OBSERVATION II

Histoire clinique.

Femme C.…, cinquante-quatre ans, ménagère, entrée à l'Hôtel-Dieu le 9 novembre 1902 et morte le 12 février 1903. — Autopsie.

Habitudes alcooliques, syphilis niée ; on ne trouve aucun stigmate.

La malade s’est beaucoup fatiguée en soignant son mari mort phtisique ily a trois ans et tousse elle-même depuis cette époque. À son entrée à l'hôpital elle présente un grand amaigrissement, de la fièvre et une dyspnée modérée à l'examen du thorax, on constate les signes suivants :

La pointe bat dans le sixième espace mais n'est pas déjetée en dehors et la matité précordiale n’est pas augmentée. Il n’y a pas de voussure. Donc cœur abaïissé mais pas de signes d'hypertrophie cardiaque. Les deux bruits sont normaux. Aucun trouble du rythme. Les deux pouls radiaux n'ont jamais rien présenté d’anormal.

Rien de particulier du côté des gros vaisseaux de la base du cou.

Aucun battement perçu derrière la fourchette sternale.

Du côté gauche sonorité plutôt exagérée dans la moitié inférieure en arrière. Pas de modification importante des vibrations qui sont égales des deux côtés aux sommets et presque nulles aux bases.

Pas de craquements dans la fosse sus-épineuse du côté droit, respiration emphysémateuse au sommet,

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Pas d’albumine.

Rien de particulier du côté des autres appareils ou organes sauf du côté des yeux, où il existe un myosis très accusé et égal des deux côtés sans aucun trouble oculaire.

Ce myosis est persistant et constant.

Les réflexes pupillaires existent quand même. Le signe d'Argyll est absent.

Aucun symptôme de tabes ou d’autres affections nerveuses. Dans les dernières semaines les signes d’auscultation s'étaient notablement modifiés comme il suit :

Au côté gauche, toujours craquements intermittents au sommet. En arrière, respiration nettement et constamment plus obscure que du côté opposé même dans la moitié inférieure.

En avant, près du manubrium et sur celui-ci, respiration très soufflante, avec un timbre de rudesse qui frise le cornage certains jours. Plus en dehors, c’est-à-dire dans la moitié gauche de la région sous-claviculaire, le murmure vésiculaire est simplement obscur.

Du côté droit, en avant et en arrière, respiration forte, puérile. En même temps que s'étaient opérées ces modifications la malade s'était mise à tousser avec la toux dite de compression décrite par notre collègue et ami M. Garel et elle était prise de temps en temps d'accès d'oppression, très violents surtout après les repas. Ce fut à l’un de ses accès que la malade succomba en quelques minutes pendant notre visite.

Il s’est accompagné d’une légère hémoptysie, accident qui s'était déjà produit deux ou trois fois pendant les dernières semaines.

Un premier examen radioscopique fut peu probant.

Le deuxième pratiqué par M. Destot donna les renseignements suivants : |

L'examen radioscopique antérieur montre qu'il existe une très grosse tumeur occupant toute la partie supérieure du médiastin et dont l’ombre est surtout nette et précise du

côté droit du sternum qu’elle déborde de trois travers de doigts alors que du côté gauche la masse se fond dans la partie supérieure du poumon gauche qui est grise et envahie par la tuberculose. La tumeur est indépendante du cœur qui est petit'et refoulé en bas. Il existe une bande grisâtre qui sépare le poumon gauche en deux parties, l’une supérieure grise, l’autre inférieure plus claire.

Pas de trace de pleurésie ; le sommet droit est légèrement grisâtre.

La masse qui déborde à droite le sternum est arrondie, lisse, sans bosselures et bat légèrement.

L'examen postérieur démontre que la masse qui surplombe le cœur paraît plus petite en arrière qu’en avant ; elle est toujours très tranchée à droite, beaucoup plus fusionnée avec le poumon gauche. Ce fait permet de conclure que la masse est plus postérieure qu'antérieure.

L'examen oblique antérieur droit permet de prendre une notion très exacte de la masse en faisant pivoter le sujet autour de son arc vertical. On voit alors que la masse qui surplombe le cœur est indépendante de lui et ne se continue pas avec l’aorte descendante. Il existe une zone claire derrière la face postérieure du cœur qui montre que le médiastin postérieur et inférieur n’est pas envahi.

On peut, d'autre part, voir que la masse arrondie en avant se détache de l’aire claire du poumon gauche, ce qui démontre qu’elle ne fait pas partie du poumon. Cette masse se poursuit jusque sous la clavicule gauche. En arrière et en haut, la masse est confondue avec la colonne vertébrale dont ilest impossible de préciser les limites. La masse bat, ce qui permet d'affirmer l’anévrisme. Toutefois, comme une tumeur liquide (abcès par congestion) peut être animée de battements des vaisseaux du voisinage, il faut faire une réserve pour un mal de Pott possible à rechercher.

Il est impossible de dire si la tumeur porte sur la crosse de l'aorte; elle paraît plutôt, en l'absence de signes, faire partie de l'aorte descendante. La masse est tellement volu-

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mineuse qu'on ne peut distinguer la crosse. On peut affirmer qu'elle ne siège pas sur l'aorte ascendante.

La tuberculose occupe les deux tiers du poumon gauche et le sommet du poumon droit,

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Autopsie. — A l'ouverture du thorax rien d’anormal dans le médiastin antérieur. Les poumons recouvrent en grande partie le cœur. Il n’y a pas d’adhérence entre les plèvres et le péricarde, pas plus qu'entre les deux feuillets péricardiques. |

En écartant la partie des deux poumons qui est en avant du hile, on ne voit rien d’anormal à la base du cœur et à l'origine des gros vaisseaux. Mais en regardant profondément dans le médiastin postérieur, on aperçoit une masse solide collée à la colonne vertébrale qu’elle déborde de

chaque côté. Cette masse arrondie est du volume d’une grosse grenade ; sur sa face antérieure s’étalentles organes suivants : la trachée et les deux grosses bronches. La bronche gauche est un peu aplatie et ses cartilages sont plus mous que ceux de la bronche droite; celle-ci a conservé son calibre normal. :

L'æsophage, les pneumogastriques et les récurrents sont distingués à leur aspect habituel. Tous ces organes n’ont que des adhérences très läches avec la tumeur qui les a simplement refoulés en avant.

La face postérieure adhère aux 1", 2°, 3° et 4° vertèbres dorsales qui ne sont pas érodées. Les deux sympathiques sont littéralement enserrés dans les fausses membranes qui tapissent cette face postérieure.

Les deux faces latérales adhérent à la portion des deux poumonssituée en arrière du hile dansla gouttière vertébrale. À droite cette partie du poumon adhérente à l’anévrisme est simplement atélectasiée. À gauche la poche anévrismale s’est rompue dans le parenchyme pulmonaire à l’intérieur duquel ou trouve, sous forme de diverticule, une masse de caillots relativement anciens semblables à ceux de la poche prin-