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pulmonaires (Hubert), soit encore, et c'est le cas le plus fréquent, à une ouverture directe de l'anévrisme dans les voies respiratoires, poumons, trachée ou bronches, par une légère fissure ou au contraire par une large rupture. En règle générale, il semble qu'on puisse dire que les précoces sont dues à des troubles circulatoires (Rendu), les tardives, au contraire, à la rupture du sac; elles ont été fort bien étudiées par notre collègue et excellent ami Grange; nous lui ferons de larges emprunts pour la partie clinique, la seule qui nous intéresse.

Les causes qui influeront sur la rupture plus ou moins précoce, dans les voies respiratoires, seront toutes celles qui augmenteront la pression artérielle. Parmi celles-ci on peut citer un effort quelconque, un traumatisme, une émotion, un accès de dyspnée, une quinte de toux, bien souvent ce sera dans l'effort, nécessité par un examen médical que la rupture s'effectuera ; alors un de ces actes si simples sera pour le malade le terme ultime qui amènera l'hémoptysie foudroyante.

L'orifice par lequel le sang va s'écouler peut être plus ou moins considérable et l'hémoptysie sera peu abondante, de longue durée, souvent à répétition, ou bien elle sera énorme, foudroyant le malade en quelques instants. D'où deux formes d'hémoptysie, bien différentes comme allure et comme gravité

immédiate.

A. — Hémoptysies fractionnées et à répétition. — Ces hémoptysies qui précèdent bien souvent la

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forme foudroyante sont fréquentes; dans nos observations elles existaient dix-sept fois sur 37 cas, ce qui donne 44 p. 100.

Elles sont d'ailleurs connues depuis bien longtemps puisque Allan Burns, Morgagni en rapportent des exemples; les cliniques de Pelletan, celles de Grisolles montrent des cas semblables. Enfin Gairdner (The Lancet, 1844) les étudie longuement. « Mais dit-1l, les cas où l’anévrisme est le plus facile à reconnaître sont ceux dans lesquels l’hémorragie primitive est faible, et où pendant des semaines, des mois, une sécrétion muqueuse des voies aériennes se montre en quantité assez peu considérable sous la forme : |

« 1° De crachats bronchiques écumeux striés de

Sand ang ;

« 2 De crachats rouillés tout à fait semblables à ceux de la pneumonie, mais ordinairement plus abon-

dants, plus écumeux et moins visqueux ;

« 3° De crachats entièrement pourpres, ou brun rouge, comme l'expectoration appelée « jus de pruneau », qui est le signe de la pneumonie au troisième degré, et de certaines apoplexies pulmonaires dans les affections valvulaires du cœur ;

« 4° De crachats d’un des genres précédents alternant avec quelques légères émissions de sang pur, mais généralement mal coagulé. » |

En étudiant ainsi ces diverses formes d’hémoptysie, Gairdner envisageait bien toutes celles qui peu-

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vent se produire lorsqu'il existe un anévrisme de l'aorte, mais en admettant que dans tous ces cas il existait une communication étroite entre l’anévrisme et les voies respiratoires, il se trompait.

Ces hémoptysies fractionnées varient en effet dans leur aspect clinique depuis la simple expectoration un peu sanguinolente jusqu'à l'hémoptysie franche qui contient plusieurs verres de sang ; tantôt ce sont des crachats hémoptoïques ou rouillés, tantôt du sang pur expectoré après la toux. C’est en effet le plus souvent après une quinte de toux ou un accès de suffocation qu'on les voitse produire. On peut les ramener à trois types principaux :

a) Dans un premier cas elles ont un maximum au début ; puis dans les heures qui suivent la cause adjuvante qui a paru les déterminer, elles diminuent pour disparaitre ensuite peu à peu d’une manière décroissante. a

b) Dans d’autres formes elles apparaissent insidieuses, durent plusieurs jours toujours semblables comme quantité, pour disparaître ensuite pendant quelquefois des semaines et se montrer à nouveau avec le même type qu'à leur première apparition.

c) Enfin, dans des cas plus fréquents, on. voit ces hémoptysies persister assez abondantes pendant quelques jours, le sang devenir de plus en plus pur, et une hémoptysie foudroyante être leur mode de terminaison.

Ces trois types cliniques ne tiennent pas compte de l'aspect du sang évacué, crachats rouillés, spume

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sanguinolente, sang pur, etc., car on pourrait alors

varier les types à l'infini.

Pronostie. — Il est impossible, dans les hémoptysies dues à une ouverture, de porter un pronostic quelconque, rien ne peut faire prévoir leur durée, et surtout leur mode de terminaison. En consultant nos observations, on verra que tantôt une hémoptysie abondante avait eu lieu quatre mois avant l'hémoptysie foudroyante qui emmena le malade (Bernard), tantôt l'expectoration sanguinolente ou les crachats hémoptoïques se sont montrés quelques heures avant l’hémoptysie terminale ; comme plus rarement ils avaient pu la précéder de six mois (Malesherbe).

Certains auteurs rapportent des faits où la première et la dernière hémoptysie furent séparées par un laps de temps beaucoup plus considérable. Gairdner rapporte deux faits qui plaideraient peut-être pour la guérison spontanée des ruptures qui seraient alors obturées par des caillots ; le premier est celui d’un homme qui eut deux hémoptysies successives par suite de la rupture du sac et qui ne mourut que quatre ans après d’une troisième hémoptysie; le second, dû au D' Sibson, où la première hémorragie suite de la rupture se montra dix ans avant la mort.

Cependant d'après nos observations, celles de Bamberger, Hubner, Gairdner, le temps qui s'écoule entre la première hémoptysie prémonitoire et la mort est de deux à dix-huit mois.

B. — Hémoptyste foudroyante. — Ce sera dans beaucoup de cas le mode habituel de terminaison des anévrismes ouverts dans les voies respiratoires. Sur nos 37 cas 31 sont morts d'hémoptysie foudroyante ; les autres qui avaient des hémoptysies prémonitoires, et à l’autopsie desquels on trouva en effet une perforation, ont succombé à la suite d'accès de suffocation.

Cette hémoptysie foudroyante se produira dans un effort quelconque, la toux, un accès de dyspnée; bien souvent ce sera au moment où le médecin voudra examiner le malade.

Elle aura tous les caractères des grandes hémoptysies et parfois sera accompagnée d'une très vive douleur produite par la rupture des tissus (Charcot et Ball). Elle sera considérable comme quantité, et brusque dans son apparition ; le sang sera souvent rendu à la fois par la bouche et le nez, au milieu d'efforts de vomissement, de quintes de toux ou d'accès de suffocation. De suite le malade pâlira, et au milieu d’une angoisse extrême, la peau bleuira, les extrémités se refroidiront, le pouls deviendra imperceptible et la syncope mortelle se produira bientôt. Le sang évacué sera rouge vermeil, spumeux et aéré, simplement mélangé à quelques mucosités bronchiques.

Il est évident que ce n'est pas ce tableau clinique de l’hémoptysie foudroyante par rupture qui nous retiendra; le premier au contraire, celui des hémoptysies fractionnées, est autrement intéressant à notre point de vue.

L'hémoptysie, quelle que soit sa cause, peut être évidemment un signe révélateur d'un anévrisme ignoré ; mais il faut avouer que ce signe nuit souvent beaucoup plus au diagnostie qu'il n'y aide. La multiplicité des causes qui peuvent lui donner naissance ne fait que compliquer la question. Il est bien évident qu'en présence d'un malade atteint d'hémoptysies à répétition et de dyspnée, le premier diagnostie qui se présente est celui de tuberculose pulmonaire. L'examen thoracique lui-mème ne fait souvent que confirmer cette première impression, car nous verrons tout à l'heure combien est fréquente la coïncidence de l'anévrisme et de la tuberculose. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la simple constatation d'une hémoptysie ne doit pas suffire à écarter le diagnostic d'anévrisme, qu'il faut au contraire s'attacher à ce symptôme s'il présente quoi que ce soit d'anormal soit en lui-même, soit dans ses rapports avec les autres symptômes fonctionnels ou physiques.

En revanche, si l'hémoptysie survient chez un malade soupçonné d’anévrisme, elle acquiert immédiatement une tout autre valeur; elle peut permettre, par son apparition, d'attribuer à sa véritable cause une compression bronchique ou trachéale diagnostiquée, mais dont la nature était douteuse,

Et, encore là, aura-t-elle besoin d'être étudiée minutieusement. Si nous nous reportons aux types décrits par Grange, nous verrons que jamais l'hémoptysie dans l'anévrisme n'est à la fois abondante et de longue durée, ce sont là des caractères incompati-