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gulier; le regard fixe, il pâlit, tombe aussitôt sans connaissance et au bout de quelques instants revient à lui, sans avoir présenté ni aura laryngée, ni convulsions. Ces ictus se sont reproduits quatre à cinq fois depuis le début, toujours dans les mêmes conditions provocatrices. Ils ne se sont plus représentés depuis que le malade a modifié quantitativement sa déglutition. »

À propos de ce malade, M. Rendu ajouta: « C'est je crois un accident très rare et qui a été à peine signalé au cours des anévrismes aortiques ; pour mon compte je ne l'ai jamais vu. On peut se demander par quel mécanisme, dans un cas comme celui-ci et avec la localisation probable que présente la poche anévrismale, se produisent ces accidents laryngés dont le pronostic n'est pas sans gravité. Faut-il incriminer la compression du récurrent qui vraisemblablement peut exister, puisque la crosse de l'aorte est dilatée dans sa portion descendante, là où précisément passe l’anse du nerf? La chose n'est pas impossible, néanmoins elle est peu probable, à raison de l'intégrité absolue de la voix chez cet homme et de l'absence de paralysie de la corde vocale. Tout au contraire pourrait-on invoquer une excitation du nerf amenant du spasme, des crampes du larynx, phénomène analogue pour le récurrent à la mydriase pour le sympathique. Mais cette hypothèse n’est pas démontrée.

« Il est peut-être plus rationnel d'invoquer le

rôle du laryngé supérieur qui semble gouverner en général ces accidents spasmodiques. Ce seraient donc des phénomènes réflexes dans lesquels inter-

viendrait, par un mécanisme assez obscur, la gène produite par la tumeur anévrismale. M. Souques a fait remarquer en effet très Justement que c'était d'ordinaire à l’occasion de la déglutition que survenaient ces ictus laryngés. »

Nous n'avons pas à prendre parti dans cette discussion pathogénique; nous avons tenu seulement à rapporter ici l'opinion de M. Rendu pour montrer combien la question est complexe. Nous devons dire simplement que l'ictus est un accident rare de l'anévrisme, qu'il faut être simplement prévenu qu'il peut faire partie de son cortège clinique. Nous en dirons autant des autres variétés rares de dyspnée qu'on a signalées, l'asthme par exemple, ou le Cheyne Stokes signalé par Armin, Hubert et Packart. Ces types sont trop exceptionnels pour avoir une valeur séméiologique ; ce que nous devons retenir, à côté des accidents rares, tels que l’ictus qu'on peut observer, à côté de ces formes anormales (asthme et Cheyne-Stokes), c'est que la dyspnée est à peu près constante dans l'anévrisme. Elle peut s'accompagner de caractères objectifs : le cornage qui mettra sur la voie de la compression médiastinale ; l'allongement de la phase expiratrice qui sera déjà en faveur de la compression anévrismatique.

Quand elle existera sans ces deux caractères, il faudra se souvenir qu'elle en présente d’autres ; sa variabilité d’un jour à l’autre, d’un moment à l'autre, quelquefois sans raison ; mais quelquefois aussi sous l'influence d’un changement de position, d'attitude. Son parallélisme fréquent avec les autres troubles

fonctionnels, la douleur et surtout la déglutition ; celle-ci semblant provoquer la dyspnée à tous ses degrés depuis le simple essoufflement jusqu'aux accès de suffocation mortels.

Toux. — Considérée souvent comme un symptôme banal, la toux peut dans l’anévrisme aider puissamment au diagnostic. Nous ne parlons pas de la toux sèche et quinteuse, décrite parles classiques, qui n’a rien de caractéristique, mais de la toux de compression de M. Garel. Elle a été remarquablement étudiée par notre collègue et ami Varay, à qui nous emprunterons tout ce que nous dirons d'elle. Nous ne saurions en effet, rien ajouter à son travail.

Newmann, dans un article que nous avons déjà cité (Glascow med. Journal, 1898) disait : « Un symptôme précoce est fourni par la toux rauque et imparfaite, paralytique ; une partie de l’air s’échappant à travers la glotte mal close et surtout à travers la fente laissée par le défaut d’adduction des cordes vocales supérieures. Il n’est pas rare de faire le diagnostic d’anévrisme chez un patient qui ne se plaint absolument de rien autre que de cette toux spéciale ; on peut la voir disparaître pour quelques mois, probablement par suite d’une compensation temporaire des muscles paralysés par l’action de ceux du côté opposé. Parfois c’est la toux bovine de Wylis, parfois une toux en deux temps très particulière ». Le premier caractère donné par Newmann se rencontre surtout dans la paralysie double des cordes; il ne paraît pas avoir la valeur séméiologique de la

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toux de compression à laquelle nous arrivons et dans laquelle on peut faire entrer la toux bovine citée par Newmann.

« Depuis plusieurs années, dit Varay, mon maitre, M. le D' Garel, avait été frappé du timbre particulier que présentait la toux de certains malades soumis à son examen. Ce n'était ni la toux sèche, pénible et fréquente de la laryngite chronique, ni la toux rauque très fréquente, forte et bruyante, appelée à tort croupale, de la laryngite striduleuse; pas plus, la toux éteinte, qui s'entend moins qu'elle ne se voit, du croup. C'était encore moins la toux déchirante du rhume vulgaire, où profonde, grasse de la tubereu:lose pulmonaire; ce n'était pas le timbre avorté, le hem de la pharyngite granuleuse, ou l'accent aigre, aigu où monotone des hystériques. C'étaient chez des jeunes gens qui achevaient à grands frais une enfance tarée et maladive ou chez des adultes qui passaient dans l’âge mùr, l’âge des grosses affections, une toux beaucoup plus retentissante, beaucoup plus creuse; au bruit principal expiratoire, dont l'état organique ou fonctionnel des lèvres glottiques fournit la modalité, bruit qui constitue l'élément de toute secousse de toux, se surajoutait un bruit à tonalité bruyante et profonde. En général, cette toux aboyante, par son timbre caverneux, effrayait le malade et surtout son entourage. L'examen clinique n'en révélait pas la cause ; car, à l'oreille comme au doigt, le poumon lui-même n'expliquait pas pareille manifestation. On songeait alors à la gorge ; et, ou l'examen laryngoscopique était négatif, le cas restait

SEE inexplicable ; ou bien il révélait une paralysie récurrentielle complète ou incomplète, uni ou bilatérale, une déviation, un rétrécissement de la trachée... le diagnostic était orienté. Souvent, par une étude plus attentive du médiastin, était découverte une tumeur ou une poche (cancer, goître, adénopathie, anévrisme de l'aorte). C'est de cette dernière coïncidence, toux aboyante et tumeur du médiastin, que naquit dans l’idée de M. Garel la première hypothèse de la toux de compression.

Parmi les nombreux clients soumis à son contrôle, seuls ceux qui portaient une tumeur en rapport probable avec l'arbre bronchique présentaient cette toux aboyante si particulière. L’examen clinique, l’éclairage radioscopique ou l’image radiographique affirmait la présence de la tumeur.

Il ne restait qu’à supposer que celle-ci comprimait l'arbre bronchique et donnait à la toux son timbre particulier. C’est alors que M. Garel répéta à ses élèves cette explication de la toux aboyante, en faisant tousser devant eux ces malades qui venaient montrer leur gorge ou chercher la confirmation d’une lésion laryngée absente ou d’une névropathie trop organique. Le hasard se chargea de vérifier cette juste hypothèse : un malade de l’Antiquaille, porteur d’une volumineuse poche aortique, « toussant comme un chien », meurt et sa bronche gauche est fortement rétrécie: un autre, atteint d'un volumineux anévrisme, meurt dans une hémoptysie foudroyante, qui ne pouvait être qu'une rupture du sac dans l'arbre

bronchique.

V, Ha. 3

Depuis, toute une série de preuves a contribué à la vérification de cette équation :

Toux aboyante — compression de l'arbre aérien.

Malheureusement, nous ne pouvons rendre que par des épithètes les caractères pathognomoniques de la toux de compression; il faut et il suffit de l’entendre une seule fois quand elle est nette, pour la trouver toujours et partout où elle existe, même à l’état débauche. C’estun phénomène auditif très net, mais purement auditif, et l’on éprouve la même difficulté à faire imaginer à un sens acoustique la perception d’un bruit particulier ; qu'à mettre dans des centres tactiles mal éduqués la nature exacte de la vraie fluctuation. C'est cette difficulté qu'avait tournée M. Garel dans sa présentation à la Société médicale des hôpitaux, en groupant sur un rouleau de phonographe l'inscription de toux recueillies aupa-

ravant.

Caractères. — Pour faire comprendre la toux de compression, nous ne voudrions pas la décomposer comme on décompose en études physiques un son, qui à une intensité, une hauteur, un timbre; car si pareils termes ont leur importance en sciences qui se disent précises, ils ne peuvent apporter qu'une précision illusoire dans l'appréciation d'un phénomène clinique dont les données physiologiques et physiques sont un problème mal résolu, mal posé. Nous devons user cependant de pareils moyens.

La toux de compression est une toux intense, forte ; elle s'entend de loin.

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Plusieurs fois notre maître nous a rapporté des cas où le diagnostic était fait avant l'examen du malade, qu'il avait entendu tousser à travers la cloison, dans son salon d'attente : il faut à cette toux une inspiration abondante, une expiration brusque et puissante, autant dire un thorax encore solide et un poumon relativement sain.

C'est pourquoi elle n’est parfois point perçue dans les secousses volontaires, chez les malades qui « toussent à fendre l’âme » chez eux, et qui ne savent plus que toussailler, quand et parce qu'on le leur demande. C'est pourquoi cette toux disparait à la période ultime d’un malade cancéreux, par exemple quand l'effort nécessaire d'inspiration et la brusquerie de l'expiration ne sont plus possibles.

En mème temps que forte, cette toux est profonde et grave ; elle vient de loin, disent les malades. Elle diffère de ces toux explosives, fortes, bruyantes, mais aiguës et stridentes, qui sont ordinairement laryngées, nerveuses, dues à des spasmes glottiques. Qu'on nous pardonne les comparaisons triviales, il ÿ a entre la toux ordinaire et la toux de compression, en gravité, la différence qu'il y a entre les bruits produits en soufflant à la mode du joueur de flûte, à travers le goulot d'une petite bouteille de verre, ou d'une grosse cruche de grès. Ces deux caractères, forte et profonde, font que notre toux est sonore avec quelque chose de caverneux.

Soù timbre surtout finit de l'individualiser, elle est retentissante ; au bruit explosif dela secousse simple se surajoutent, en eflet, des bruits accessoires,

intenses et graves aussi, de tonalité oscillante, mal soutenue. [l y a du renforcé et du vibrant dans ce bruit spécial, quelque chose d'analogue à la tonalité que prend le souffle bronchique normal quand il devient le souffle tubo-creux, ou la respiration pulmonaire, quand elle devient amphorique ou caverneuse.

Nous pouvons ainsi résumer les caractères pathognomoniques de la toux de compression: /orte, bruyante, profonde, à timbre caverneux, à retentissement SOnNO/'E.

Ces caractères sont constants : chaque fois qu'un sujet porteur d'une compression broncho-trachéale toussera, il toussera comme un chien ; ceci ne veut point dire qu'il devra forcément tousser, que sa sténose est cause de toux; mais vienne le malade à s'enrhumer, iltousse en aboyant. Peu importe la cause de la toux, elle est aboyante: elle ne peut plus être autre, tant que dure le rétrécissement bronchique.

La fréquence, le rythme, les associations si importantes pour d’autres variétés de toux ne sont plus ici d’aucun secours, car ils sont essentiellement variables. Chaque toux de compression a une fréquence, un rythme, des associations spéciales à la maladie causale. La maladie fait tousser, la sténose fait l’aboiement, la toux de compression a des caractères, non une allure. À

Heureusement ses caractères suffisent à l’individualiser. I] est possible de l'imiter, on peut en effet grossièrement la reproduire sur soi-même, Il suffit avec un ou deux doigts de comprimer sa trachée, assez fortement, immédiatement derrière la four-

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chette sternale et d'émettre une secousse, forte et profonde, de toux volontaire. Le timbre particulier de la toux de compression apparait alors assez clairement et l'on pourrait l'affirmer plus nettement, n'étaient la légère douleur que provoque la pression et la sensation fort désagréable qui en résulte pendant quelques minutes. Néanmoins cette ébauche tout artificielle du phénomène que nous décrivons peut donner quelque idée de ses qualités, précises et nettes chez un malade porteur d'une compression trachéale ou bronchique.

D'après la statistique de Varay, la toux de compression a deux maximums de fréquence, l’un chez l'enfant (adénopathie), l'autre à l’âge mür (néoplasme ou anévrisme).

Elle a été vraisemblablement observée par de nombreux médecins, mais on ne lui avait attribué ni sa vraie signification ni sa vraie valeur.C'est probablement d'elle qu'il s'agissait quand on parlait de toux férine, de toux aboyante, termes qui ne préjugeaient en rien de sa pathogénie.

On doit l'appeler avec M. Garel toux de compression parce quelle est toujours pathognomonique d'un rétrécissement de l'arbre aérien.

Avec des caractères sitranchés etune signification si précise, la valeur séméiologique de la toux de compression est réelie. Elle est constamment cherchée dans le service de M. Garel pour l'examen des fonctions thoraciques des malades. C'est un signe d'observation facile et pathognomonique. Le diagnostic positif est aisé ; il nest pas difficile de la différen-

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cier des autres toux (striduleuse, rauque, coqueluchoïde). Elle est, dit Varay en terminant, un signe d'orientation clinique qui fait songer à la compression trachéo-bronchique même légère, et conduit à l'examen elinique complet et radtoscopique du médiastin et des organes thoraciques, »

On comprendra que nous n'ayons rien à ajouter à cette description; nos recherches n'ont fait que confirmer ces conclusions, et nous avons trouvé la toux de compression dans plusieurs de nos observations : nous renvoyons à la thèse de Varay pour les détails complémentaires, de même que pour les exemples d'observations concluantes.

La valeur séméiologique de la toux de compression n'est plus à démontrer.

Expectoration. — Hémoptysies. — Nous n'insisterons pas sur l'expectoration muqueuse que nous avons trouvée signalée dans nombre d'observations, il est certain qu'elle peut avoir pour cause l'anévrisme, mais elle ne peut guère mettre sur la voie du diagnostic. Ilen est de même trop souvent des hémoptysies, celles-ci sont relativement fréquentes, mais peuvent être dues à des mécanismes si divers que si elles étaient le seul symptôme, elles auraient une valeur diagnostique bien infime, Pour nous en tenir strictement aux causes qui peuvent leur donner naissance dans l'anévrisme, nous devons dire qu'elles peuvent être dues soit à une compression du pneumogastrique (Habershon), soit à une action vaso motrice (Fr. Frank), soit à des embolies