CHAPITRE II

Appareil respiratoire.

Troubles fonctionnels. — Dyspnée. — Cornage. — Expiration prolongée. — Ietus laryngé. — Accès de suffoeation. — Toux. — Expectoration.

La dyspnée est fréquente, on pourrait dire constante, dans l’anévrisme de l'aorte. Elle peut être légère au point de passer inaperçue pour l'entourage du malade ou au contraire être intense, s’accompagner du cortège effrayant de l’obstruction des voies aériennes avec cornage et tirage sus et sous-sternal.

En général elle est légère au début, apparaît souvent pendant l'effort. On la met, suivant l’âge du malade et à un examen superficiel, sur le compte d'une affection cardiaque, d'une néphrite ou encore des lésions pulmonaires qui coexistent si fréquemment avec l’anévrisme.

Mais lorsqu'à un examen completet minutieux ces lésions manquent, qu'on ne trouve rien pour expliquer la dyspnée, il faut se souvenir que si sa cause

échappe elle n’en existe pas moins. Nous n’en voulons pour preuve que le fait suivant.

Un malade est adressé à M. Garel par un de ses confrères. « La dyspnée que présente ce malade, dit celui-ci, ne me paraît pas explicable par l’état du cœur ni des poumons. A l’auscultation il ÿ a un peu de cornage. Y a t-il compression de la trachée? »

L'examen laryngoscopique, pratiqué par M. Garel, révèle une déviation de la trachée de gauche à droite et d’arrière en avant; l'examen étant difficile, iln' y à pas de battements laryngés visibles. Mais le signe d'Oliver existe, le pouls radial gauche a disparu, la radiographie est positive.

Nous verrons par la suite que les deux affections confondues le plus volontiers avec l’anévrisme sont la tuberculose pulmonaire et le cancer de l’œsophage.

Pour la première, elle ne facilitera guère le diagnostic puisqu'elle ne paraîlra qu'un élément normal de l'affection présumée, il faudrait qu'elle revêtit les caractères spéciaux sur lesquels nous reviendrons tout à. l'heure pour éveiller l'attention.

Mais pour le diagnostic du cancer œsophagien, il en va tout autrement.

Il est indiscutable que le cancer de l’œsophage peut par son développement, par les ganglions qu'il engendre, comprimer les voies aériennes et troubler la respiration. Mais il ne faut pas oublier que c’est là l'exception. D'autre part la dysphagie du cancer est progressive et souvent isolée ; celle de l’anévrisme amène souvent la dyspnée en même temps qu'elle réveille les douleurs comme nous l'avons déjà dit.

Il est cependant une circonstance où dysphagie et dyspnée vont de pair dans le cancer; c'est à la période ultime, quand le néoplasme a perforé une bronche et que les liquides déglutis passent directement dans les ramifications bronchiques. À cette période il ne peut y avoir de doute pour personne, la question n'offre plus d'intérêt.

Dans l’anévrismé au contraire, la dyspnée est la règle ; et, ajoutons-nous, elle est fréquemment exagérée où provoquée par la déglutition, qu'il y ait ou non dysphagie. C'est là un caractère sur lequel on n'a pas assez, nous semble-t-il, attiré l'attention ; il est cependant fréquent, il nous a frappé chez plusieurs des malades que nous avons examinés, et nous l'avons retrouvé plusieurs fois dans les observation antérieures. Il ne sera évidemment pas suffisant à lui seul pour faire un diagnostic mais il devra attirer l’attention. On a dit aussi que la dyspnée s'exagère par toutes les causes qui augmentent la tension sanguine intra-thoracique. Il n'y a pas là de règle fixe et elle doit intriguer toutes les fois qu'elle revêt un caractère anormal, lorsque par exemple, elle ne se calme pas par le repos. Constantin Paul insistait déjà sur ce fait. Ce signe non plus n'est pas constant et il suffit de parcourir les observations pour se rendre compte que souvent la dyspnée, comme la douleur, disparaît ou s’atténue sous l'influence de causes diverses. Comme la douleur, elle peut obéir à des changements de position, à des attitudes qui échappent à toute règle.

Ces caractères se maintiennent à toutes les périodes aussi bien qu'au début, mais ne subsistent plus seuls.

SR TRAEE

À un certain moment en effet, la dyspnée devient objective et s'accompagne souvent alors de phénomènes extérieurs et de bruits spéciaux qui peuvent avoir une grosse valeur diagnostique.

M. le professeur Lépine a signalé dans la /?evue de médecine (janvier 1898) un allongement de la phase expiratrice dans la dyspnée causée par l’anévrisme. Ce phénomène d’après lui est dû à la compression de la trachée. « En effet, chez un de ses malades, M. Poncet, en rendant à la trachée, par une longue canule, son calibre normal, rendit en même temps au malade son type respiratoire normal, »

Les expériences de Marey montrent, dit M. Lépine, la raison de ce trouble fonctionnel :

« En faisant respirer un sujet à travers un tube dans lequel une soupape créait un obstacle à l'inspiration, Marey a vu la période inspiratoire s’allonger, et l'inverse avoir lieu si la soupape gênait l'expiration.

« Donc ce type avec expiration prolongée se produira quand un anévrisme exercera sur la trachée un obstacle pendant l'expiration.

« Le fait est possible, car pendant l'expiration la tension est augmentée dans la cavité thoracique ;ilest admissible en conséquence qu'à ce moment la tumeur anévrismale plus grosse augmente l'obstacle au passage de l'air. »

Ce signe de M. Lépine avait déjà été constaté antérieurement sans qu’on ait songé à le rapprocher de la cause susceptible de lui donner naissance. Nos recherches bibliographiques nous l'ont fait trouver cinq fois dans les observations de la Société anato-

mique, d'ailleurs sans commentaires. Ilest signalé dans deux de nos observations et dans cinq de la thèse de Grange.

Ce signe d'ailleurs peut facilement passer inaperçu si l’on n'a pas l'attention attirée sur lui, surtout quand la respiration est silencieuse. Il est beaucoup plus net si celle-ci s'accompagne de cornage ; c'est ainsi que dans les deux observations où nous l'avons trouvé, les malades avaient du cornage, de même que dans l'observation de M. Lépine et dans celles que Grange a rapportées dans sa thèse.

Le cornage ou sifflement trachéal, dans ses rapports avec l’anévrisme, a été étudié par Stokes ; voici ce que dit cet auteur : « Nous donnons le nom de sifflement trachéal à la modification du bruit respiratoire par un rétrécissement de la trachée ; ce rétrécissement peut résulter d'une compression et être indépendant de tout obstacle siégeant à la partie supérieure du larynx. Il se produit plus facilement par une pression latérale que par une pression agissant d'avant en arrière ; aussi un anévrisme de petite dimension exerçant une compression latérale peut-il amener des troubles plus considérables qu’un anévrisme volumineux ayant son siège en avant de la trachée. La stridulation se produit alors sur un point inférieur à la région du larynx, je lui ai donné le nom de stridulation inférieure. Il est assez difficile de reconnaitre ses caractères particuliers s'il y a complication de spasme où d’inflammation du larynx. C’est à cette deuxième forme que nous donnerons le nom de stridulation laryngo-trachéale. La troisième