OBSERVATION (J. HEITZ ET CORONE

Pas de syphilis. Laryngite chronique avec emphysème ; essoufflement depuis l’âge de 18 ans ; quelques oppressions ; extrasystoles plus ou moins fréquentes, pas de sensibilité précordiale. A la radioscopie, tumeur pulsatile siégeant audessus de la pointe, développée principalement sur la face antérieure du cœur, peut-être aux dépens du ventricule droit ?

Il s’agit d’un homme d’assez grande taille, âgé de 42 ans, se plaignant depuis l’âge de 18 ans d’essoufflement facile. Le diagnostic d’hypertrophie de croissance du cœur fut porté, ce qui ne l’empêcha pas d’être pris au service militaire dans l’infanterie ; il dit avoir séjourné surtout dans les bureaux, mais avoir fait les marches d’épreuves. Pendant la guerre, il fit 6 mois de service à l’arrière ; puis fut renvoyé dans ses foyers comme père de 6 enfants. à

- Aucune autre maladie infectieuse à signaler, sauf le croup dans l’enfance. Aucun antécédent syphilitique. Souffre depuis de longues années d’une Jaryngite chronique pour laquelle il

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a fait plusieurs cures à Cauterets. À beaucoup toussé pendant sa vie. Il s’essouffle facilement depuis l’âge de 18 ans, mais! n’éprouve jamais de douleur précordiale, ni à l’eflort, ni à la pression directe. Il se plaint aussi depuis plusieurs années de dyspepsie atonique avec aérophagie.

En 1918, il présenta pour la première fois des intermittences du pouls, rappelant la symptomatologie des extrasystoles.

Ï a consulté l’un de nous à Cauterets en 1921 pour de l’essoufflement, surtout prononcé pendant la période digestive : l’examen radioscopique montra une tumeur de la grosseur d’une noix sur le contour gauche de l'ombre cardiaque, au-dessus de la pointe du cœur.

Le 20 août 1921, un deuxième examen radioscopique fut pratiqué à Royat : la tumeur examinée en frontale, en dorsale, en oblique antérieure droite, faisait toujours corps avec le cœur qu’elle suivait dans ses déplacements respiratoires ; elle était animée de battements synchrones à ceux du ventricule, avec expansion au niveau du sommet sur une lon-

gueur d'environ 2 centimètres. L’aorte était normale. La pa

clarté des poumons était plutôt augmentée. ;

Les bruits du cœur sont normaux à l’auscultation, avec cette réserve que le premier bruit est plus intense et plus sec que normalement la pression de la région de la pointe n’est pas douloureuse. L’auscultation des poumons ne décèle qu’une respiration faible, avec expiration un peu prolongée aux bases. Pouls régulier à 80, s’accélérant à 92 en position debout. On ne constate pas d’extrasystoles pendant l’examen, mais le malade affirme en avoir assez souvent pendant la période digestive. Pression 12.5—8 (R.R.). Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine mais un excès de phosphates.

Le diagnostic d’anévrisme pariétal du cœur est porté : recommandation faite au malade d’éviter les efforts, de mener une vie hygiénique, de suivre un régime alimentaire sévère avec repas fractionnés, de prendre enfin régulièrement des préparations iodées.

Le 12 juillet 1922, le malade revient se faire examiner ; il a passé un assez bon hiver. L’essoufflement persiste, en pra-

ticulier après les repas, même lorsqu'il prend la précaution de

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restreindre la quantité des aliments et des boissons. Il éprouve toujours des flatulences. Il accuse des quintes de toux, qui surviennent surtout pendant la période digestive. Un symptôme nouveau, apparu dans le courant de l’hiver, consiste en petites crises d’oppression qui le réveillent dans son sommeil ; il s’assied alors un instant sur son lit, et peut ensuite se rendormir. Les urines ne contiennent-ni sucre, ni albumine.

L’auscultation ne décèle aucun changement des bruits du cœur. Pas de douleurs à la pression de la pointe. Pouls à 92,

passant à 108 en position debout. Pression 12.5—8 (R.R.) ; bonne amplitude des oscillations humérales au Pachon.

Examen radioscopique : en position frontale, les dimensions de la poche anévrismale paraissent accrues d’une manière sensible depuis l’an dernier. La tumeur (fig. 5) siège nette-

ment au-dessus de la pointe dont sa limite inférieure est

séparée par environ 27 millimètres ; sa limite supérieure atteint presque le point G. Elle est animée de battements fortement expansifs au moment de la systole, sur la plus grande

- partie de son contour ; l’opacité de son ombre paraît uniforme.

A son niveau, l'indice de profondeur atteint 1 (chiffre normal). Le diamètre transverse du cœur est de 12,8 ; diamètre longitudinal, 13,2 ; diamètre ventriculaire gauche, 8,8 (la corde ventriculaire gauche est impossible à mesurer, étant donnée la présence de l’anévrisme).

Au-dessus du point G. se dessine une deuxième saillie qui comprend peut-être l’auricule gauche, et certainement la saillie de l’artère pulmonaire.

La crosse aortique présente une opacité normale ; diamètre frontal : 7,2 : hémicercle allongé atteignant 5 centimètres ; le sommet de la crosse reste distant de 1 centimètre environ de l’articulation sternoclaviculaire gauche.

L'examen en position dorsale donne un aspect identique à celui de la position frontale.

En position oblique antérieure droite (fig. 7), les dimensions transversales de l’ombre cardiaque atteignent 11 cm. 2. Le contour antérieur de l’ombre cardiaque présente, au-dessus de la pointe, la même saillie arrondie, à battements expansifs, de dimensions toutefois supérieures à celles que révélait l'examen en frontale.

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Le Dr R. Bordet, auquel nous avons soumis le décalque radioscopique, estime que la tumeur anévrismale telle qu’elle se présente en ©. A. D. ne paraît pas, à première vue, développée aux dépens du ventricule gauche : la saillie la plus considérable se remarque à l’écran lorsque la position du malade est telle que le contour de l’ombre vient passer par la face antérieure du cœur en une région où celle-ci est formée par le ventricule droit. Il faut rapprocher de ce fait la faiblesse de l’indice de profondeur, qui indique que la paroi pos-

térieure du cœur, constituée par ie ventricule gauche, ne

fait en arrière qu’une saillie modérée.

La partie supérieure de l’ombre en O. A. D. est formée globalement par l’aorte ascendante, la veine cave supérieure et Partérefpulmenaire,

La plusi grande partie du contour antérieur, ‘entre le ventricule droit et l’aorte (au point ou?celle- -Ci commence àŸse courber) répond au tronc distendu} de l’artère pulmonaire. Quant au contour postérieur, il estfconstitué” dans sa partie supérieure par la veine cave ;*dans sa partie intérieure par l’oreillette droite ; sa partie moyenne comprend}, une saillie arrondie dirigée par la colonne vertébrale et qui ne peut être de l’avis du D Bordet, que la branche droite de l'artère pulmonaire.

Le calibre de l’aorte ascendante ne peut être mesuré avec certitude en O. A. D, ; mais on y parvient sans difficulté dans la position oblique antérieure gauche, où Ha veine cave se dissimule derrière l’ombre aortique ; le diamètre de celle-ci atteint alors exactement 3 centimètres (fig. 6). Dans cette position O. À. G., on n’aperçoit pas la tumeur anévrismale. Les sommets sont normaux, les bases ont une transparence exagérée. Grosse poche à air gastrique.

Nous avons revu récemment (mai 1923) notre malade. Son état reste stationnaire : à conditicn de mener une vie très régulière et de soigner son hygiène digestive, il n’est pas trop essoufflé. Mais tout déplacement quelque peu fatiguant lui rappelle qu’il n’est pas guéri en ramenant la gêne respiraratoire, qui persiste alors pendant 2 ou 3 jours plus ou moins marquée selon les moments. Il n’existe toujours aucune sensibilité de la région de la pointe du cœur, Un nouvel exa-

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men radioscopique ne nous a montré aucune modification sensible des dimensions du cœur ni des gros vaisseaux, non plus qu'aucune des caractéristiques de la tumeur.

OBSERVATION (personnelle)

M. P... 50 ans.

Anévrisme de la pointe du ventricule gauche avec peu de déformation du contour extérieur du cœur — symptômes d'insuffisance cardio-rénale, ET :57 ES D

Entre. dans le service le 6 avril 1925 ‘pour ‘de la dyspnée d’effort. Le visage est cyanosé, les urines peu abondantes ; les jambes sont envahies par des œdèmes durs. Le foie est gros et douloureux. A l’auscultation du cœur on ne perçoit aucun bruit de souffle, pas de galop. Le second bruit aortique est clangoreux. De temps à autre, le rythme est troublé par des contractions prématurées extra-systoliques. La tension artérielle est à 20 X 12 au tensiomètre du professeur Vaquez. Le malade se plaint d’une douleur profonde dans la région du cœur.

Les reflexes tendineux sont normaux. Il n’y à pas de signe d’Argyll, la réaction de Wassermann est négative. Le sang renferme 0 gr. 53 d’urée.

On pratique une saignée et l’on donne pendant cinq jours trois comprimés d’ouabaïne Arnaud et deux cachets de Théosavose. La dyspnée s’atténue ; les œdèmes disparaissent, la diurèse s'établit. La tension artérielle est à 19 X 11. Mais il persiste une douleur sourde, dans la région du cœur. A la palpation, cette douleur se localise dans le cinquième espace sur une étendue de quelques centimètres. Elle est exacerbée par la pression du doigt.

A la radioscopie le cœur est augmenté de volume le contour gauche est allongé et fortement convexe. Le ventricule gauche est hypertrophié, la pointe arrondie, globuleuse. Mais on ne constate aucune déformation circonscrite du contour cardiaque. La pointe est mobile, l’espace costo-diaphragmatique est clair.

L’aorte est élargie et plus opaque que normalement. Deux

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jours plus tard, le foie augmente à nouveau de volume, il est sensible à la palpation. Les bruits du cœur sont assourdis. La tension artérielle s’est abaissée à 12 X 5. Le malade se plaint d’un point de côté dans le poumon droit ; on constate à ce niveau un foyer de râles sous-crépitants. Les deux bases pulmonsires sont remplies de râles congestifs. Extrasystoles nombreuses. Pas de bruit de galop. On donne XX gouttes de digitaline pendart 3 jours ; la tension artérielle remonte à à 16 X 7. Les bruits du cœur sont mieux frappés, les extrasystoles disparaissent.

Après trois semaines (24 mai) des œdèmes se développent au niveau des mälléoles, la dyspnée est plus vive. Le malade se plaint d’une douleur permanente, d’une barre transversale dans la poitrine. Il est obligé de rester assis sur son lit, courbé en deux. On pratique une injection intraveineuse d’ouabaïne Arnaud trois huitièmes de milligramme à vingt quatre heures d’intervalle pendant trois jours. Les signes d'insuffisance cardiaque disparaissent, la diurèse s'établit.

Deux semaines plus tard, on,injecte pendant trois jours : dans les veines 0 gr. 50 de spartéine. L’oppression a disparu, la diurèse persiste. Seule 14 douleur localisée de la région de la pointe né s’est pas modifiée. Le malade sort de l’hôpital.

Il rentre en octobre avec, de nouveau, des accidents graves d'insuffisance cardiaque — volumineux œdèmes des jambes, dyspnée, hépatomégalie — congestion passive des poumons.

Des injections intraveineuses d’ouabaïne rétablissent transitoirement l'équilibre circulatoire. Mais huit jours plus tard, les accidents reparaissent. On pratique une saignée et de nouvelles injections d’ouabaïne qui donnent une sédation sans durée. La digitaline n’a pas d’action plus durable. Progressivement les phénomènes de stase deviennent irréductibles. La dyspnée est permanente. Seule, la morphine est désormais utilisée pour calmer ces symptômes pénibles. Le malade reste assis sur son lit, courbé en deux, indiquant cette région douloureuse, profonde, dans la poitrine qui persiste jusqu’à la mort. Celle-ci se produit brusquement en février.

Aultopsie. Le cœur gauche est fortement hypertrophié au voisinage de la pointe ; un peu au-dessus et en dedans on constate un changement brusque de coloration du myocarde

qui est blanc fibreux. A ce niveau existe une petite voussure qui est délimitée par un léger ressaut. Il n'y a pas d’adhérences péricardiques à ce niveau. Une Coupe pratiquée dans cette région montre que la paroi du ventricule est brusquement amincie, elle est scléreuse ; tout élément musculaire a disparu. Une poche anévrismale du volume d’un petit œuf est creusée dans le myocarde. Elle est remplie par des caillots blanchâtres, fibrineux, stratifiés, recouverts par des caillots cruoriques. L’artère coronaire antérieure est calcifiée à sa partie moyenne, très rétrécie et oblitérée par une coagulation fibrineuse, 1

L’aorte présente de nombreuses pläques athéromateuses calcifiées qui s'étendent jusque sur l'aorte abdominale. On découvre dans l’auricule droit de petites coagulations fibrineuses, adhérentes, qui ont été l’origine d’un infarctus que l’on découvre dans le poumon droit.

Cette thrombose des cavités droites explique également l’hépatomégalie et la stase dans le domaine de la veine cave. Le foie présente l’aspect muscade. Les reins sont sclérosés. La zone corticale est amincie. Au microscope il s’agit d’une glomérulite scléreuse avec sclérose interstitielle.

OBSERVATION (personnelle)

Anévrisme de la pointe avec peu de déformation du contour externe du cœur. Néphrite et aortite.

M. C... entre dans le service pour une hémiplégie droite complète. On constate une respiration de Cheyne Stokes, les urines renferment 2 gr. d’ailbumine ; on trouve dans le sang un gr. d’urée. La langue présente des lésions scléro-gommeuses spécifiques.

A l’auscultation du cœur, on ne constate aucun bruit particulier, sauf un retentissement du deuxième bruit aortique. La pression artérielle est à 19 x 9. Les réflexes tendineux et oculaires sont normaux.

Sous l’action d’une saignée, d’un traitement diurétique, les troubles s’atténuent. On pratique des injections intraveineuses de cyanure d’hydrargyre à faible dose. L’albumine diminue, mais l’hémiplégie n’est pas modifiée.

‘ À la radioscopie, le ventricule gauche est augmenté de volume. On constate en outre que la pointe est immobilisée par des adhérences qui comblent l’espace cardiodiaphragmatique. À ce niveau, la pression digitale réveille de la douleur.

Six mois plus tard, le malade fait un ictus avec hémiplégie du côté gauche et meurt trois jours après.

A l’autopsie, on remarque que le ventricule gauche est augmenté de volume, la pointe est globuleuse et déformée par une légère saillie recouverte par des adhérences péricardiques. Une coupe pratiquée à ce niveau permet de découvrir un petit anévrisme du volume d’une grosse noix. Il est rempli par des caillots. Toutes les artères présentent des lésions diffuses d’artérite. :

La crosse de l'aorte et toute l’aorte abdominale est envahie par des plaques calcifiées et des plaques, plus récentes, gélatiniformes. Les lésions s'étendent sur toutes les branches émanées de la crosse, sur les coronaires et les artères du cerveau.

Les reins présentent des lésions de néphrite chronique avec atrophie de la zone corticale.

Les méninges sont hyperémiées, le cerveau est recouvert par un œdème gélatineux, on découvre deux foyers de ramollissement d’âges différents.

Le plus ancien siégeant dans l’hémisphère gauche est du volume d’une mandarine ; le plus récent moins volumineux occupe dans l’hémisphère droit une situation à peu près symétrique. Il renferme une masse brun noirâtre de sang coagulé.

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