OBSERVATION

M. Stéphane Mathieu, âgé de 30 ans, cultivateur à Busserolle. canton de Grancey (Côte-d'Or), vient me consulter le 13 mars 1882, pour une exophthalmie considérable de l'œil droit.

Ce jeune homme, d'une santé parfaite d'ailleurs, ayant encore son père et sa mère bien portants aussi, me raconte ce qui suit :

Vers 1873, il aurait reçu dans l'œil (?) une paillette de fer, en soudant à la forge ; mais il ne s'est produit aucune blessure appréciable et nous ne pensons pas que l'on puisse raisonnablement attribuer à cet accident, si léger et si fréquent chez les forgerons, l'origine de l'affection qui l'amène. Simple coïncidence. Peu de temps après, il a commencé à voir des mouches volantes, des grands serpents noirâtres, surtout au soleil. Puis l'œil s'est misa rougir à partir de l'angle externe où s'est montré un léger gonflement. Il y a eu un peu de diplopie ; mais le malade n'a guère pris garde à ce symptôme, sur lequel j'appelle son attention.

Au bout d'un an, l'exophthalmie devenait sensible. Elle augmenta ainsi progressivement, sans aucune espèce de douleur, jusqu'au mois de novembre 1878, époque à laquelle Stéphane Mathieu se décida h venir à Dijon consulter M. le docteur Japiot, qui prescrivit l'iodure de potassium. Déjà l'acuité visuelle avait beaucoup diminué. Ce traitement fut prolongé pendant quatre années consécutives sans amener aucune rétrocession de Texophthalmie.

Pendant le cours de son évolution, la tumeur a présenté quelques alternatives de turgescence quand le malade faisait des efforts, la tète étant penchée, et de semi -flaccidité après un repos prolongé; la vision, dans ce dernier cas, devenait un peu meilleure, la gêne de la circulation étant moindre.

Examen de l'œil. — Je constate tout d'abord un exorbitisme considérable, avec déviation du globe de l'œil en haut et en dedans.

Les paupières, d'un rouge livide, sont fortement distendues et écartées. La cornée est en grande partie cachée par la paupière supérieure, dont la surface paraît doublée en étendue. La conjonctive palpébrale est soulevée par un œdème séreux, beaucoup plus marqué dans la partie inférieure, où elle forme de gros bourrelets qui débordent la paupière inférieure et se recouvrent de croûtes dont la rupture laisse écouler un peu de sérosité sanguinolente. La conjonctive bulbaire, dans sa partie supérieure, est à peu près normale.

Les mouvements de l'œil, parfaitement libres en haut et en dedans, sont gênés et incomplets en bas et en dehors, les efforts d'abduction ne produisant qu'une faible oscillation du globe.

La pupille, ni plus ni moins dilatée que celle de l'œil gauche, réagit bien synergiquement, sous l'impression de la lumière. La vision, en revanche, est des plus défectueuses ; le malade peut à peine compter et désigner les trois fenêtres de mon cabinet.

A Vexamen ophthalmoscopique, je constate que les membranes profondes sont saines ; la pupille a l'aspect rosé normal ; seules, les veines centrales sont engorgées et très tortueuses et les artères amincies.

Exploration de l'orbite. — En déprimant les paupières, on peut suivre du doigt et reconnaître le rebord orbitaire dans son entier ; il n'offre aucune saillie anormale et ne paraît pas adhérent à la tumeur.

Si l'on palpe entre trois doigts la région inféro-externe où la tumeur est évidemment développée, on sent Une rénitence profonde avec une impres-

sion superficielle de fausse fluctuation due à l'œdème du tissu cellulaire. La tumeur cède un peu sous la pression, mais elle est plutôt élastique que mobile ou réductible. Dans l'angle supéro-externe, on perçoit sous la paupière, à environ un centimètre du rebord orbitaire, un noyau isolé, une bosselure due à la glande lacrymale refoulée par la tumeur, ainsi que l'opération l'a montré.

Aucun bruit de souffle, subjectif ou objectif, aucune pulsation, aucun mouvement d'expansion.

Après cet examen, je pratique séance tenante une ponction exploratrice. Le trocart capillaire, poussé à trois centimètres dans la tumeur à travers la conjonctive, rencontre une résistance fibreuse ; du sang pur s'écoule; une seconde ponction, faite en un autre point, donne le même résultat, et une partie du sang se répandant sous la conjonctive et dans le tissu cellulaire amène une ecchymose considérable et une turgescence douloureuse de tout le contenu de l'orbite.'

Le 14, persistance de l'ecchymose; rexophthalmie est encore plus considérable qu'hier. Une bande, modérément serrée, est devenue insupportable et le malade s'est remis à porter sur l'œil un fond de boîte en fer blanc, garni de cuir, qu'il a disposé autant pour se protéger contre l'air extérieur que pour épargner au public la vue de son infirmité.

Diagnostic. — La ponction exploratrice, en évacuant du sang, nous avait permis d'éliminer les idées de kyste, de fibrome, de lipome et d'hypertrophie du tissu cellulaire.

La résistance fibreuse opposée par la tumeur à la pénétration du trocart, l'extrême lenteur de son évolution que n'avait accompagnée aucune douleur, l'âge et labelle santé du sujet, rendaient d'autre part peu probable l'existence d'une tumeur maligne, tel que le mélanosarcôme, le carcinome et le myônle érectiles qui, offrant une forte vascularisation et souvent des cavités sanguines, auraient pu donner aussi du sang à la ponction. L'absence de tout bruit de souffle, de toute pulsation ne permettait pas d'admettre un anévrisme vrai ou diffus, d'autant plus que celui-ci se développe avec rapidité et succède toujours à un traumatisme ou un effort violent.

Le diagnostic était ainsi ramené aux tumeurs vasculaires des genres suivants: angiome simple, angiome caverneux, hématome enkysté à loges mul tiples(l), tumeur variqueuse avec hypertrophie des parois veineuses; et, parmi

(1) Voy, Fischer, Traité des mal. des yeux. ~ Prague, 1846.

ces tumeurs, l'angiome caverneux plus spécialement désigné par les alternatives de turgescence et de flaccidité relative signalées par le malade.

Dans cette pensée, je voyais la possibilité de conserver intégralement le globe de l'œil, sauf dans le cas où la tumeur eût été intriquée dans le faisceau rétro-bulbaire des muscles moteurs.

Néanmoins, comme en fait de tumeurs orbitaires, il faut faire largement la part de l'imprévu, nous nous outillons de manière à pouvoir au besoin enlever la paroi externe de l'orbite,, pendant l'opération qui, proposée et acceptée, doit être faite le surlendemain 16 mars, dans une des chambres particulières que je tiens h la disposition des opérés (1).

Opération. — Le malade étant couché et chloroformisé, nous commençons l'opération avec le concours de M. le docteur Loquin et de M. le professeur Fleurot, qui avait bien voulu examiner le malade et m'éclairer de ses bons conseils.

Suivant le procédé d'Àcrel, modifié par Velpeau, la commissure externe est prolongée jusqu'au delà du rebord orbitaire par une incision de 4 centimètres. Le cul-de-sac conjonctival est divisé à son tour par une incision demi-circulaire qui intéresse toute sa partie externe ; puis deux fils passés au sommet des deux lambeaux triangulaires ainsi déterminés et fixés ensuite au moyen d'un morceau de diachylon, l'un sur le front, l'autre sur la joue, nous permettent de maintenir les lambeaux bien renversés et de dégager le champ opératoire.

L'aponévrose orbito-oculaire est divisée ensuite. A l'aide du doigt plongé dans l'orbite et promené sur sa paroi externe, nous reconnaissons que la tumeur n'adhère à la paroi que par de faibles fibres facilement rompues. Nous passons ensuite à la face de la tumeur contiguë à l'œil, et là nous séparons de même des muscles adjacents et du tissu cellulo-adipeux en nous aidant de la spatule mousse. On peut alors aisément la circonscrire avec le doigt.

Elle apparaît sous forme d'une tumeur arrondie, d'un rouge pourpre foncé, de consistance homogène et un peu flasque. Elle semble être pédiculée au voisinage de la fente sphépoïdale. Nous l'engageons dans la chaîne d'un écraseur qui la détache avec la plus grande facilité et, en effet, après l'avoir retirée de la cavité orbitaire, nous constatons qu'elle n'adhérait, au

(1) Clinique, 2, rue Lamormoye, à Dijou.

fond de l'orbite comme ailleurs , que par de faibles expansions fibreuses.

La glande lacrymale, dont les conduits ont été coupés,, est enlevée ; la plaie étanchée et nettoyée ; les paupières sont remises en place et l'incision de la commissure fermée par deux sutures au fil d'argent.

Après une lotion d'eau phéniquée faite sur la région, l'œil est couvert d'une toile fine enduite de vaseline phéniquée au centième, sous une bande roulée.

Suites de V opération. — Le lendemain 17, gonflement considérable ; l'exophthalmie est peut-être plus accentuée qu'avant l'opération. Pouls plein et vif. Diète légère. Pansement phéniqué continué de même les jours suivants.

Le 19, l'affaissement commence. Enlèvement des sutures. L'opéré se lève et peut faire un tour de promenade.

Le 20, la vision est rétablie au point que la lecture des caractères de 1 centimètre est possible à un pied de distance.

Le 25, l'œil a presque repris sa position normale. La paupière supérieure reste flasque et abaissée, mais elle peut exécuter en haut de petits mouvements qui s'accentueront au fur et à mesure de la rétraction des tissus, distendus pendant si longtemps. Les mouvements de latéralité et d'abaissement du globe sont presque nuls ; la pupille, moyennement dilatée, est peu contractile. L'opéré accuse dans la moitié externe de la peau de la paupière supérieure, une insensibilité due à la section inévitable des filets terminaux du nerf lacrymal.

Ce jour même, 25 mars, il quitte Dijon.

Je le revois le 28 ; son état a peu varié, sauf un léger catarrhe de la conjonctive survenu depuis son départ. Le 12 avril, le catarrhe est guéri, la pupille est normale, la vision encore meilleure. La guérison complète n'est donc plus qu'une affaire de temps, car aucun organe n'a été lésé, à l'exception delà glande lacrymale, et l'on sait qu'elle n'est pas indispensable pour la lubrifaction de l'œil, entretenue suffisamment parle mucus conjonctival (Hyrtl, Desmarres).

Examen de la tumeur. — Aussitôt après son extirpation, la tumeur présente une forme irrégulièrement ovoïde et aplatie (jig. 1) ; elle donne au toucher la sensation d'un petit rein de mouton dont elle a environ le volume.

D'un rouge pourpre foncé, elle mesure 56 millimètres de longueur, 35 de largeur, 18 d'épaisseur. On ne constate pas de pédicule.

Sa surface présente de petites expansions fibreuses, restes de ses adhérences au tissu cellulaire ambiant dans lequel elle s'est développée.

Elle pèse 17 grammes, mais il faut compter, pour l'évaluation exacte de ses dimensions et de son poids, quelle a été vidée en partie par deux ponctions exploratrices.

En ouvrant la tumeur (fig. 77), il s'en écoule du sang pur, et après l'avoir exprimée et lavée, elle se réduit à une trame spongieuse, d'un gris rosé, formée par de nombreuses et fines vacuoles.

Au centre de la tumeur existent trois îlots de tissu plus condensé, d'aspect blanchâtre, et qui paraissent, à l'œil nu, dépourvus de vacuoles.

Examen histologique. — L'examen fait au laboratoire du professeur Charles Robin par M. le docteur Desfossés, chef de clinique delà Faculté de Paris, a donné le résultat suivant :

La tumeur est bien un angiome caverneux, remarquable par la pureté de son type. Au point de vue anatomique, on peut la diviser en deux portions, une portion périphérique, une portion centrale.

1° La région périphérique (dessinée fig. 111), montre de larges sinus vasculaires contenus dans une trame fibreuse assez dense. Tout à fait à la périphérie, une sorte de capsule de tissu lamineux englobe la tumeur, la sépare du tissu graisseux de l'orbite et a dû faciliter Ténucléation.

2° La région centrale correspond à ces masses blanchâtres qui, sur la coupe, semblent être des foyers de transformation fibreuse et qui ne sont, en réalité, qu'un stade moins avancé de l'évolution de la tumeur. Ces masses sont constituées exclusivement par des capillaires extrêmement nombreux (fig. IV), analogues à ceux que l'on rencontre dans les tumeurs érectiles de petit volume. Les trois variétés de capillaires décrites par le professeur Ch. Robin, s'y trouvent entremêlées, et la trame fibreuse qui les unit est analogue à celle qui sépare les grands sinus de la périphérie.