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matisme semble n'être qu’une cause déterminante, il faut tenir compte des maladies des vaisseaux telles que l’athérome (Obs. XII) ; des maladies du cœur. Morgagni (Obs. I) voit un rapport entre des anévrysmes, les palpitations, la migraine et l’apoplexie dont est mort Ramazzini.

Il faut tenir compte aussi des courbures artérielles ; les arcades palmaires sont plus exposées que les autres artères de la main aux anévrysmes. Nous nous sommes déjà demandé si ce ne serait pas grâce à leurs courbures.

La situation peu profonde des vaisseaux les expose davantage aux blessures ; cela est évident; de plus cela est démontré par leur fréquence à l’arcade superficielle.

Nous avons parlé déjà du mauvais état général, de l’influence d’un foyer purulent sur les artères. Nous n’y reviendrons pas et nous ne nous arrêterons pas aux altérations artérielles dues à l’alcool, à la syphilis, au mercure. Nous ne saurions, faute de preuves, les faire intervenir dans la forme d’anévrysme que nous étudions.

Reste à parler de la théorie qui admet une sorte de diathèse anévrysmale. Certains faits et en particulier la présence de plusieurs anévrysmes (Obs. IT et IIT), semblent venir à l'appui de la dite théorie.

Pathogénie et anatomie pathologique.

Ce n’est pas à la main qu'on a étudié la pathogénie de l’anévrysme spontané. Nous avons lieu de supposer cependant, qu’à cette région comme aux autres, il reconnaît pour cause l’artérite, On sait en effet, depuis les travaux de Cornil et Ranvier, que sous l'influence de cette dernière, la tunique moyenne disparaît; quant aux tuniques externe et interne, modifiées par l’inflammation, elles perdent leur résistance. Elles se laissent alors distendre par la pression sanguine et il se forme ou une dilatation circonférentielle de l’artère (anévrysme fusiforme), ou plus souvent une poche latérale (anévrysme latéral).

Pour les anévrysmes traumatiques, nous le voyons par nos observations, ils succèdent presque toujours à une ou à des hémorrhagies. On donne de leur formation, différentes explications.

Ou bien, le sang, s’épanchant dans les tissus, tâche de se frayer un chemin à travers ces tissus. Il s’infiltre dans les interstices musculaires ou tendineux, dans les loges aponévrotiques.

Malgré la pression et le mouvement saccadé du sang, il arrive un moment où les tissus refoulés lui opposent une barrière qu'il ne peut plus franchir. Parfois il ne se forme pas de membrane kystique à ce sang épanché. C'est la forme à laquelle Cruveilhier, refusant le nom d'anévrysme, donne celui d’hémorrhagie interstitielle et à laquelle les auteurs

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donnent celui d’anévrysme faux primitif ou celui d’anévrysme diffus.

Le plus souvent, les tissus en question s’organisent en membrane (Obs. XV), membrane de nouvelle formation n’ayant de commun avec la paroi artérielle que son insertion sur les lèvres de la plaie. Le sang est alors contenu dans un pseudo-sac, et nous avons l’anévrysme faux consécutif des auteurs.

Ainsi l’anévrysme traumatique, tantôt ne présente pas traces de sac, tantôt présente un pseudo-sac. Il nous sera donné aussi de le voir avec un sac véritable, c’est-à-dire ayant la même constitution que l’artère (Obs. IX). Comment expliquer ce fait? Peut-être les lèvres de la plaie artérielle se sont-elles soudées au moyen de la lymphe plastique aussitôt l’hémorrhagie arrêtée ! La paroi artérielle, présentant en cet endroit un point faible, aurait été distendue sous l’influence des saccades du sang et un sac réel aurait été constitué.

On comprendra facilement que pour obtenir une soudure des lèvres de la plaie, il faille une lésion artérielle Zongitudinale.

Encore n'est-ce pas ainsi que cela se passe le plus souvent. L’hémorrhagie s’arrêtant spontanément ou plutôt sous l'influence du traitement, un caillot se forme entre les lèvres de la plaie et peut l’oblitérer quelque temps. S'il vient à céder ensuite, l’hémorrhagie recommence et l’anévrysme peut se former à ce moment. Voilà du moins l'explication que donne M. Richet du cas étudié par lui (Obs. XVIIT).

À propos de cette observation, M. Richet fait une autre

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remarque : Quand l'artère est sectionnée complètement, l'anévrysme est circonférentiel; quand elle n’est qu'écornée, il est latéral.

Jusqu'à présent, nous n’avons eu en vue que la section complète des tuniques artérielles. Mais lorsque la lésion provient de contusion (Obs. IIT et IV), les choses ne se passent pas ainsi. La tunique moyenne se rompant transversalement, entraîne avec elle la tunique interne qui y adhère. Le sang, agissant directement sur la tunique celluleuse, la distend. Celle-ci étant peu élastique ne revient pas sur elle-même après chaque saccade; aussi la poche formée augmente-t-elle progressivement, car elle ne rencontre d’obstacle que du côté des tissus avoisinants.

Ainsi le sac peut être ou de nouvelle formation ou formé par les tuniques interne et externe (an. spontanés), par la tunique externe seule (an. mixte externe).

Il peut être circonférentiel (fusiforme des auteurs) ou latéral. Il peut être irrégulier surtout dans lanévrysme faux consécutif ; il est évident que si le sang ne s’est pas épanché en dehors de l'artère, la poche sera plus régulière et ne présentera pas, en ses différents points, les mêmes différences d'épaisseur, de résistance, etc. De même pour les adhérences contractées avec les tissus voisins, elles seront surtout fréquentes lorsque le sang se sera épanché dans les tissus.

Disons que le sac est rouge, se présentant d'ordinaire sous l'apparence d'un bourgeon charnu (Obs. VIT), framboisé (Obs. XVII). Son volume est très variable ; nous en reparlerons à propos des symptômes.

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Connaiïissant le contenant, tàächons de connaître le contenu. M. Richet, en ouvrant le sac (Obs. XVIID), trouve des caillots mous n'ayant aucune tendance à s'organiser. M. Mollière (Obs. IX) trouve aussi des caillots mous, mais de plus un dépôt fibrineux contre la face interne du sac. Les caillots fibrineux forment-ils un épaississement réel de la paroi ou peuvent-ils se désagréger facilement? le sang peut-il s’infiltrer au-dessous et les rejeter à l’intérieur du sac? La question a été discutée par les auteurs, elle n’est pas résolue. Quoi qu’il en soit, le sang à l’intérieur de l’anévrysme à une grande tendance à se coaguler.

Tantôt il forme des caillots mous rappelant assez ceux d'une saignée, tantôt des caillots fibrineux qui s'organisent par couches concentriques et font un revêtement à la paroi ; tantôt enfin, les deux sortes de caillots. Seuls, les anévrysmes spontanés, quand l’endothélium ne présente pas d'érosions, peuvent ne contenir que du sang liquide.

Quand le canal artériel ne communique plus avec la poche, soit à la suite du traitement, soit pour une autre raison, on peut trouver dans cette poche de la sérosité (Obs. XVT); une matière noirâtre analogue à du chocolat (Obs. VID) ; ou un caillot rétracté, durcifié (ABEILLE, Bull. thérap., 1877, p. 508).

Dans aucune des observations publiées, il n’est question de l’augmentation du calibre artériel au-dessus delatumeur. Il n’est pas étonnant, grâce aux anastomoses si nombreuses à la main, que la pression ne soit guère augmentée au-dessus de la tumeur, il s’ensuit que le calibre artériel reste à peu près le même.

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Enfin nous terminons la pathogénie par une remarque. Le plus souvent, les anévrysmes de la main, grâce à leur petitesse, n’amènent guère de modifications dans les tissus avoisinants ; parfois un peu d’œdème ; nous en réparlerons à propos des symptômes.

Symptômes.

Quand l’anévrysme est formé, qu’il soit spontané ou qu’un traumatisme lui aît donné naissance, il se manifeste par un gonflement, d'ordinaire mal circonscrit, siégeant le plus souvent à la paume de la main. Toutefois, si c’est Parcade profonde qui est intéressée, il peut siéger au dos. de la main ou plutôt en occuper les deux faces (Obs. XIV). On le trouve à la commissure du pouce à l'index (Obs. XV), au 1” espace interosseux (Obs. XVI). Dans ce cas, on comprendra bien que si l’anévrysme siège sur la radiale au point où celle-ci est encore dorsale, il ne puisse faire saillie qu’au dos de la main.

La tumeur a tantôt le volume d’une fève (Obs. TI), tantôt celui d’une noisette (Obs. XV), d’un noyau d’abricot (Obs. IIT), d’une châtaigne (Obs. IX), d'une pomme (Obs. V).. Parfois la tuméfaction extérieure, grâce à la compression des veines et au gonflement qui s’ensuit, peut faire croire à un anévrysme plus volumineux qu’il n’esten réalité. Té-. moin la tumeur grosse comme un noyau d’abricot (Obs. ITT) qui correspondait à un sac gros comme un pois. Il est vrai que dans une région vasculaire comme la main, l’anévrysme n'apporte que rarement une gêne à la circulation en retour.

Quoi qu'il en soit, la tumeur est immobile sur les parties profondes, ce qu’explique son adhérence à l’artère. Elle: est rénitente, élastique, plus ou moins réductible, selon la

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présence de plus ou moins de caillots. Parfois elle est fluctuante quand la poche est remplie de sang liquide.

A la surface, la peau est ordinairement mobile, sans changement de couleur, excepté à l'endroit de la plaie ou de la cicatrice. Cependant la peau est quelquefois rougeätre (Obs. XI), violacée même. Nélaton cite un cas où elle s’est distendue, puis ulcérée ; l'anévrysme se voyait au fond de la plaie.

D'ailleurs il n’est pas très rare de voir l’anévrysme ; assez souvent c’est à travers les lèvres de la plaie qu’il vient se montrer (Obs. VIT).

Parmi les symptômes physiques, citons les battements avec expansion de la tumeur. Ces deux signes sont d’une grande importance et pourtant nous verrons, à l'étude du diagnostic, qu’on a quelque peu exagéré leur valeur.

Grâce peut-être à la petitesse des anévrysmes de la main, et aux difficultés d'exploration, le frémissement vibratoire (Thrill des Anglais) n’a pas été observé. De même, le bruit de souffle, si net à certaines régions, n’a été entendu à la main que deux ou trois fois (Obs. XIIT).

Tandis que dans les anévrysmes en général, il suffit de comprimer l’artère entre la tumeur et le cœur pour faire cesser battements, expansion, souffle, ici, à cause de la circulation collatérale, il faut presque toujours comprimer la radiale et la cubitale. La compression des deux artères ou de l’une d’entre elles, produit quelquefois un autre phénomène, l’affaissement, plus ou moins complet de la tumeur. Ilest évident que ce symptôme est accusé surtout quand il n’y a pas de caillots dans le sac, en particulier dans des anévrysmes spontanés.