoxication chloroformique.

La théorie de la syncope cardiaque, et celle qui rattache les accidents à une action nerveuse, ou à une accumulation de chloroforme, ne sont pas seules invoquées pour expliquer les accidents mortels. Alph. [Devergie, à Paris, et Black, à Londres, ont soutenu que ces accidents étaient occasionnés par l'asphyxie. Pour mieux faire accepter cette théorie, ils ont prétendu que la glotte, serrée par une contraction spasmodique, empêchait la respiration et occasionnait l'asphyxie. D'une manière générale, l'expérience clinique repousse cette explication. Hergott, de son côté, a pensé que le refoulement de la langue pouvait comprimer l'ouverture du iarynx, et occasionner des accidents asphyxiques. Cette opinion, vivement combattue par Lach, me paraît cependant devoir être tenue en quelque considération, et s'il est vrai que les accidents observés se produisent quelquefois par ce mécanisme, il est vrai aussi de dire que, lorsqu'ils surviennent, ils sont très-réparables, ce qu'on ne peut pas dire quand ils sont occasionnés par un arrêt subit des mouvements du cœur et de la respiration, et dont la cause essentielle nous échappe complètement.

On a cherché encore la cause des accidents subits produits par le chloroforme dans une modification chimique du sang.

Jackson, ayant rencontré chez un individu, mort par le chloroforme, de l'acide formique dans le sang, a échafaudé sur ce fait une hypothèse, pour montrer comment le chloroforme absorbé mettait en liberté le formile ; celui-ci prenait au sang une partie de son oxygène pour constituer de l'acide formique, et donnait ainsi naissance à la présence dans le sang d'un agent incompatible avec les phénomènes de la vie. A cette hypothèse, on peut répondre que, dans la très-grande majorité des cas, les

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — accideîsts.

choses ne se passent pas ainsi. Sanson chercha aussi une explication chimique ; il pensa, d'après quelques expériences, que le chloroforme exerce une action cautérisante sur la protéine du sang, ce qui produirait une altération de ses globules, et empêcherait les phénomènes d'endosmose. Le sang, ainsi modifié, et dépourvu des éléments stimulants nécessaires, agirait sur le cœur et sur les poumons, et occasionnerait la mort par apnée. Mais les recherches déjà citées de Lallemand, Perrin et autres, en démontrant dans le sang la présence du chloroforme pur, et l'absence constante de cet acide formique, détruisent l'échafaudage peu solide que le besoin de chercher une explication peut seul justifier.

Enfin, à bout de toute explication plausible, des chirurgiens : Alph. Robert en tête, ont cru en trouver une en s'attachant à un mot qui ne dit rien, et ont prétendu qu'une idiosyncrasie particulière était la cause déterminante des accidents. Mieux vaudrait avouer qu'on n'en connaît pas la cause, et qu'on renonce à les expliquer.

Prophylaxie. — En présence d'accidents aussi malheureux, occasionnés pendant l'administration du chloroforme, quelques médecins ont pensé qu'en réglant, en dosant la quantité de fluide qu'on doit respirer pendant l'acte de l'anesthésie, on pourrait parer à un aussi grave danger ; poursuivant cette idée, on se mit à l'œuvre, et l'on imagina des appareils compliqués, présentant d'ingénieuses combinaisons, dans le but de réaliser cette indication, c'est-à-dire de faire respirer aux malades de l'air atmosphérique, contenant une minime quantité de vapeurs de chloroforme, e susceptible d'augmenter, même graduellement, la quantité de l'anesthésique. On se croyait ainsi à l'abri de tout accident ; les appareils Duroy, Ferrand, cités précédemment, et Snow, appartiennent à cette catégorie. Mais comme la mort, pendant la chloroformisation, trappe soudainement, sans le moindre avertissement, alors qu'une faible quantité de fluide a été inhalé, on ne peut pas attribuer à la somme de l'agent anesthésique absorbé la cause des accidents, et dès lors, comme il a été dit, l'usage de ces appareils ne peut pas les prévenir. On ne peut donc pas accepter ce que disait naguère le professeur Sedillot, que le chloroforme, administré méthodiquement, n'occasionne pas d'accidents. Le chloroforme pur et bien employé, dit le professeur de Strasbourg, ne tue pas.

Dans le but de décharger la responsabilité médicale, et de mettre les praticiens à l'abri de tout reproche, on doit insister sur ce fait, que le danger, occasionné par le chloroforme est rarement le résultat d'une grande quantité de fluide respiré, et que rarement aussi il est annoncé par quelque signe précurseur ; c'est subitement, soudainement, comme un courant électrique arrêté dans sa course, que la mort survient au milieu de l'acte opératoire ; et, comme le dit avec raison Behrends, elle arrive par la paralysie du cœur et de la respiration, par suite d'une cause agissant sur la moelle allongée.

Devant un danger aussi grand, dont la cause est inconnue, que rien n'annonce et que rien ne fait prévoir, la responsabilité de l'homme de l'art ne saurait être dégagée que par une observation 7ninutieuse, un ac-

A^ÎESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX.

ACCIDEiNTS.

complissement complet de toutes les précautions indiquées pour l'administration des agents anesthésiques, et par une surveillance attentive des phénomènes de la circulation et de la respiration.

Les moyens à employer, lorsque ces accidents surviennent, varient suivant les circonstances. Dans les cas où les accidents arrivent par suite d'un empêchement au passage de l'air dans la poitrine, empêchement occasionné par la contraction des lèvres et des mâchoires, par le tassement de la langue ou l'occlusion de la glotte, on doit écarter largement les mâchoires du malade, ramener la langue en avant, au moyen d'une pince, de manière à ouvrir ainsi la glotte, et à permettre le rétablissement de la respiration par l'accès de l'air. Le contact de ce fluide sur les cellules terminales pulmonaires excite ces organes, et met en jeu les mouvements respiratoires. Ce moyen doit être aidé par des pressions sur le thorax, par l'élévation et l'abaissement des membres supérieurs, par la flagellation du visage avec une compresse mouillée, par des frictions irritantes sur les extrémités, et même par la respiration artificielle. Le renversement du malade, la tête en bas, surtout lorsque le visage est pâle et décoloré, dans des cas de syncope, ainsi qu'il a été conseillé par Denonvilliers, a donné, entre les mains de ce chirurgien, un brillant résultat. L'efficacité de ce moyen a été constatée de nouveau parNélaton, Michaux, de Louvain, et, par moi, dans des circonstances analogues.

Dans le cas où la cause principale du danger est occasionnée par une trop grande quantité de chloroforme absorbée, la respiration artificielle faite au moyen d'un tube laryngien doit être employée. Elle facilite le dégagement du fluide contenu dans le sang, et ramène les fonctions de la circulation et de la respiration à l'état normal; si la circulation et la respiration tardent à se rétablir, il ne faut pas hésiter à pratiquer la trachéo tomie, et à provoquer la circulation pulmonaire par une respiration artificielle faite méthodiquement. Dans le but de mettre en jeu plus activement les puissances inspiratrices, la faradisation doit être pratiquée ; malheureusement les cas, dont il vient d'être question, occupent dans le nombre des accidents anesthésiques une trop petite place ; le plus grand nombre revient à cette cause inconnue que nous supposons avoir pour siège les centres nerveux, et qui paralyse le cœur et les poumons ainsi que les autres organes qui complètent les deux grandes fonctions de la circulation et de la respiration.

C'est à cet ordre de faits qu'appartiennent le plus grand nombre d'accidents mortels survenus pendant l'anesthésie ; il est difficile de comprendre l'émotion profonde qu'éprouve le chirurgien au moment où un accident de ce genre tombe comme un coup de foudre au milieu de l'acte opératoire. Le mot d'alarme prononcé par les aides: Le malade ne respire plus^ le cœur ne bat plus, ne doit être pour lui qu'un grave avertissement, mais ne doit pas glacer son esprit. Garder son sang-froid, et chercher à se rendre compte scrupuleusement de ce qui se passe autour de lui, est la première chose qui doit l'occuper ; organiser rapidement et sans trouble les moyens nécessaires pour rétablir le jeu de la respiration

ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX. — emploi.

et de la circulatiou, est la première indication à remplir. Il faut commencer par renouveler l'air de la pièce où se trouve le malade, rappeler la circulatoin capillaire vers les extrémités par des frictions irritantes sur les parties douées d'une grande sensibilité, afin d'exciter l'action nerveuse réflexe. Ranimer les organes olfactifs par des vapeurs ammoniacales, et employer également des lavements excitants, sont assurément des moyens précieux, mais qui ne doivent pas dominer d'autres plus importants et plus énergiques, et qui s'adressent directement aux organes respiratoires.

La respiration artificielle est une des premières conditions à remplir; on doit aider cette manœuvre, en provoquant le jeu des muscles inspirateurs par des pressions méthodiques à la base du thorax, ou bien en élevant et abaissant successivement les membres supérieurs, de façon a aider l'élévation et l'abaissement des côtes. Si ces moyens ne produisent aucun effet, il ne faut pas les continuer longtemps, et on doit chercher dans le galvanisme un moyen plus énergique. Pour cela, un pôle de l'appareil à induction doit être placé au milieu du bord externe du muscle sterno-mastoïdien, dans le point où le muscle omohyoïdien croise ce dernier; ce point correspond au nerf phrénique; l'autre pôle de la pile doit être appliqué à la base du thorax, au point correspondant aux attaches du muscle diaphragme. Si, quatre ou cinq minutes après l'application du galvanisme, après une série de courants interrompus, le cœur ne reprend pas ses mouvements, si aucune ondulation fibrillaire ne s'y manifeste, il faut redoubler d'efforts, pratiquer la trachéotomie, continuer doucement la respiration artificielle d'une manière plus méthodique et plus directe, en ayant soin d'éviter les insufflations fortes, qui, loin de produire de l'effet, pourraient occasionner des accidents. Si, malgré tous ces efforts, le cœur reste immobile, et ne répond pas à tous ces moyens, une aiguille à acupuncture doit remplacer les pôles de l'appareil, et par la galvano-acupuncture, il faut chercher à établir un courant plus intense et plus intime.

L'application de ces moyens ne doit être abandonnée qu'après avoir été continuée pendant un temps assez long, même pendant une heure, et on ne doit quitter le malade, que lorsque il est démontré qu'il ne reste aucune chance de le rappeler à la vie.

Une question importante trouve sa place ici ; on doit la proposer comme une dernière ressource lorsque tous les moyens ont échoué, et qu'il reste encore quelque étincelle d'espoir ; ne serait-on pas autorisé à pratiquer la transfusion du sang et à chercher dans ce moyen suprême une ressource ultime pour rappeler la vie ?

Les moyens dont nous venons de parler ont produit dans quelques cas, rares à vérité, d'heureux résultats; la trachéotomie, dans le but d'aider la respiration artificielle, a réussi entre les mains de Langenbeck et la faradisation a donné à Friedberg un heureux et brillant résultat.

Indfcationts à remploi des anesthésiaues. — Les accidents graves produits par les anesthésiques ont porté les chirurgiens à établir

ANESTHÉSIOUES GÉNÉUAUX. — e^iploi.

quelques indications à leur emploi. On s'est demandé si l'on ne devait pas réserver ce précieux et puissant auxiliaire, seulement pour les grandes et difficiles opérations delà chirurgie. On a été plus loin encore; on a dit qu'on ne devait se servir de l'anesthésie qu'à la demande instante -des malades. Ce sont là, il faut en convenir, des exagérations d'esprits trop timides et trop arriérés. L'anesthésie est un grand bienfait; c'est un moyen puissant d'éteindre la douleur, et à ce titre, on n'a pas le droit d'en priver ses semblables, et à moins de contre-indications spéciales^ il faut toujours remployer. Elle est d'un usage utile et précieux pour éclairer certains cas de diagnostic et pour faciliter des explorations douloureuses ; dans les fractures péri-articulaires, par exemple, l'emploi de ce moyen prévient beaucoup d'erreurs.

L'usage des anesthésiques est un auxiliaire indispensable, lorsqu'il s'agit de rompre certaines roideurs articulaires, de redresser les difformités des coxalgies, de faciliter les explorations douloureuses delà vessie, et ils sont surtout utiles, mais trop peu usités, dans la lithotritie. Leur usage est d'une importance majeure dans les diverses opérations pratiquées sur les organes de la vision; ils donnent au manuel opératoire une précision jusqu'alors inconnue.

Les opérations qu'on pratique sur la face, et notamment sur les mâchoires, doivent-elles constituer une contre-indication à Tusage des anesthésiques? Quelques chirurgiens pensent encore que, dans ce cas, on doit s'en abstenir ; à cet égard, il faut cependant faire quelques réserves. Si l'opération doit être pratiquée, le malade étant assis, l'anesthésie ne doit pas être employée; dans ce cas, on s'exposerait à des accidents de syncope, etc.; mais, toutes les fois que l'opération peut être faite, le malade étant placé dans la position horizontale, il y a utilité à l'employer. La crainte que le sang ne coule dans les voies aériennes est complètement illusoire ; dans cette position le sang coule plutôt dans le pharynx et dans l œsophage que dans les voies aériennes. J'ai eu maintes fois occasion de m en assurer, en pratiquant chez des enfants des opérations au fond du gosier, ou des becs de lièvre compliqués même de l'ablation de la mâchoire supérieure.

Les anesthésiques doivent-ils être employés dans la chirurgie de bataille? y a-t-il une contre-indication à leur usage, ou doivent-ils être restreints à des cas particuliers, à des opérations d'une certaine gravité? L'expérience des chirurgiens militaires pendant les guerres de Crimée et d'Italie permet de résoudre cette question d'une manière satisfaisante. En Crimée, dans l'armée anglaise, à l'exception d'une seule division, ainsi que nous l'apprennent les documents officiels et Macleod, l'anesthésie a été employée d'une manière générale et avec grand avantage. D'après Longmore, des opérations difficiles ont été pratiquées, lesquelles, sans l'anesthésie, auraient été différées ou inexécutables. Scrive et Baudens nous apprennent combien l'anesthésie a rendu de services dans cette mémorable campagne. Scrive s'exprime ainsi : « De tous les moyens thérapeutiques employés par l'art chirurgical, aucun n'a été aussi efficace, et n'a réussi avec

ANESTHÉSIQUES GÉiNÉKAUX. — emploi.

un succès aussi complet que le chloroforme ; jamais, dans aucune circonstance, son maniement sur des milliers de blessés n'a causé le moindre accident sérieux. »

L'anesthésie a été employée d'une manière générale et sans accident dans la rapide et glorieuse campagne d'Italie, ainsi que cela m'a été confirmé par l'inspecteur du service de santé Hipp. Larrey. En présence donc de résultats aussi évidents, devant des opinions aussi autorisées que celles de H. Larrey, Longmore, Scrive, etc., comment comprendre ce semblant de restriction de Legouest dans son traité de chirurgie mihtaire, restriction augmentée par quelques lignes insérées dans le Moniteur de Varmée^ par l'auteur de l'analyse de son livre?

Après avoir dit que, d'une manière générale, il faut dix minutes pour obtenir l'anesthésie, et dans un très-grand nombre de cas de quinze à vingt minutes, Legouest dit qu'à l'assaut de la tour Malakoff, le 8 septembre 1855, 4,472 blessés sont entrés dans nos ambulances ainsi que 554 blessés russes; que sur ce chiffre, 550 opérations graves ont dû être faites, et que les dernières l'ont été trois jours après, et il ajoute que, sans le chloroforme, toutes ces opérations auraient été pratiquées en quarante-huit heures au moins. Il est certain qu'on ne peut pas accepter la question posée dans ces termes ; il faut avant tout savoir si l'anesthésique a permis de mieux voir, de mieux explorer et d'établir d'une manière plus précise les indications à ces opérations. Or, Longmore nous apprend qu'à la bataille d'Inkermann, sir T. Trowbridge eut les deux pieds broyés par un coup de feu ; d'un côté, l'un fut désarticulé, et de l'autre côté, la jambe fut amputée. Grâce à V intervention du chloroforme, tout cela fut fait en moins de temps qu'on ne l'aurait pu faire sans le chloroforme, et on a pu établir des indications que sans lui on n'aurait pu prévoir.

D'ailleurs il faut remarquer que la circonstance rappelée par le chirurgien du Val-de-Gràce est une circonstance exceptionnelle, qu'on ne verra peut-être pas de sitôt, et que les chirurgiens qui, en Crimée, ont eu sous leur direction de grandes ambulances, sont loin d'être de son avis.

L'usage des agents anesthésiques est-il de nature à modifier dans quelque mesure la mortalité des opérés? Quelques chirurgiens semblent croire que depuis l'usage des anesthésiques, la mortalité a augmenté. Arnott, de Brighton, est un de ceux qui ont avancé et soutenu cette proposition. On comprend que si des assertions de ce genre étaient quelque peu fondées, elles constitueraient une grande contre-indication à l'emploi des anesthésiques. Voyons donc sur quelles données Arnott s'appuie pour avancer une aussi grave proposition.

Suivant lui, la fièvre chirurgicale et la pyémie sont plus fréquentes depuis l'introduction du chloroforme qu'elles ne l'étaient auparavant, et dans un mémoire publié en 1856, et basé sur un relevé statistique, emprunté aux divers hôpitaux de Londres, il annonce comme chose démontrée que la mortalité est plus grande depuis la pratique avec le chlo-

roforme, et qu'elle a augmenté de près de 12 pour i 00 pour les amputations, etc.

Erichsen croit aussi que la mortalité a un peu augmenté depuis l'introduction de l'ancsthésie ; mais les recherches plus étendues de Simpson, d'une part, celles beaucoup plus précises de Fennick, à l'infirmerie de Newcastle, de Sanson, et enfin celles de Holmes, viennent au contraire démontrer que la mortalité n'a pas augmenté et que, si elle n'a pas diminué, elle est au moins restée ce qu'elle était auparavant. Une question d'un ordre aussi élevé, d'une application pratique aussi grande, pour être résolue d'une manière affirmative, exige des documents plus sérieux que ceux sur lesquels s'appuie Arnott, documents que la science ne possède pas encore.

Une question toute spéciale qui se rattache aux indications des anesthésiques, mérite d'être mentionnée ici, je veux parler de l'emploi du chloroforme en obstétrique.

Ce point de pratique chirurgicale ne paraît pas avoir été envisagé de la même manière par tous les praticiens ; il n'entre pas dans mon sujet, et d'ailleurs je n'ai pas autorité pour le faire, d'exposer les arguments divers invoqués pour ou contre cette délicate et difficile question, et encore moins de la résoudre. Nous dirons seulement que l'ancsthésie est fréquemment employée dans les accouchements, notamment en Amérique et en Angleterre; il est inutile d'ajouter que, pour le professeur Simpson, elle semble devoir être la règle générale.