HEART

Le rythme du cœur est rapide à 120. L'’irrégularité porte à la fois sur la fréquence des stimuli (aa mesure successivement 3,4—2,5—3)7x(x— un cinquième de seconde) sur la durée du temps de conduction auriculoventriculaire (ac varie de 0.4 à 0.6 x) sur la durée des systoles et des diastoles ventriculaires. Certaines de ces irrégularités pourraient être interprétées comme des extrasystoles auriculoventriculaires. La forme mêrae dujcardiogramme est intéressante à considérer. Elle se caractérise par une ligne ascendante inclinée ; ce qui indique une période de tension ventriculaire plus longue qu’à l’état normal. Cette ligne s'incline formant un plateau très écourté, plus ou moins bref suivant la durée de l’évacuation systolique qui varie d’une pulsation à l’autre. Malgré un traitement digitalique (60 gouttes de digitaline en 3 jours) l’insuffisance cardiaque ne subit aucune modification, le cœur reste rapide, la dyspnée n’est pas atténuée, la diurèse n’est pas activée ; ce traitement est repris après révulsion et saignée à 15 jours de Jà sans donner d’autres résultats. Plusieurs semaines après, trois injections d’un demi-milligramme d’ouabaïne restent sans effet appréciable. Pendant les semaines suivantes, les accidents s’aggravent, la dyspnée devient de plus en plus vive, le malade accuse une gêne douloureuse, indéfinissable dans la poitrine, un gros foyer congestif se développe dans la partie moyenne du poumon gauche Le malade meurt subitement à quelques jours de là, soit environ cinq ou six mois après le début des accidents. :

Aulopsie : le cœur est augmenté de volume, et déformé au niveau de la pointe ; celle-ci, enveloppée dans des fausses membranes, déprime profondément le diaphragme pour se loger dans une encoche ménagée sur la face convexe du foie. Il n’existe aucune lésion valvulaire, la mitrale est parfaitement saine. L’aorte est normale et de petit calibre, sans aucune plaque atheromateuse, le ventricule gauche est très augmenté de volume, cependant sa paroi n’est pas hypertrophiée, mais sa cavité est considérablement dilatée, en outre, elle fait une forte saillie dans la cavité ventriculaire droite à la faveur d’un déplacement marqué de la cloison ventriculaire. La cavité du ventricule droit est ainsi très réduite. Toute la région de la pointe a perdu son aspect mus-

culaire elle est formée d’un tissu blanc fibreux, la poche anévrismale est du volume d’un œuf de poule, elle se continue largement avec la cavité ventriculaire et renferme un gros caillot fibrineux, adhérent. L’examen des coronnaires permet de découvrir sur la branche antérieure, à la partie moyenne du sillon interventriculaire un petit nodule crétacé triangulaire qui oblitère l’artériole. Sur tout le reste de son étendue l'artère est normale. Le foie est augmenté de volume, et présente l'aspect muscade, les rein$s sont normaux ainsi que la rate. Les poumons sont congestionnés et œdémateux surtout à la partie moyenne du poumon gauche.

Dans une deuxième observation notre attention avait été attirée par un syndrome analogue : Symphyse douloureuse de la pointe et signes d’insuffisance cardiaque graves-et irréductibles. Maïs ces derniers trouvaient leur explication dans les lésions vasculaires et rénales concomitentes. La radioscopie par ailleurs n’avait pu décéler l’anévrisme ventriculaire malgré son énorme volume.

OBSERVATION II (de LUTEMBACHER)

M. D..., âgé de 54 ans, a ressenti une douleur intense dans la région précordiale au voisinage de la pointe du cœur ; cette douleur persiste depuis, elle est assez sourde, elle est réveillée par lä pression du doigt. On a constaté de l’albumine dans les urines : il y aurait eu quelques crachats rougeâtres ; un mois après, une dyspnée assez vive se serait développée et l’on aurait à ce moment constaté un bruit de galop ; sept mois après le début des accidents, le malade entre dans le service du Pr. Vaquez en proie à une vive dyspnée, le visage bouffi ; les jambes sont œdematiées, l’expectoration est abondante, mousseuse, rosée telle qu’on l’observe dans l’œdème pulmonaire ; de nombreux râles sous-crépitants remplissent la poitrine ; la pression artérielle est à 12 X 9, le foie est augmenté de volume. Les bruits du cœur sont très assourdis, il existe un bruit de galop sans caractères particuliers avec un souffle systolique de la pointe. La pointe du cœur est difficile à sentir et le cœur paraît immobilisé dans la poitrine ; à la radios copie le cœur gauche est

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hypertrophié, le sinus cardiodiaphragmatique comblé par des adhérences qui immobilisent le diaphragme. Malgré une saignée faite le premier jour, et trois injections intraveineuses d’ouabaïne, la dyspnée persiste, les bruits du cœur restent assourdis et le bruit de galop est intermittent. Le malade meurt une semaine plus tard, brusquement, dans la nuit.

Autepsie : On découvre un énorme anévrisme du ventricule gauche dont le volume est à peu près égal à celui du cœur. Des adhérences péricardiques le fixent au diaphragme qu’il déprime profondément pour se loger dans une énorme encoche creusée sur la face convexe du foie. Celui-ci n’est pas hypertrophié mais considérablement abaïissé par la tumeur qui le refoule. La paroi de l’anévrisme est fibreuse, amincie, mais encore résistante ; d’énormes caillots fibrineux comblent sa cavité qui se continue sans ressaut avec la cavité ventriculaire. Celle-ci est un peu dilatée. Les valvules mitrales sont saines. Mais il existe sur toute l’aorte de profondes lésions d’athérome, les coronaires sont très altérées et présentent de nombreux points rétrécis, la branche antérieure est oblitérée un peu au-dessus de sa partie moyenne par un caillot fibrineux. Indépendamment des lésions d’œdème pulmonaire on découvre dans la partie moyenne du poumon droit un infarctus du volume d’une noix. Les reins sont sclérosés.

OBSERVATION III (de LUTEMBACHER)

Nous ne rapportons cette observation que pour l’opposer aux deux précédentes. Elle se caractérise en effet par J’absence de toute insuffisance cardiaque et de tout signe d’auscultation. Le siège de l’anévrisme est d’ailleurs différent. Développé sur la face antérieure du ventricule gauche, il laisse en effet intacte toute la musculature de la pointe du cœur, et en outre, il ne contracte aucune adhérence péricardique. Par contre la paroi du myocarde que ne protège aucune réaction du péricarde, s’est amincie au point d’être complètement transparente et d’égaler la minceur d’une feuille de papier. Des érosions se produisirent sur la bordure

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de la poche et donnèrent lieu à un épanchement serohémorragique du péricarde. En outre de nombreux caillots se détachèrent de la cavité anévrismale. Ces embolies multiples déterminèrent des infarctus viscéraux et la gangrène des deux pieds. L'effritement du caillot soulevé par le flux sanguin projeté par la pointe est en effet plus facile que lorsque l’anévrisme intéresse la pointe même du cœur. É

I s’agit d’un homme de trente-cinq ans, chauffeur d’automobile, qui entra à l'hôpital en octobre 1921, parce qu'il toussait, souffrait d’un point de côté droit, avait maigri et perdu ses forces. Versé pendant la guerre dans le service automobile, cet homme, qui n'avait jamais eu de bronchite auparavant, fut atteint en 1917 de bacillose pulmonaire, pour laquelle on le réforma. Bien que l’examen des crachats ait été négatif en 1918, en 1920 et à deux reprises en novembre 1921, nous constatons au sommet du poumon droit des craquements discrets et à l’examen radioscopique une opacité de la même; région, qui confirment le diagnostic porté antérieurement. Il s’agissait d’ailleurs d’un épisode évolutif léger, sans fièvre, sans tachycardie, qui céda à un repos au lit de quinze jours. Mais là n’est pas l'intérêt de l'observation.

...Le malade avait en effet attiré notre attention sur une douleur qu’il éprouve depuis 1911 dans la région de la pointe’ du cœur, et seulement à l’occasion d’un effort violent. Lorsqu’il fait un travail pénible ou une course prolongée, lorsqu’il met en marche le moteur de sa voiture en tournant brusquement la manivelle, il ressent parfois une douleur assez vive, « plus forte qu’un pincement », s’accompagnant d’une sensation de «resserrement du cœur », Mais non d’angoisse, nettement apexienne, sans irradiation, parfois assosiée à une légère dyspnée. Il est alors obligé de s’arrêter ou de suspendre son effort pendant quelques instants ; après quoi, tout rentre dans l’ordre. Jamais en effet cette douleur ne J’a obligé à renoncer à sa profession ou même à interrompre son travail.

L’examen physique du poumon et du cœur ne nous donne pas la raison de ce symptôme. Tout d’abord, dans la région apexienne, il n'existe aucun bruit anormal pulmonaire ou

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pleural. D'autre part l'examen du cœur ne révèle d’autre modification qu’un éclat exagéré du premier bruit à la pointe, éclat qui augmente encore à l’occasion d’un effort physique. La pointe bat dans le 5° espace intercostal, sur la ligne mamelonnäire ; elle est mobile, et on ne trouve aucun signe de symphyse cardiaque. Pas de déformation de la paroi, pas de tumeur pulsatile. Pas d'augmentation de la matité du cœur. Le rythme a toujours été normal. On n’a jamais perçu de souffle à l’auscultation. Le pouls est égal, régulier ; il bat à 72. La pression artérielle est de 15-8 à l’oscillomètre de Pachon. Aucun signe d'insuffisance cardiaque.

Notons particulièrement que la pression exercée avec un doigt en un point précis situé dans le sixième espace intercostal gauche sur la ligne mamelonnaire, au-dessous de la pointe du cœur, éveille d’une façon constante une douleur vive, non #ngineuse, sans irradiation. La- pression exercée dans le voisinage de ce point ne provoque aucune douleur.

L'examen radioscopique, pratiqué avec M. Lomon, devait nous révéler la cause de ces troubles subjectifs. Au premier abord, on constate que le cœur présente une déformation particulière, qui lui donne l’aspect d’un sabot (voir la radiographie du D' Lomon). Cette déformation est due*à l’existence, sur la paroi ventriculaire gauche, d’une poche acuminée qui présente deux caractères importants. D’abord, elle est animée de contractions synchrones avec celles du ventricule gauche, ce qui prouve qu’elle est constituée par des fibres myocardiques. En second lieu, son sommet offre de légers mouvements d’expansion systoliques, qui montrent que la poche s’emplit de sang, qu’elle communique donc avec la cavité ventriculaire, et de plus, qu’en son point culminant sa paroi est amincie et dépressible. Ces deux caractères ne laissent aucun doute sur Ja nature anévrismatique de la poche.

M. Bordet a bien voulu examiner ce malade. Il a confirmé notre diagnostic et nous a remis, avec l’orthodiagramme cicontre, la note suivante :

«L'examen radioscopique de face révèle, au-dessus du diaphragme, à la partie moyenne du profil gauche du cœur, une saillie ampullaire du volume d’une noix. L'ombre anormale ainsi formée présente les caractères suivants :

Tous

«1° Examinée sous diverses incidences, en oblique antérieure droite et en oblique antérieure gauche notamment, elle ne peut être séparée de la masse de l’ombre cardiaque et, par conséquent, semble faire corps avec l’organe.

«29 Elle suit exactement les déplacements respiratoires du cœur et se trouve animée de battements de deux ordres ; les uns, de forte amplitude, sont synchrones &ux systoles cardiaques ; les autres perceptibles seulement au point culminant de la saillie, sont légèrement expansifs, au moment de la systole.

3° L’ombre de la région ampullaire n’est pas homogène ;

elle est circonscrite par une étroite bande ombrée, surtout accentuée le long du profil externe ; la zone médiane est moins sombre et l’on y distingue, par superposition, le profil du ventricule en arrière et en avant de la tumeur (voir la vue de dos).

«Ces signes radiologiques semblent lui indiquer qu'il s’agit d’une poche pulsatile formée aux dépens de la paroi du cœur.

« Quant à la direction et au siège de la poche, ils sont révélés par les examens direct et oblique antérieur gauche. De face, la convexité de la tumeur a une direction latérale ;

l’exagération dé l’indice' de profondeur, à son niveau, indique, en plus, un assez fort développement en arrière ; la direction est latéro-postérieure.

« La tumeur siège donc sur la paroi Re de du ventricule gauche, à égale distance de la pointe et de Ja base, et s'étend, en avant, jusqu’à 1 centimètre approximativement

de la cloison interventriculaire (voir la vue en oblique antérieure gauche).

« Les mensurations du cœur sont à peu près normales ; elles indiquent seulement (la tumeur mise à part) une légère augmentation de volume du ventricule gauche. L’aorte a un calibre normale (2 centimètres) et ne présente De de modifications qualitatives ».

Les autres appareils sont normaux. À siublét cube, chez ce malade petit fumeur, l’existence sur la muqueuse des joues, de plaques blanches commissurales, qui, sans