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mènes bilatéraux produits par l'exeitation le plus souvent unilatérale d’un nerf considéré comme exclusivement moteur. »

Quelle qu’en puisse être la pathogénie, le laryngospasme est bien rarement constaté au laryngoscope, M. Garel ne l’a jamais vu. On ne peut toutelois nier son existence.

David Newmann, en effet, a signalé des effets de dyspnée paroxystique avec laryngospasme visible au laryngoscope ; la mort survint sans paralysie par simple compression de la trachée, vérifiée à l’autopsie.

Il serait téméraire, nous semble-t-il, de vouloir mettre sur le compte du laryngospasme tous les accès de dyspnée paroxystique qu'on observe ‘dans l'anévrisme, il doit être tenu pour douteux toutes les fois qu'il n'a pas été constaté au laryngoscope.

L'examen laryngoscopique peut encore fournir d'excellents renseignements, tout d'abord la constatation de battements laryngés. Ce pouls laryngé est mal connu.

Nous l'avons trouvé signalé dans les observations de M. Garel depuis 1886, mais la littérature médicale est presque muette à son égard. Glatzel (Archiv f. Lar. und Rhinol., 1901) le signale comme une r&reté: « Litten, dit-il, a vu chez un malade de Gerhardt des pulsations sur les deux aryténoïdes et sur les cartilages de la trachée, jusqu'au deuxième. Rosenberg a, dans quelques cas d’anévrisme de l'aorte, vu des pulsations du larynx, et quand le malade ouvrait la bouche il pouvait les percevoir à l'oreille. » En tout cas il ne les décrit pas autrement

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et ilest difficile de s'en faire une idée exacte d’après ce quil en dit. Quel est donc ce symptôme ?

D'après M. Garel il se manifeste de la façon suivante :

Le larynx déplacé en masse semble subir, dans le sens latéral, une série de mouvements oscillatoires continus, synchrones au pouls.

Ces mouvements sont comparables à ceux que présenterait un objet fixé au sommet d’une tige demi rigide assez longue, frappée rythmiqüuement de chocs assez violents. Le larynx représenterait cet objet fixe, la tige rigide serait constituée par la trachée, les chocs étant fournis par la poche aortique.

Ces battements sont synchrones au pouls. Il est arrivé souvent à M. Garel, devant nous ou d’autres de ses élèves, de compter le pouls de cette facon, tandis qu'un assistant le vérifiait sur la radiale. Une seule fois ces battements laryngés n'étaient pas synchrones au pouls radial. Nous ne nous rendions pas compte du phénomène, quand nous eûmes l’idée de placer un doigt sur la poche anévrismale qui battait derrière le sternum ; les battements laryngés étaient synchrones aux pulsations de la poche. Ce cas qui semble faire exception ne fait au contraire que confirmer la valeur du signe puisqu'il était possible de toucher du doigt pour ainsi dire la cause même des battements iaryngés ; les pulsations cardiaques et radiales étaient sensiblement synchrones ; la poche anévrismale était animée de battements supplémentaires qu'elle transmettait fidèlement à la trachée et au larynx.

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Ce pouls laryngé ne consiste donc pas en alternatives de pâleur et de rougeur, comme ce qui se passe pour le pouls unguéal ou le pouls de la luette. Il se manifeste par de véritables secousses et de vrais mouvements avec déplacement du larynx.

Ce signe de M. Garelest caractéristique et, à notre avis, pathognomonique. Notre maître ne l’a jamais trouvé en dehors de l’anévrisme, même dans les cas d'insuffisance aortique intense où existaient pouls unguéal, pouls pharyngé, signe de Musset...

Il peut exister en dehors de toute paralysie et de tout autre signe et peut à lui seul permettre d'affirmer l'anévrisme (L).

Il n'est pas constant, mais très fréquent ; il existait chez cinq de nos malades sur dix, et chez huit de M. Garel sur douze.

A côté de la paralysie laryngée, extrêmement fréquente, il est vrai, mais, en somme, signe de présomption, révélateur seulement d’une compression médiastinale ; à côté des battements qui semblent véritablement transmettre au larynx les chocs de la tumeur pulsatile en contact avec la trachée, le laryngoscope peut encore permettre la constatation directe de la tumeur, grâce à la méthode de Kilian, ou trachéoscopie. Nous empruntons son manuel opératoire à M. Collet (Prov. médic., juin 1900).

« La trachéoscopie ne se pratique pas toujours

(1) Au moment de mettre sous presse, nous apprenons que M. Garel vient de trouver des battements laryngés très nets chez une malade atteinte de goitre exophtalmique. Ce fait ne prouve qu’une chose, c’est,

qu'ainsi que nous le disons au cours de ce travail, jamais un symptôme unique ne devra permettre d'affirmer le diagnostic.

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aussi facilement qu'un examen laryngoscopique ; elle nécessite un très bon éclairage, une tolérance plus grande de la part du sujet, une plus grande habitude et beaucoup de patience de la part de l'observateur. On ne peut apercevoir la trachée qu’à la faveur d’un large écartement des cordes vocales; encore le segment accessible dans ces conditions n'est-il qu’un petit triangle de la paroi antérieure de ce canal immédiatement au-dessous du larynx; la partie intéressante au point de vue du diagnostic de l’anévrisme de l'aorte est l'autre extrémité, celle qui confine à la bifurcation bronchique. Pour voir la trachée dans toute son étendue, certaines précautions sont nécessaires. Le malade doit se tenir debout, la tête et le thorax légèrement inclinés en avant pendant que le médecin, resté assis ou à genoux, regarde par conséquent en haut. »

Malgré ces précautions, il peut arriver qu'on éprouve de grandes difficultés sur lesquelles M. Garel attire souvent l'attention. La paralysie d'une corde, en même temps quelle rétrécit l'orifice glottique par le défaut d’abduction, peut, par les troubles de statique que nous avons signalés, changer l'orientation de cet orifice ; elle peut ainsi gèner considérablement l'examen et rendremême la trachéoscopie impossible.

« La langue est maintenue tirée comme pour l'examen laryngoscopique etun large miroir laryngien introduit, nonsur le voile du palais, mais à la réunion du palais et du voile est tenu à peu près horizontal. De cette facon, lorsque le malade respire profondément, de facon à écarter le plus possible ses cordes

pres

vocales, le regard pénètre dans l'axe de la trachée dont on suit parfaitement la face postérieure et qui se laisse voir, dans les cas favorables, jusqu'à la bifurcation des bronches.

« Pour cet examen l'éclairage direct doit autant que possible remplacer l'éclairage réfléchi, le miroir frontal suffisant pour la laryngoscopie est ici très incommode à cause de la position que doit prendre le médecin regardant de bas en haut. »

La trachéoscopie peut fournir divers renseignements. Tout d’abord il faut savoir, dit M. Garel, qu'à l'état normal il existe des pulsations situées à la partie gauche et inférieure de la trachée, au niveau de la crosse.

Quand il existe un anévrisme, ces battements sont beaucoup plus visibles et plus étendus, et en plus il peut exister une saillie ou une véritable tumeur pulsatile ; celle-ci est en général régulière, sillonnée souvent de vaisseaux dilatés, souvent elle est de couleur grisàtre en raison des altérations de la muqueuse et des mucosités qui s'accumulent à ce niveau.

Le volume de la tumeur est variable ; dans quelques cas l’anévrisme ne fait qu'une petite saillie dans le calibre de la trachée ; dans d’autres cas il obture presque complètement sa lumière, empêchant de voir la bifurcation, quelquefois la trachée est simplement déviée; ce n’est alors évidemment qu'un signe de présomption qui peut être commun à toutes les tumeurs, mais encore dans ce cas le niveau de la déviation permettra souvent de l'attribuer à sa cause,

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au moins d'une facon approximative, que celle-ci soit un goître plongeant, un cancer de l’æsophage ou un anévrisme.

Après tout ce que nous venons de dire on se rend compte de l'importance de l'examen laryngé toutes les fois qu'on soupçonne l’anévrisme. Depuis le jour où Potain, pour la première fois, en 1864, a soupconné et découvert un anévrisme grâce à une paralysie de la corde vocale gauche, les cas ne se comptent plus où ce signe a été révélateur. M. Dieulafoy l’a bien mis en valeur en décrivant sous l'expression imagée d'anévrisme à type récurrent un syndrome si fréquent et si vrai.

Il semble banal d'y insister encore et naïf de répéter qu’en présence de toute altération de la voix on doit pratiquer l'examen laryngoscopique. Nous nous en excusons en renvoyant aux observations que - nous avons publiées plus haut à propos de la tuberculose pulmonaire. C'est lui seul bien souvent qui permettra de découvrir une paralysie d'une corde. Évidemment paralysie du récurrent ne signifie pas à coup sûr anévrisme de l’aorte. Toute compression médiastinale en dehors des tumeurs vraies du médiastin peut la causer. Les goîtres rétro-sternaux, surtout, les adénopathies même légères peuvent léser le laryngéinférieur ; nous avons constatéune paralysie laryngée chez un malade atteint de néoplasme du pancréas, un seul ganglion placé exactement sous la crosse de l’aorte avait enserré le récurrent gauche.

Les épanchements pleurétiques peuvent aussi déterminer la même paralysie ainsi que Schroetter l’a

constaté dans un cas. Moeser trouva chez un sujet atteint de pleurésie métapneumonique une paralysie de l'abducteur droit.

Il faut se souvenir seulement que de toutes les tumeurs du médiastin, c’est l’anévrisme de l'aorte qui donne le plus souvent la paralysie laryngée ; que celle-ci siège habituellement à gauche, et quil faut soupçonner l’anévrisme dès qu'on la constate.

Il faut aussi savoir que cet examen laryngoscopique peut permettre la perception de battements laryngés signe que nous affimerions volontiers pathognomonique et qu'enfin la trachéoscopie pourra dans certains cas permettre la constatation directe de la poche anévrismale.

Nous rapportons ici une série d'observations où les troubles laryngés ont mis sur la voie du diagnostic. |

OBSERVATION V (Due à l’obligeance de M. Revoz, interne de M. Garel).

Louis, quarante-trois ans, salle Saint-Maurice.

Rien dans ses antécédents héréditaires.

Le malade aurait eu une bronchite chronique vers l’âge de vingt ans.

Fièvres paludéennes, douze ans de colonies, il a encore de temps en temps de rares accès.

Fièvre jaune. :

Chancre syphilitique de la verge à trente-deux ans avec accidents cutanés intenses, il subit un traitement de deux mois à l’Antiquaille, il ne s’est pas traité dans la suite ; et n'a pas eu depuis d’autres accidents syphilitiques.