OBSERVATION II

T..., trente-trois ans.

N'a jamais fait de maladie sérieuse ; jusqu'à son service militaire, il était robuste et bien portant. Rien dans ses antécédents héréditaires.

Il a fait cinq ans de service militaire dont trois aux colonies (Sénégal, Dahomey, Soudan, Sénégambie). Au Dahomey, il eut pendant un mois une atteinte légère de fièvre palustre, puis quelques accès ultérieurs durant deux ou trois jours pendant les années suivantes.

Variole ayant duré deux mois (Dahomey).

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Depuis son retour des colonies, il y a quatre ans, il a repris quelques accès de fièvre, un tous les quinze jours pendant la première année.

Depuis la fin de son service militaire, il a toujours toussé un peu mais n’a jamais maigri. Pas de syphilis.

Marié il y a trois ans, a cinq enfants ; un seul est malade : c'est l’avant-dernier, une petite fille, âgée de deux ans et demi, atteinte de coxalgie suppurée.

Depuis le mois d'octobre dernier, il se plaint de douleurs dans le bras gauche et dans la nuque. Il digèré souvent mal. Il a eu des points de côté de la base gauche et une pleurésie à ce niveau. Il toussait toujours un peu, sa toux était sèche sans signes à l’auscultation.

Extinction de voix rebelle depuis le 15 avril. Rien dans ses urines.

Les renseignements qui précèdent ont été fournis par le médecin qui envoya lé malade à M. Garel ; il pensait à de la tuberculose.

L'analyse des symptômes permet de faire les constatations suivantes :

Douleur siégeant sous le sein gauche, tenace, fixe, durant depuis le mois de novembre dernier, calmée par le repos, par la position assise, par la compression, irradiations brachiales et cervico-occipitales assez fréquentes.

Sensation d’enserrement thoracique et de compression par un étau après Les accès de toux. Dyspnée d'effort interdisant tout travail pénible. Cornage. Quand le malade est

fatigué, surtout par la toux, sa respiration est bruyante, son inspiration est gênée, son expiration est longue et prolongée. La toux a nettement les caractères de la toux de compression.

L'examen thoracique révèle l’absence des vibrations vocales dans le lobe supérieur gauche.

A droite, inspiration rude, quelques râles secs ; en arrière, souffle intra-scapulaire gauche avec maximum de retentissement à ce niveau de la toux de compression.

Signe d'Oliver, signe de Hall, l’auscultation du larynx est nettement positive et révèle un soufile systolique.

Examen laryngoscopique. — Paralysie de la corde vocale gauche en position cadavérique, le bord de la corde est concave. Voix bitonale.

Battements laryngés douteux.

Trachéoscopie, aplatissement de la trachée et sur toute la paroi latérale gauche, immédiatement au-dessous du cricoïde, on voit des battements surtout nets au niveau des deuxième et troisième anneaux.

Le pouls radial gauche est imperceptible. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace; souffle systolique au niveau du manubrium, pas de centre de battements.

Mauvaises digestions depuis dix ans; fourmillements survenant brusquement dans le bras droit, dans la moitié droite de la face et de la langue depuis le mois d'août. Ces fourmillements sont apparus quatre ou cinq fois depuis le mois d'août dernier ; ils duraient deux ou trois minutes chaque fois. Vertiges sans chute, il y a deux ou trois mois environ.

Pas d'inégalité pupillaire, réactions normales.

Radioscopie. — Tumeur animée de battements siégeant sur la partie horizontale de la première partie descendante de la crosse de l’aorte.

EXAMEN LARYNGÉ Phonation. — Laryngoscopie. — Trachéoscopie.

Les troubles vocaux et laryngés tiennent une grande place dans l'histoire de l’anévrisme. Stokes, que nous avons déjà cité si souvent au cours de ce travail, avait étudié minutieusement ces troubles de

la voix; malheureusement, sans l’aide du laryngoscope, ilne pouvait édifier de caractères bien certains.

Telles étaient cependant la netteté de ses conclusions et son autorité, que la plupart des auteurs classiques les ont répétées presque textuellement sans chercher à y ajouter les données plus exactes fournies par les méthodes actuelles.

En tout cas, au lieu d'analyser et d'enregistrer simplement des faits, on a cherché surtout une explication physiologique capable d'expliquer le plus de choses possibles et on décrit ainsi dans les traités de médecine pure ce qu'on appelle l'excitation récurrentielle. Nous avons dit déjà à propos de la dyspnée et des accès de suffocation ce que nous en pensions. Cette tendance nous paraît défectueuse en effet, qui consiste à signaler les faits à cause de leur pathogénie; on risque de placer côte à côte des symptômes qui n'ont souvent aucun rapport entre eux, tels que les accès de suffocation et les paralysies laryngées, et de dérouter ainsi le clinicien.

Nous allons donc essayer simplement de décrire ce qu on voit le plus habituellement et nous commencerons par la paralysie récurrentielle.

Dans ce cas la voix est en général à elle seule caractéristique, elle n’est pas voilée, ni éteinte comme dans la tuberculose laryngée, elle est différente de la voix, tantôt éraillée, tantôt claire du polype, elle est bi-tonale; et ce caractère, quandil existe, permet à lui seul d'affirmer sans examen la paralysie d’une corde. Nous avons vu souvent, à notre grande surprise au

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début, notre maître, M. Garel, faire ce diagnostic et plus tard, nos amis et nous-même avons pu le faire avec un peu d'exercice.

Cette altération de la voix présente dans son mode de début un caractère de haute importance, signalé par M. Garel : c’est sa brusquerie, « on dirait qu'il s'agit d'une apoplexie laryngée », dit-il. C'est là un caractère fondamental à tel point quen présence d’une altération brusque et persistante de la voix on peut presque affirmer la paralysie. Elle survient la plupart du temps sans le. cortège effrayant des symptômes déjà décrits sous le nom d’excitation récurrentielle, notamment sans accès de suffocation. Chez un malade, c'est pendant la nuit qu'elle s’est produite; il s'était endormi bien portant la veille et le lendemain il était enroué ou aphone. Chez un autre, c'est au cours d'une promenade en faisant un tour de jardin, il l’a mise sur le compte d’un léger refroidissement et ce n’est que devant la persistance de cet enrouemeut qu'il s'est décidé à demander con. seil; chez d’autres enfin, c'est au milieu d’une phrase que la paralysie est survenue.

Nous avons été surpris de voir signalée comme un des caractères importants de l’aphonie anévrismatique, permettant de faire le diagnostic de compression du récurrent, l'irrégularité de ses allures, sa disparition un jour et sa réapparition le lendemain, au point que l'on croit à un trompeuse accalmie. M. Garel n’a vu cette marche irrégulière qu'une fois. Le malade qui la présentait disait avoir eu la voix prise brusquement par intervalles depuis dix-huit

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mois, il prétendait avoir souvent la voix claire, le matin surtout. Un de nos malades disait avoir présenté de l’aphonie passagère avant l’altération durable de la voix.

Grossmann cependant croit qu'une paralysie des cordes vocales suivie d'accès de suffocation disparaissant dans un temps relativement court doit être regardée comme un symptôme caractéristique d'un anévrisme développé au voisinage du nerf laryngé inférieur. Get auteur vit chez un malade, un an avant l'apparition des signes d’un anévrisme de l’aorte, une paralysie de la corde vocale gauche avec accès de suffocation. La paralysie disparut le lendemain pour revenir quelques jours plus tard. Mais les crises dyspnéiques ne cessèrent qu'avec l’apparition des signes d’anévrisme en même temps que s'établissait une paralysie du récurrent gauche. Les conclusions de Grossmann furent d’ailleurs combattues par Pienaczek, Hajeck et Onodi.

Le fait signalé par Grossmann est d’ailleurs une exception, il ne permet pas de formuler une loi générale,

Dans la majorité des cas la paralysie est donc brusque et durable.

Ce qu'on peut observer en revanche c'est une amélioration de la voix; nous verrons tout à l'heure quelles situations peut occuper la corde paralysée ; disons tout de suite qu'il peut y avoir compensation relative par la corde saine et que l’aphonie parfois complète du début se transforme en voix bitonale,

puis en voix presque normale; ce fait s'explique par V. Hat. 5

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la course plus grande que fait la corde saine pour venirse mettre en contact avec la corde paralysée sur la partie médiane ou même en franchissant la ligne médiane. Mais ce ne sont là que des améliorations, non des guérisons, la voix ne reprend jamais son timbre primitif; son altération quia débuté avec la brusquerie d’un coup de fusil est constante et définitive.

I ne suffit pas d'autre part de constater chez un malade soupeonné d’anévrisme une altération de la voix pour affirmer la paralysie du récurrent et préciser ainsi le siège de la lésion. On pourrait commettre de grosses erreurs. L'observation suivante en est la preuve.