IV. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Dans la grande majorité des cas les signes d’insuffisance cardiaque appartiennent à cette symptomatologie d'emprunt et sont la conséquence des lésions cardiovasculaires associées.
Cependant chez le premier malade de M. Lutembacher, le symptôme d'insuffisance ventriculaire gauche, est lié au développement de l’anévrisme, C’est
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un sujet de 37 ans, jusque là bien portant, sans aucune maladie antérieure, sans passé cardiaque. Une asystolie rapidement grave et irréductible se développe progressivement. Le début des accidents est annoncé par une douleur vive dans la région du cœur. Le malade, jusque là robuste et capable d’efforts prolongés, s’essouffle avec facilité.
La dyspnée s’accentue, le foie augmente de volume, les jambes sont œdématiées. On perçoit au niveau de la pointe un gros souffle systolique qui se propage vers l’aisselle. Le cœur, régulier, est augmenté de volume. Cette insuffisance cardiaque est d’emblée irréductible et ne cède à aucun traitement. Le malade meurt subitement, six mois après le début des accidents.
L'examen anatomique montre qu’il n’existe pas de lésion valvulaire mitrale, tout le système rénal et cardiovasculaire est intact. Seule, l’artère coronaire antérieure présente sur la face antérieure du ventricule un petit foyer d’endartérite oblitérante. Un anévrisme s’est développé au voisinage de la pointe (fig. VID. |
L’asystolie et l’insuffisance mitrale résultaient de la destruction d’une zone étendue de la paroi ventriculaire, transformée en sac fibreux. De ce fait, une partie importante du muscle creux qui lance le sang à travers l’aorte était supprimée. Par l'intermédiaire de ce tissu fibreux et de la symphyse péricardique, les piliers de la mitrale, rigides, étaient fixés ‘au diaphragme. Ce qui peut expliquer cette insuffisance fonctionnelle aussi bien que la destruction du joint
Le,
musculaire qui participe à l’occlusion systolique de l’orifice.
Christian et Frik signalent une dyspnée vive, accompagnée d’angor et de palpitations et difficilement expliquée par l’anamnèse.
Ces accidents d'insuffisance cardiaque n’ont en eux-mêmes rien de caractéristique. Mais ils doivent attirer l'attention, lorsqu'ils se développent indépendamment de toute lésion cardiorénale. Leur apparition brusque, leur irréductibilité d'emblée, leur évolution rapidement grave font supposer une destruction importante du myocarde ventriculaire par un infarctus.
RADIOSCOPIE
La radioscopie semble être la méthode de choix pour découvrir les anévrismes du cœur. En réalité, il n’en est rien ; du moins pour ce qui a trait aux anévrismes les plus fréquents : ceux de la pointe du ventricule gauche.
Comme. l’a fait remarquer M. Lutembacher, ces anévrismes se développent vers le bas et se confondent avec l'ombre diaphragmatique. Cela d'autant mieux qu’ils se font un lit dans le diaphragme et dans le foie et se dissimulent sous de fausses membranes péricardiques. >
La radioscopie n’est également d’aucun secours lorsque l’anévrisme creusé dans la paroi ventriculaire n'apporte qu’une légère déformation aux contours du cœur. Les deux observations que nous rapportons ici en sont un exemple.
Seuls, les anévrismes de la partie moyenne ou supérieure des ventricules se décèlent à la radioscopie. Sésary et Alibert, Heitz et Corone avec la collaboration de Bordet, Bianchi, Bergonié et Moulinier en ont rapporté des exemples. Le diagnostic d’anévrisme a pu être ainsi porté sur le vivant. Cependant aucune de ces observations n’a reçu de confirmation anatomique.
EN, a
Le fait rapporté par Christian et Frik montre que l'interprétation des schémas radioscopiques doit être faite avec une grande prudence. Certaines déformations du contour du ventricule gauche ont pu faire porter à tort le diagnostic d’anévrisme. |
La localisation du siège de l’anévrisme sur le ventricule droit ou gauche soulève des difficultés non moins importantes. Les examens de Bordet et .de Heïtz montrent que l’analyse radioscopique doit être conduite avec une particulière rigueur pour le diagnostic de l’anévrisme cardiaque. |
L'examen en position frontale est insuffisant, il doit être complété par des examens en position oblique sous les angles les plus variés, si l’on veut découvrir les petites tumeurs développées sur les faces ventriculaires.
La mesure de l'indice de profondeur permet de reconnaître si la tumeur intéresse ou non la face postérieure du ventricule gauche.
La tumeur doit faire corps avec le cœur sous tous les angles et suivre l’organe dans tous ses déplacements.
La tumeur est animée de battements synchrones avec la systole ventriculaire. Ces battements sont insuffisants pour caractériser l’anévrisme. Ils acquièrent parfois une amplitude anormale dans certaines hypertrophies du myocarde et font porter à tort le diagnostic d’anévrisme, comme dans l'observation de Christian et Frik.
Plus importante est la constatation des mouvements
De
d'expansion. Leur maximum d'amplitude est habituellernent atteint au pôle supérieur de la tumeur. Ils indiquent que le sang pénètre à chaque systole dans la poche.
L’opacité de l’ombre anévrismale est souvent moindre que celle du cœur, surtout au point culminant de la tumeur. Cependant son opacité s’accroit lorsque la poche est de grand volume et remplie de caillots.
Dans le premier cas, l'ombre n’est pas homogène, dans le deuxième son homogénéité est relatée par les auteurs. |
La radioscopie, grâce à une investigation minutieuse, permettra de découvrir les anévrismes dès leur apparition et de suivre le développement de ces tumeurs dont nous n’avons jusqu'ici connu que les | complications terminales (Heïtz).
Indépendamment de la découverte d’une poche anévrismale, la radioscopie permet en outre de découvrir des signes indirects qui, sans être pathognomoniques, permettent de suspecter l'existence de la lésion. Ces signes indirects acquièrent un intérêt particulier dans les tumeurs de la pointe du ventricule gauche qui ne sont pas visibles à l’écran.
Il existe fréquemment des adhérences circonscrites qui immobil sent la pointe du cœur et comblent le sinus cardiodiaphragmatique. La radioscopie permet en outre de constater que cette zone d’adhérences correspond habituellement au siège de la douleur révélée à la palpation.
M. Lutembacher a insisté sur la valeur de cette
Lorie
symphyse douloureuse de la pointe au point de vue du diagnostic. Nous avons précédemment décrit les caractères particuliers de cette symphyse qui ne s’accompagne ni de dépression pluricostale, ni de retrait systolique de la pointe.
La radioscopie montre enfin les déformations con- comitantes du cœur et de l’aorte. Elle permet de préciser l'importance des lésions cardiovasculaires au milieu desquelles se développe l’anévrisme.
L'étude des déformations ventriculaires a par ellemême son intérêt pour la localisation de l’anévrisme ainsi que Heitz l’a fait remarquer.
