CHAPITRE V

Troubles oculo-pupillaires.

L'inégalité pupillaire dans l'anévrisme de l’aorte a été signalée pour la première fois par les auteurs anglais comme symptôme possible de l’anévrisme de

l'aorte. Ce furent en effet Gairdner en 1855 puis

Williamson en 1857, Ogle Cockle en 1863 qui en publièrent et réunirent les premières observations.

Nous ne voulons pas ici résumer toute la bibliographie, disons seulement qu'on trouvera dans les articles de M. Frankel (Revue de médecine, 1897 et 1898) et dans la thèse de Balmelle (Toulon, 1901) toutes les indications à ce sujet.

Tous les troubles pupillaires dans l’anévrisme sont attribués depuis les recherches anatomiques de Claude Bernard, de M”*° Déjerine Klumpke à des compressions du grand sympathique, soit directes, soit par l'intermédiaire de ses anastomoses

La question de cette facon se pose très simplement et il est conveuu de dire que :

L'irritation du sympathique amène de la dilatation

de la pupille (mydriase) avec päleur du visage du côté malade, écartement des paupières, protrusion du globe oculaire.

Dans la paralysie du sympathique les phénomènes sont inverses et on observe du myosis, de la rougeur, du resserrement des paupières, de la propulsion du globe de l'œil.

C'est là le tableau classique, rarement complet, hâtons-nous de le dire. FACE RE

« Parmi les affections de l'appareil circulatoire, dit Balmelle, où peut se manifester de l'inégalité pupillaire, les anévrismes et en particulier ceux de l’aorte entrent pour une grande part.

« Les affections du cœur exerçant en général sur le sympathique une action réflexe et non point une action de contact peuvent exciter les nerfs ciliaires longs par des voies diverses et déterminer de la mydriase mais elles ne peuvent en produire la paralysie, ni provoquer le myosis correspondant.

« Il n'y a de myosis que dans les anévrismes. Le myosis se rencontre à droite ou à gauche suivant le cas, mais il se rencontre toujours du côté de l’anévrisme. La coïncidence s'explique d'autant mieux que la cause directe du myosis, ainsi que nous l'avons dit, en est à l'anévrisme lui-même qui par contact ou compression lèse les fibres du sympathique et détermine la paralysie.

« Il a été dit qu'une inégalité pupillaire pouvait éveiller l’attention sur un anévrisme ou faire pencher la balance en sa faveur dans certains cas difficiles où le diagnostic était douteux. On peut aller plus loin et

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penser que le myosis accompagné des symptômes ordinaires de l’anévrisme décèle ses connexions profondes et peut indiquer quelquefois le lieu de son origine.

« Un autre phénomène nous a frappé, c'est que la disparition de l'inégalité pupillaire constatée au cours d’un anévrisme est d’un fâcheux pronostic, elle indique en général que la lésion qui n'intéressait d’abord que le sympathique d'un côté se propage et envahit le sympathique de l’autre côté.

« La disparition de l'inégalité pupillaire peut aussi, chose plus grave, être l'indice d’une rupture de l’anévrisme qui supprime la compression exercée sur le nerf, et la lésion pupillaire concomitante, mais amène la mort aussitôt. Ce fait est assez rare cependant. »

L'opinion qui attribue l'inégalité pupillaire à des troubles de compression accorde à ce signe une grande valeur séméiologique ; elle semble avoir pour elle de nombreux faits cliniques et expérimentaux. Cependant M. Babinsky, dans la séance du 8 novembre 1901 de la Société médicaledes hôpitaux de Paris,

s’est s’élevé contre elle. Voici en effet ce qu'il dit:

«Les troubles pupillaires, en particulier l'inégalité des pupilles, qu'il n’est pas rare d'observer dans l’anévrisme, sont attribués à unecompression que la poche exercerait sur le sympathique, en produisant une irritation ou une paralysie de ce nerf. Sans contester qu’il en soit ainsi dans certains cas, je me crois en mesure de soutenir que le mécanisme de ces troubles peut être bien différent. »

Il cite deux observations où l'inégalité pupillaire était associée à l'abolition ou à la diminution du réflexe pupillaire à la lumière. Il se demande si ces cas ne sont pas fréquents et si les troubles pupillaires au lieu d’être produits par la lésion aortique ne sont pas ainsi que ces derniers sous la dépendance d'une cause générale, à savoir la syphilis.

« Nous soutenons, dit-il, M. Charpentier et moi, et notre opinion a déjà été confirmée par les observations de nombreux médecins, que l'abolition du réflexe à la lumière quand elle est permanente, qu’elle n'est liée à aucune lésions du globe oculaire et n’est pas associée à une paralysie de la troisième paire est l'indice d’une altération du système nerveux central presque sûrement syphilitique, et que le sujet chez qui on constate ce phénomène est un candidat au tabès ou à la paralysie générale. » Il en conclut que « dans un cas où chez un aortique on se demande s’il existe une poche, contrairementà ce qu'on enseigne, la présence de troubles pupillaires ne peut en rien contribuer à établir le diagnostic d'anévrisme, si le réflexe à la lumière est aboli ou notablement affaibli. » |

L'opinion de M.Babinsky semble actuellement jouir d'une grosse faveur. Devons-nous de ce fait rayer l'inégalité pupillaire de la liste des signes possibles de l’anévrisme ? Ce serait alors aller bien loin, plus loin même que ne le demande M. Babinsky.

Il semble incontestable en effet que les troubles pupillaires puissent tenir à de la compression. L'influence du grand sympathique sur l'inégalité des pupilles semble prouvée par les faits cliniques où

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l’on observe en même temps qu'elle des troubles vasomoteurs de la joue; elle semble de même prouvée par les résultats opératoires de la chirurgie du sympathique. Dans cet ordre d'idées elle est d'ailleurs loin d’être un symptôme pathognomonique de l’anévrisme, elleest un phénomène assez fréquemment causé par des tumeurs du médiastin. Hitzig (Deustche med. Wochenschrift, septembre 1897) l’a trouvé dans six cas de cancer de l’æsophage et comme quatre fois le rétrécissement se trouvait à une distance des arcades qui variait de 26 à 27 centimètres il suppose que le nerf sympathique contient des fibres oculo-pupillaires, émergeant plus bas qu'on ne l’admet généralement. Wallet Walker (Lancet, 1903) rejettent la théorie de l’altération du grand sympathique pour admettre celle d’une inégalité de pression dans les artères ophtalmiques. Avec une pression

. artérielle élevée il y a myosis, disent-ils, et mydriase

avec une pression basse, la disposition en spirale des vaisseaux viriés explique cette différence.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter toutes ces théories et nous dirons simplement qu'actuellement la question est impossible à trancher.

Balmelle, dans les observations qu'il rapporte dans sa thèse, n'a pas recherché systématiquement les réactions pupillaires. Sur ses vingt et une observations, dans trois cas seulement la réaction lumineuse est signalée ; dans un la pupille gauche rétrécie réagissait peu ; dans les deux autres cas, elles réagissaient bien toutes deux à la lumière.

Nous n'avons trouvé de l'inégalité pupillaire que

dans trois de nos observations et dans quatre de nos observations antérieures, c'est donc un phénomène assez rare. Chez les malades où nous l'avons constatée, les pupilles réagissaient toujours à la lumière ; elles réagissaient d’ailleurs chez les dix malades que nous avons observés nous-même (que nous ayons trouvé ou non de la syphilis dans leurs antécédents). Dans une observation (obs. Il), la malade présentait un myosis bilatéral intense avec conservation des réflexes. À l’autopsie, la compression était évidente.