OBSERVATION X

B..., salle Saint-Maurice.

Rien dans ses antécédents, ni syphilis, ni impaludisme, pas de maladie antérieure. Malade depuis le mois de janvier dernier.

L'affection a débuté par la dysphagie, altération brusque de la voix après le passage d'une sonde œsophagienne.

Douleur cervico-occipitale. Toux de compression, cornage, immobilisation relative du thorax à droite, absence de vibrations dans le lobe supérieur droit, inspiration soufflante au sommet droit, diminution de la respiration à gauche en arrière.

Signe d'Oliver.

Choc diastolique, auscultation du larynx positive.

Paralysie de la corde vocale droite, pas de battements.

Dysphagie continue progressive sans rémissions. Quelques vomissements et des régurgitations.

Pouls droit plus fortque le gauche. pouls fémoral de même.

Radioscopie négative. — Elle dit cancer d’œsophage et non anévrisme.

Mort rapide avec une agonie d'un jour, après l’apparition de vomissement et d’une expectoration abondante. Quintes de toux intenses après chaque déglutition.

Autopsie. — Vers la partie moyenne du médiastin se trouve une masse néoplasique englobant le hile du poumon droit et dans laquelle au premier abord il est impossible de rien distinguer.

Par la dissection, on voit que la partie principale de la tumeur siège sur l’æœsophage, les parois de celui-ci sont considérablement épaissies et dures ; à l'ouverture, elles sont bourgeonnantes, ulcérées, l’ulcération fait communiquer l'æsophage avec la bronche droite sur une étendue d’une pièce de cinquante centimes environ. Cette bronche est enserrée par la tumeur et au-dessus d'elle, dans l'angle

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qu'elle fait avec la trachée se trouve une grosse masse ganglionnaire en contact intime avec la crosse de l'aorte.

Le poumon droit est noir à la coupe, il est infiltré de parcelles alimentaires et de liquide, il semble splénisé, surnage. Iln’y a pas de pneumonie vraie.

A la partie postérieure de la trachée et à La partie supérieure du médiastin se trouve une masse néoplasique très dure, en contact intime avec les gros troncs artériels, c'est la compression exercée par cette masse qui avait probablement provoquée l'inégalité des pouls. Il est impossible de recon-

naître le trajet des troncs nerveux, les récurrents sont introuvables.

Il nous a semblé utile d’insister sur cette dysphagie spéciale car les autres signes du diagnostic différentiel entre l’anévrisme et le cancer sont bien inconstants. La présence ou l’absence de ganglions

ne tranche pas toujours la question car sur trente-sept

observations de néoplasme, Behier n'a trouvé que deux fois l’adénopathie sus-claviculaire.

D'autre part la dysphagie anévrismatique nous semble beaucoup plus fréquente qu'on ne l’a dit, nous l'avons trouvée neuf fois signalée dans les observations de la Société anatomique et nous l'avons trouvée personnellement quatre fois sur dix malades. Dans l'observation suivante elle avait été le premier symptôme.

OBSERVATION XI (Due à l’obligeance de M. Garel).

C. J..., cinquante-sept ans. Syphilis à vingt-deux ans, pas d'accidents ultérieurs ; alcoolisme léger. Il vient à l'hôpital parce qu’il y a un mois il éprouva brusquement de la gêne

de la déglutition. Jamais de régurgitations, jamais de vomissements. En même temps que la dysphagie survenaïit brusquement de l’enrouement qui n’a pas cessé depuis.

A son entrée il présente les signes suivants :

Toux à l’occasion de la déglutition.

Murmure diminué à droite dans tout le poumon en avant et en arrière.

Dilatation veineuse formant une véritable tuméfaction audessus de l'extrémité interne de la elavicule à droite. Sur toute la partie supérieure du thorax on remarque des arborisations veineuses.

Dysphagie apparue brusquement, variable depuis le début, amenant la toux et la dyspnée.

Examen laryngoscopique. — Paralysie de la corde vocale droite ; larynx repoussé à gauche ; voix bitonale.

Radioscopie. — Tumeur appartenant manifestement à l'aorte, siégeant sur la crosse, animée de battements.

Estomac. — L'examen de l'appareil digestif peut aussi révéler d’autres symptômes que la dysphagie dans le cours des anévrismes de l’aorte et causer ainsi de grosses surprises. +

Les troubles que l’anévrisme peut provoquer ne seront pas à proprement parler ‘des signes révélateurs; 1} faut cependant les connaître pour éviter de grossières erreurs. Ils ne prouvent qu’une chose, c'est qu'un examen médical doit toujours être complet et que l'observateur ne doit pas se laisser hypnotiser par tel ou tel symptôme.

Ces troubles digestifs sont souvent peu précis ; quelquefois ils revêtent les caractères de l’'hyperchlorhydrie ou du cancer et, dans ces cas, le diagnostic est presque impossible si un symptôme

Ars

pce insolite ne devient pas révélateur. Il faut avouer d’ailleurs que ce signe manque rarement si on sait le voir et l'interpréter. Notre observation I est extrèmement instructive à cet égard. Nous en avons trouvé une autre presque semblable (Lenzmann Munch. med. Wochenschrift, 1900).

« Un professeur de quarante-trois ans présenta tous les symptômes d'un ulcère d'estomac (pyrosis, vomissements, douleurs) qui s’amendèrent à la suite du traitement. Trois ans plus tard survint une bronchite diffuse, de l’emphysème pulmonaire très marqué, du stridor avec une zone de diminution de la respiration à gauche. On pensa à une compression de la bronche gauche par une tumeur ou par des ganglions, mais la radioscopie ne révéla rien. Puis la respiration diminua aussi du côté droit et la déglutition des bols alimentaires s’accompagna d'accès de suffocation. Des douleurs fulgurantes dans les jambes vinrent compliquer ce cortège symptomatique. Enfin le malade succomba dans un accès de suffocation.

« À l’autopsie. anévrisme de l’aorte descendante enclavé entre la colonne vertébrale et le cœur. Les deux bronches étaient comprimées, surtout celle de gauche. Le pneumogastrique était tout à fait aplati entre la poche anévrismale et la bronche. L'æsophage était refoulé à droite et enserré entre l’anévrisme et la bronche droite. Chaque fois qu'un bol alimentaire y passait, celle-ci était comprimée, ce qui explique les accès de suffocation. L'estomac était sain, les douleurs et les troubles de sécrétion étaient attri-

buables à la compression du vague. La bronchite et l’ emphysème dépendaient de la stase sanguine et de la compression des poumons. Enfin les douleurs fulgurantes provenaient de ce que l’anévrisme avait corrodé les vertèbres et comprimait la moelle. »

Il n’est pas jusqu'aux hématémèses qui dans certains cas ne puissent venir compliquer le diagnostic. Nous ne parlerons pas des hématémèses qui surviennent comme terminaison ultime de l’anévrisme. Celles-ci sont sans intérêt pour nous, mais l'hématémèse précoce peut êtreunsigne important,elle estrelativement rare, elle n’est signalée que dans quelques observations comme ayant précédé la mort de quelques semaines OU MOIS.

Pour qu'elle ait réellement de la valeur il faut qu’elle survienne sans effort de vomissements sinon on la confondrait avec une gastorrhagie.

Enfin disons que l'excitation desrameauxgastriques du vague provoque parfois des vomissements et des attaques de diarrhée (Packardt), des troubles stomacaux divers sur lesquels Ready, Marchand ont attiré l’attention. Ils sont trop rares et trop peu précis pour nous arrêter. Les vomissements cependant dans certains cas peuvent acquérir une haute valeur séméiologique. Quand ils surviennent sans douleur, presque sans raison comme les vomissements nerveux d'origine centrale, quand ils s accompagnent de tachycardie, on peut alors songer avec raison à une lésion du pneumogastrique, celle-ci reconnait alors pour cause une compression médiastinale,

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