C..., soixante-neuf ans, du service de M. Devic

Rien dans ses antécédents , pas de maladie antérieure, pas de syphilis, pas d'impaludisme. ;

L’affection actuelle a débuté, dit le malade, il y a trois ans par des troubles respiratoires et des douleurs de même caractère qu'actuellement.

Tout à fait au débui il fut soigné pour une pleurésie. Depuis il fit plusieurs séjours dans les hôpitaux, notamment à la salle Sainte-Élisabeth où l’on fit, il y a deux ans déjà, le diagnostic d’anévrisme de l’aorte.

Actuellement douleur intercostale très vive siégeant vers le sixième et septième espace, calmée par le repos et le lit.

Dyspnée d'effort.

Diminution du murmure du côté droit.

Signe d'Oliver.

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Signe de Hall.

Auscultation du larynx positive.

Voix polypoide non bitonale.

Pas de paralysie des cordes.

Polype laryngé gros comme l'extrémité du petit doigt.

Voussure du creux sus-claviculaire ; pointe du cœur entre le sixième espace en dehors du mamelon, sans galop, sans hypertension, centre de battements.

Réactions pupillaires normales.

Radioscopie. — Anévrisme de l'aorte ascendante avec petit cœur dont la pointe est diflicile à voir parce qu'elle est très bas située.

Cet anévrisme se développe à droite jusqu'au sein. La crosse est un peu déjetée à gauche.

Chez ce malade en effet, la voix était tantôt claire, tantôt éraillée, suivant que son polype, très volumineux, venait se placer entre les cordes ou au contraire restait dans la région sous-glottique, tournant comme sur une charnière autour du bord libre de la corde qui le portait ; elle n'était pas bitonale.

Le laryngoscope est donc toujours nécessaire, souvent indispensable pour trancher la question.

EXAMEN LARYNGOSCOPIQUE

Les rapports des récurrents avec l'aorte permettent de se rendre compte de la fréquence de leur altération dans l’anévrisme. Le récurrent droit passe sous l'artère sous-clavière, le gauche passe sous la crosse aortique, aussi les paralysies gauches sont-elles de beaucoup les plus fréquentes, c'est du moins ce que permet de constater l'examen laryngoscopique,

__ on constate alors une immobilité de la corde vocale gauche, mais sa position varie suivant les cas.

En général, la corde paralysée occupe la position dite de Ziemssen ou position cadavérique, position intermédiaire à la phonation et à la respiration. L'aryténoïde sur lequel s’insère la corde est immobile. La corde paralysée est sur un niveau un peu inférieur à celui de la corde saine, elle est légèrement concave au lieu d’être rectiligne; enfin, dans les cas anciens, elle est manifestement plus étroite, elle a subi un certain degré d'atrophie.

Voici quelle est l’image habituelle, celle de la paralysie nettement constituée. Assez souvent la corde immobile n’est pas en position cadavérique, elle est sur la ligne médiane dans une position analogue à celle de la phonation et ne se déplace plus, même pendant les grandes inspirations. Elle reste pendant quelque temps dans cette position, plusieurs semaines, plusieurs mois, quelquefois davantage, puis se mel en position cadavérique. Dans quelques cas exceptionnels, elle est toujours restée sur la ligne médiane.

La position médiane est donc la position de la paralysie récente, la position cadavérique celle de la paralysie ancienne.

Souvent au bout d'un temps plus ou moins long l'aspect se modifie encore, la corde vocale droite, par un phénomène de suppléance, vient se juxtaposer avec la gauche. L'aryténoïde droit dépasse la ligne médiane et grâce à ce mouvement de compensation la glotte peut se fermer tout en gardant une direction

oblique. Les troubles fonctionnels sont alors très atténués ainsi que nous le disions tout à l'heure.

Cette situation respective des deux cordes, avec l’image laryngoscopique qui en résulte, n’est pas constante; dans certains cas l’aryténoïde ne peut pas chevaucher et il persiste alors une fente glottique.

On a beaucoup discuté pour interpréter cette image laryngoscopique au sujet de laquelle l'accord est loin d’être fait. Nous rappellerons au moins pour mémoire les théories en présence :

1° Paralysie primitive de l’abducteur et contracture secondaire des adducteurs (Krishaber).

2° Paralysie primitive de l’abducteur et prépondérance des adducteurs antagonistes.

« Toute affection aiguë ou chronique, centrale ou périphérique, atteignant les voies laryngées motrices, se traduit tout d’abord par l'atteinte isolée du groupe abducteur et crée le type de la paralysie du posticus qui tout au moins se manifeste comme symptôme primordial. »

(Loi de Semon.) 3° Contraction primitive de tout l’appareil musculaire laryngé (Krause); l'atteinte du nerf serait d'emblée totale et le spasme adducteur traduirait cliniquement son excitation, de même que la position cadavérique deviendrait l'expression laryngoscopique de la déchéance de tous ses faisceaux.

Nous n’essaierons pas de faire l'exposé complet des théories pathogéniques ayant voulu donner la raison de l’image laryngoscopique de la paralysie du

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récurrent, nous renvoyons aux traités spéciaux pour le compte rendu des expériences pour ou contre telle ou telle théorie.

Disons seulement que la théorie de Semon semble avoir réuni le plus de suffrages; on trouvera un exposé des plus complets de la question dans le récent ouvrage de Brœckaert (1903).

L'intérêt pour le clinicien est de savoir combien ces paralysies du récurrent sont fréquentes dans l’anévrisme ; que de toutes les tumeurs intra-thoraciques, c'est l'anévrisme qui les cause le plus souvent. De plus, ordinairement, la paralysie est unilatérale et siège à gauche.

Ce n’est que dans une infime quantité de faits qu'elle se trouve à droite; c'était cependant trois fois le cas dans nos observations originales, mais la proportion générale est moins forte. Dans sa longue pratique, M. Garel ne se souvient que d'un cas ou deux de paralysies droites en face d’un nombre considérable de paralysies gauches.

Les paralysies doubles sont encore plus rares ; elles ont été étudiées par Deygas, (thèse Lyon, 1902).

Le tableau clinique en est un peu différent ; tout d'abord la paralysie s'opère en deux temps ; à la voix d’abord bitonale succède l'aphonie absolue ou presque absolue; là, comme pour la paralysie unilatérale, la soudaineté d'apparition de la paralysie aux deux moments successifs où elle s'affirme, est un excellent caractère. On observe de plus le coulage de l'air phonatoire, l’aphonie, l'absence de dyspnée (laryngée). Au laryngoscope, ce qui frappe, c'est