CHAPITRE VIII

Vue d’ensemble.

Nous en avons fini avec l’énumération et l’étude des signes révélateurs possibles de l’anévrisme latent. Ce que nous avancions au début de ce travail est maintenant en partie justifié: ils sont nombreux mais peu sont bons. Ils sont en tout cas de valeur bien inégale, soit par leur fréquence, soit par leur signification. Peut-être, dans notre souci d’être complet, avonsnous été trop éclectique et avons-nous donné comme signes d'anévrisme des symptômes qui n'ont fait que coïincider avec lui. Nous l'avons fait en raison des difficultés souvent si considérables du diagnostic de l’anévrisme. Quel chirurgien n’a pas hésité au moment de faire une trachéotomie d'urgence chez l'adulte, et n’a pas tremblé en songeant qu'il pouvait plonger son bistouri dans une poche anévrismale ? Si nous avons tenu à citer tous les signes possibles de l’anévrisme malgré leur très inégale valeur, c'était dans l'espoir de contribuer à la possibilité de son diagnostic. Il nous était, aussi, difficile de faire autre-

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ment. Nous ne devions pas a priori admettre les uns ou rejeter les autres sous peine d’être taxé de partialité.

Nous eussions souhaité, d'autre part, formuler à propos de chacun d’eux des conclusions plus fermes. Ce n'était pas possible car on a vu que souvent la valeur de tel ou tel symptôme tenait plus aux circonstances accessoires qui l'entouraient, aux caractères qu'il empruntait à la situation, qu'à son existence même.

Il était donc difficile de les ranger rigoureusement suivant une échelle d'importance ; nous avons vu, en effet, que souvent le plus discret en apparence, le plus banal ou le plus insignifiant, pouvait, interprété par un observateur sagace, orienter les recherches et mettre sur la voie du diagnostic; Il est vrai qu'il avait besoin d'être interprété, mais existe-t-il en clinique un seul symptôme qui n’ait besoin de l'être. Existe-t-il une affection dontles signes soient toujours constants et sûrs? Ne voit-on pas des fractures, pour prendre un exemple typique, où l’un des symptômes cardinaux, douleur, crépitation et même impotence, ne puisse faire défaut ?

Il nous était donc impossible d’assigner à tel où tel signe une valeur absolue et fixe. La plupart d'entre eux d’ailleurs sont dus à la compression médiastinale, ou plus exactement à la présence d'une tumeur médiastinale, ce qui ne préjuge en rien de leur pathogénie.

Il faut reconnaître que ce sont les plus nombreux ; les troubles respiratoires, les œdèmes, la dysphagie,

la toux de compression, les douleurs et bien d’autres peuvent être causés par un néoplasme du médiastin aussi bien que par un anévrisme.

D'autres symptômes qui semblent tenir en général plus directement à la compression anévrismatique peuvent être causés par une autre tumeur, et parmi eux nous avons signalé l'inégalité manifeste du pouls, le signe d'Oliver, les hémoptysies.

Est-ce une raison pour leur nier toute valeur et attendre l'apparition des signes physiques pour poser le diagnostic ‘d’anévrisme. Nous ne le croyons pas. Les signes physiques eux-mêmes ne sont pas infaillibles. Il nous suffira de rappeler la thèse de Huguet (Paris, 1897-1898) ; on y trouvera des observations de sarcomes, de ganglions trachéo-bronchiques confondus avec des anévrismes à cause de la présence d'une tumeur pulsatile ou de souffles.

Il ne faudra pas, d’autre part, attribuer une importauce exagérée à un simple trouble fonctionnel, il ne faudra pas oublier que certaines formes cliniques du cancer de l'æœsophage simulent à s’y méprendre les troubles de compression causés par un anévrisme.

Munier (th. Bordeaux), Cumston (Vew- York medical Journal, 1901) décrivent à côté de la forme commune du cancer œsophagien, le type trachéo-bronchique, le type laryngé, le type pulmonaire, le type cardio-vasculaire. Les noms seuls de ces formes nous dispensent de commentaires.

Dans de pareils cas, le diagnostic est évidemment entouré de plus de difficultés que de coutume; mais ils sont heureusement rares. Généralement, quand la

compression médiastinale est diagnostiquée, sa cause n'est pas loin de l'être.

Nous avons vu au cours de notre travail que deux symptômes communs à deux affections médiastinales sont rarement identiques et que l'observateur pouvait souvent, grâce à des caractères accessoires, remonter à leur cause.

L'essentiel est donc de faire le diagnostic de la compression médiastinale, nous avons vu la richesse de la liste des symptômes pouvant aider à ce diagnostic.

Il est bien certain aussi que l’éducation personnelle joue un grand rôle. Pendant le trop court semestre passé dans son service, nous avons vu notre maître, M. Garel, dépister l'anévrisme là où d’autres n'avaient vu qu'une affection banale, il nous a appris que sous le timbre anormal d’une toux retentissante, il fallait savoir entendre la compression bronchique, sous certains enrouements vulgaires une voix bitonale.

Il est certain encore qu'il faut s’astreindre à un examen complet et minutieux, cette règle, générale en clinique, est ici d’une importance capitale ; il ne faut notamment jamais négliger l'examen laryngoscopique, toutes les fois qu'on aura des raisons de soupçconner l’anévrisme et surtout quand le malade présentera une altération quelconque de la voix.

Sur nos {0 malades 6 présentaient des troubles laryngés, c'est-à-dire une paralysie récurrentielle. Les troubles laryngés ont une telle importance que lon voit dans le même espace de temps deux fois

plus d’anévrismes à la consultation de M. Garel que dans tous les autres services des hôpitaux réunis. La paralysie récurrentielle, symptôme le plus fréquemment et le plus facilement constaté au laryngoscope, ne signifie pas évidemment toujours anévrisme de l'aorte; mais il ne faut pas oublier que de toutes les tumeurs du médiastin c’est l'anévrisme de l'aorte qui la cause le plus souvent et qu'elle siège en général à gauche.

Cette donnée est déjà d'une haute utilité; mis sur cette voie, il n'est pas rare que le laryngoscope permette de voir les battements du larynx et quelquefois même de constater directement une poche anévrismale intra-trachéale.

La paralysie laryngée en effet, pas plus que n'importe quel autre signe, ne peut permettre à elle seule de trancher le diagnostic. Celui-ci ne peut être édifié que sur un groupement de symptômes qu'il s'agira d'interpréter. On devra les étudier minutieusement, nous ne voulons pas ici les répéter pas plus que nous ne voulons redire tous leurs caractères. Ces signes mettront sur la voie du diagnostic que la radioscopie se chargera dans le plus grand nombre des cas d’affirmer ou d'infirmer.

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