Veine sous-mentale-linguale

M. Muscle mylo-hyoïdien.

En arrière se voit, à son embouchure dans la grosse veine jugu-

je

ce qui suit : les parois étaient très minces, lisses

laire interne, le confluent hyoïdien (Tronc thyro-linguo-facial) recevant les veines thyroïdienne, sublinguale, pharyngienne (1).

communiquer cette cavité, soit avee les conduits salivaires, soit avec les veines. »

C’est là non plus un angiome, mais un kyste sanguin.

Grâce à l'existence des paquets veineux dilatés, il est possible de rattacher ce kyste à l’évolution d’une angiome. La transformation kystique des angiomes étudiée par Hawkins (2) et attribuée par Holmes Coote (3) à l’oblitération d’un vaisseau par ses extrémités et à son isolement, est en effet connue.

Voici donc deux aspects différents, sous lesquels peut se présenter la tumeur : 1° tumeur érectile, musculaire comme nous l'avons vu, où muqueuse ainsi que dans l'observation de Bouchet citée par Dolbau (voir obs. Ill) ;

(1) Paul Launay. — Veines jugulaires et artères carotides chez l’homme et les animaux supérieurs. Planche XVI. Kio. 19.

Nous sommes hsureux de pouvoir remercier le D' Launay de l’'amabilité qu’il a eue en nous donnant la planche de la figure ci-jointe.

(2) Hawkins. Med. chirure. transact. t. XXII p. 231.

— London méd. gaz. 1828 p. 842.

EL id. t. XX VII p. 1021 (3) Holmes Coote, Méd. gazette 1882, tome X, p. 412.

© En A des M TM Te PRE 4 Fa FE | sesux entre eux peuvent aussi 8e produire. Qu'à la suite d'un traumatisme, comme dans l'observation IX, une com- munication #e fasse entre ortéres et veines, un anévrysme artério-veineux viendra d Dastal ses Mn à eus : 4. "14000 … de la tumeur érectile. AGE 1 - Ces tumeurs 8e développent dans une région extrémement. vasculaire, très riche en vaisseaux fréquemment anastomosés entre eux et avec lesquels elles communiquent Jargement, Leur prolongement en profondeur est souvent plus considérable qu'on ne serait tenté de le croire per leur aspect extérieur et la disposition des vaisseaux de la région nous permet de le comprendre, | Ces angiomes siégent dans la région sushyoïdienne laténn rale, région divisée en deux loges par le muscle mylohyoïdien, Au-dessus du muscle est Ja glande et la région sublinguale, au-dessous Ja région 8ens mentale continue en arrière avec la sous maxillaire.

Dans la région sublinguale, en srrière de la pointe de à la langue, sous la muqueuse du plancher de la bouche, sur le flanc du muscle génio-glosse se trouve un plexus 1: veineux (1), rendez-vous des veines muqueuses et muscu- . - laires de la langue et des veines glandulaires. De ce plexus

(1) Launay. Veines jugulaires et artères cacotides etc... Thèse Paris 1896, p. 411 et Plenche XVL

co

vont avec le. neri ingual jusqu’ au plexus veineux qui en- | toure le muscle e phygoïdien externe ; veines du. canal .de “Wharton, qui forment autour de ce canal un plexus. Sa débouchent dans les veines de laglande: sous maxillaire (1 )».

Toutes ces veines linguales vont en arriére se jeter Fes

__ les veines jugulaires interne ; en s’unissantaux veines pha- fé

ryngiennes, faciale, thyroïdienne, supérieure, etcontribuent |

à former le confluent hyoïdien, (Farabeuf Launay) (2) situé

au niveau de la grande corre de l’os hyoïde.

En outre, du même plexus veineux sublingual, situé en dedans de la glande sublinguale, part souvent une veine inférieure (3), qui traverse le plancher de la bouche pour se jeter dans la veine sous-mentale (veine sous-mentale linguale).

Si donc une tumeur se développe aux dépens de ce. plexus veineux sublingual, elle soulèvera la muqueuse buccale sous la pointe de la langue et pourra se prolonger. en arrière vers le confluent hyoïdien, faisant saillie à la

(1) en Poirier. Traité d’an, hum. Tome IV p. 105. (2) Launay. Thèse Paris page 144et Plenche 1. (3) Launay. — Thèse Paris, page 111 et planche citée,

région sous-maxillaire. Elle communiquera largement à travers le muscle mylo-hyoïdien et en arrière de lui avec les veines de la région sous-mentale qui vont en arrière au même confluent hyoïdien et sont en avant dérivées par la veine jugulaire antérieure, |

__ Auméêmetronc veineux postérieur (confluent hyoïdien), pédicule principal de la tumeur, aboutissent des veines pharyngiennes, laryngées et thyroïdiennes largement anastomosées entre elles.

On comprend ainsi comment les dilatations et néofor-

mations vasculaires s'étendant de la région sublinguale à la sous-maxillaire, puis aux parois du pharynx et du larynx, peuvent déterminer des troubles fonctionnels analogues à ceux que nous avons constatés sur notre malade. Pendant l'essai d’ablation de la tumeur par la voie sus-hyoïdienne, des ligatures ou des pinces avaient été placées, en bas sur la veine jugulaire antérieure, en arrière sur le confluent hyoïdien ; à ce moment, lorsqu'on pressait sur la tumeur, refoulant le sang qu’elle contenait, le malade anesthésié était immédiatement pris d’accès de suffocation, qui cessaient, dès qu’on laissait la tumeur se dilater. Il semble possible d'expliquer ces phénomènes par le reflux du sang vers les veines, qui longent les parois pharyngiennes et l’orifice supérieur du larynx, toutes en large communication (1), ce reflux étant devenu impossible par ses voies normales : en avant par la jugulaire antérieure, en arrière

(1) Ces communications se voient facilement sur la figure 53 empruntée à Luschka du tome IV du Traité d’anat hom.deM. Poirier. Santamaria 2

ere

par le confluent veineux hyoïdien (Tronc thyro-linguo-

facial). Le | Ces angiomes ont d’après les descripzions, et dans le cas que nous avons pu observer, l'aspect du tumeurs veineuses : cependant, ainsi que le montrent les recherches de Dolbeau, la circulation s’y fait des artères aux veines. Ce sont les mêmes tumeurs que celles que l'on observe au cou, le long de la veine jugulaire interne par exemple ; on admet qu’elles se développent aux dépens des vaso-vasorum de la paroi veineuse et arrivent à communiquer largement avec la lumière de la veine. Une observation de Th. Anger montre bien cette disposition ; ayant eu l’occasion de disséquer un sujet atteint d’une tumeur sous-maxillaire, molle, réductible, il constate, après injection de l'artère et de la veine faciales, qu'il n’y a pas de communication directe d’artère à veine, mais dilatation de tous les vaisseaux développés aux dépens du vaso-vasorum, entre artère et veine ; ce qui donne l’aspect d’une tumeur érectile (1).

D'après ce que nous venons de voir, ces tumeurs vasculaire du plancher de la houche, les grenouillettes sanguines, sont des tumeurs érectiles, par conséquent des tumeurs dues à la dilatation et à la néoformation de vais-

seaux capillaires.

Dolbeau (2) pensait qu'elles pouvaient se former de:

(1) Th. Anger. — Bull. et mém. de la Soc, de ch. 1879, Nouv. sér. t. V, p. 805...

(2) loc. cit, p. 29.

à ft re

AD

trois manières différentes : a) rupture ou ulcération de la paroi veineuse et épanchement du sang dans les tissus ; b) oblitération des veines dans certains points, destruction des parois contigues dans les portions libres, d’où formation d’une cavité ; c) dilatation simple et totale d’une veine, ou bien dilatation latérale du même vaisseau.

La première et la dernière de ces hypothèses ne sont pas acceptables aujourd’hui, 6n ne discute plus sur la formation des tumeurs érectiles. La deuxième correspond au kyste isolé que nous avons décrit plus haut et dont la formation généralement admise est celle que nous avons indiquée.

De Recklinghausen considère la grenouillette sanguine comme une ranule ordinaire, compliquée de dilatations variqueuses de la veine ranine ou de tumeurs érectiles (1).

Gross, Vautrin et Rohmer (Path. et clin. Chirurg. 1893 T. 1 p. 862) comparent la grenouillette sanguine aux kystes sanguins du cou.

M. le Professeur Tillaux (Chirurgie clinique T. 4 p. 845 Ed. 1887) pense que ce qu’on décrit sous le nom de grenouillette sanguine est le résultat d’un épanchement de sang dans la bourse de Fleischmann dû à la rupture spontanée ou traumatique d’un vaisseau sanguin.

(1) Dict. Dechambre art. grenouillette. Chauvel.

itiologie

La grenouillette sanguine est un angiome le plus souvent, rarement un kyste Sanguin, transformation probable d’une tumeur érectile ; il n’est donc pas étonnant que la congénitalité soit notée dans presque toutes les observations. Ce n’est pas à dire que la tuméur existe, volumineuse, dès la naissance ; mais dès la naissance existent soit des taches vasculaires de la muqueuse linguale soubuccale, soit de petites tumeurs, soit enfin une tuméfaction de la région sus-hyoïdienne. Il est du reste fréquent de noter chez les sujets atteints, la coexistence de tumeur ou taches érectiles en d’autres régions du corps : tumeurs érectiles sous muqueuses de la langue dans l’obs. III et I, tumeurs érectiles cutanées ou simples nœvi dans les observations I et IL. etc.

Tantôt l'accroissement de volume, rendant la tumeur génante, se fait de bonne heure ; l’obs. VIIT nous montre une enfant de sept mois atteinte, dans l’obs. VI le sujet a huit mois ; tantôt, et ceci est beaucoup plus fréquent, le développement est plus tardif ; 10, 14, 17, 18 ans, dans une seule observation, le sujet avait 34 ans. Il semble donc que ce soit l'adolescence, entre 10 et 20 ans, l’âge de prédilection pour ce développement plus rapide.

Le sexe semble avoir une influence, remarquée d’ailleurs déjà au sujet de tous les angiomes ; sur neuf obser-

tel —

vations que nous connaissons, une ne fait pas mention du sexe ; des huit autres, six portent sur le sexe féminin.

Enfin l'affection paraît, ainsi que l'avait remarquée Dolbeau, porter plus souvent sur le côté gauche.

Symptômes

Nous-devons étudier deux ordres de symptômes d'importance très différente, les signes physiques extérieurs, palpabies sont ici très importants, les troubles fonctionnels, peu graves, ne se font sentir que tard.

Etudions d’abord une de ces tumeurs bien développée, chez une adulte, nous reviendrons ensuite sur la marche et l’évolution de l'affection.

La grenouillette sanguine se présente sous des aspects différents, analogue en cela à la grenouillette commune ; tantôt une tumeur buccale, sublinguale existe seule sans prolongement vers le cou ; tantôt, au contraire, on trouve à la fin une tumeur sublinguale et une sus-hyoïdienne. Ici, cependant, dans le cas d’Angiome, la coexistence des tumeurs buccales et sus-hyoïdienne semble beaucoup plus

neuf observations, quatre mentionnent la tumeur buccale seule et cinq la coexistence des deux tumeurs,on ne trouve pas cette grande proportion de prolongements sus-hyoïdien dans la grenouillette vulgaire.

Le volume de la tumeur est très variable, d’une noisette à une noix, lorsqu'elle est purement buccale, le volume dépasse celui d’un gros œuf de poule lorsqu'elle se prolonge à la région sus-hyoïdienne ; la saillie sous-maxil-

sb L'Ea

laire avait à elle seule, dans notre observation, le volume d’un œuf.

La forme est aussi variable ; globuleuse en totalité, elle peut-être régulière, lisse, dans les cas de kyste isolé, comme dans l’observation que nous avons citée au chapitre d'anatomie pathologique, plus souvent elle est irrégulière- -ment bosselée, surtout dans la région sous-maxillaire. Dans sa portion buccale, elle forme d'ordinaire une seule: masse plus ou moins régulière, tant qu’elle reste limitée à un côté ; mais, lorsqu'elle tend à envahir le côté opposé, le frein de la langue la divise en deux parties inégales.

Dans la bouche, repoussant plus ou moins suivant son volume, la pointe de la langue, la tumeur est recouverte de la muqueuse intacte ; mais sur cette muqueuse on constate quelquefois l’existence de petitsnœvis (obs. 4), ou de veines variqueuses. On peut observer des varicosités de la veine ranine sous la pointe de la langue (obs. 9).

A la région sous-maxillaire, la tumeur s’étend latéralement entre la ligne médiane et l’angle de la mâchoire, pouvant recouvrir dans le sens verticale une surface plus ou moins grande ; limitée ordinairement à la région sushyoïdienne et dépassant peu l’os hyoïde, elle peut s'étendre beaucoup plus, comme dans l'observation 6, où. sur un enfant de huit mois, elle va de l’apophyse zygomatique au cartilage cricoïde. Elle est recouverte par la peau normale et mobile.

La coloration de la tumeur, sous la muqueuse buccale, est ordinairement foncée, de la teinte bleuâtre à la

Da

teinte brune ; lorsque la coloration est faible, la tumeur semble transparente, surtout dans le cas de kyste limité, dont le contenu est plus souvent séro-sanguinolent ou même simplement plutôt séreux que sanguin.

La consistance est très importante à étudier et peutêtre fort utile dans l'étude du diagnostic. Le plus souvent la consistance est molle, le doigt pressant la tumeur, s'y. enfonce aisément ; mais dans quelques observations la consistance était dure (obs. 5-9). Dans la première de ces deux observations, il existait au moment de l’examen un état inflammatoire de la région,que peut expliquer cette sensation de dureté, d'autant plus qu’elle disparaît avec les phénomènes d’inflammation. Dans la deuxième, la tumeur se complique d’une communication artério-veineuse donnant du thrill, du frémissement, etc.

Dans cette tumeur peuvent exister des battements peu marqués, sauf dans l'observation IX où l'anévrysme artério-veineux les rend très sensibles ; et bien que rarement, des souffles faibles et variables, intermittents ou continus avec renforcement. Lorsque ces souffles et ces battements existent, il est à craindre que la tumeur érectile ne se transforme en anévrysme cirsoïde. Du reste, dans la discussion qui suivit, à la Société de chirurgie, la lecture de l’observation de M. Després, M. Terrier émit l'opinion que la tumeur présentée pourrait bien être un anévrysme cirsoïde.

Mais deux caractères priment tous ceux que nous venons d’énumérer et dont la plupart sont communs à la

grenouillete ordinaire et à la grenouillette sanguine ; c'est la réductibilité de la tumeur et son érectilité.

Dans presque toutes les observations, on constate, en effet. que la tumeur diminue lorsqu'on la comprime, pour reprendre son volume primitif dès qu’on cesse la compression. Mais il ne suffit pas, pour constater ce symptôme, de presser soit la tumeur buccale, soit la tumeur sus-hyoïdienne, il faut presser sur la totalité de la/tumeur entre une main placée sous la mâchoire et un ou deux doigts placés sous la langue ; on sent alors la tumeur se fondre pour ainsi dire sous la pression continue et soutenue, pour ne laisser entre les doigts que quelques nodosités et quelques cordons rappelant la sensation que donne un varico-cèle comprimé.

Cependant, cette réductibilité n'est pas constante ; elle peut être incomplète, la tumeur ne se réduit qu’en partie, diminue seulement de volume (obs. II et IV) ; elle peut aussi manquer complètement, comme dans l’observation V où, même après la disparition de l'élément inflammatoire la tumeur restait irréductible.

Ce n’est que dans ces cas, où la tumeur n’est pas ou est incomplètement réductible, qu'on pourra trouver la fluctuation ; dans les autres cas, en effet, il est impossible d’immobiliser la tumeur entre les doigts pour rechercher ce signe, la réduction se produisant dés qu’on la comprime.

L’érectilité est au contraire constante, signalée dans toutes les observations ; sous l'influence des efforts, des

cris, de la colère, des émotions morales vives, etc., la tuaugmente de volume, les varicosités visibles deviennent plus nettes, la teinte devient plus foncée et la tumeur entière est tendue, dure, irréductible. Autour de la tumeur sousmaxillaire, dans le cou, les veines sous-cutanées se gonflent et se montrent plus volumineuses que du côté opposé. Nous insistons sur ce caractère commun à tous les angiomes, mais qui ici prend une grande importance, car sa recherche peut être d’une grande utilité dans le diagnostic de l'affection.

De tous les signes extérieurs de la tumeur, nous devons donc retenir le siège spécial, la coloration, la consistance, la réductibilité et l’érectilité,

Il nous faut aussi signaler ici la coexistence fréquente notée dans ‘presque toutes les observations, d’autres lésions du même genre. Sur le reste du corps, sur les lèvres, à la face interne des joues et des gencives, sur le dos et la base de la langue, on peut trouver soit des taches, soit de petites tumeurs érectiles ; sur les membres, on trouve soit des nœævi, soit surtout des tumeurs cutanées à l’avant-bras, à la cuisse, etc.

À ces symptômes physiques s’ajoutent en général peu de signes fonctionnels.

L’indolence absolue de ces tumeurs est un fait presque constant ; cependant, dans une observation (Obs. IX), la malade éprouvait des migraines et des douleurs névralgiques assez fréquentes du côté correspondant à la tumeur, surtout à l’époque des règles,

RC; es

Tant que la tumeur est de petit volume, elle ne détermine aucun trouble; si elle proémine à la région sousmaxillaire, elle peut, surtout chez une fille, causer une difformité gênante et pousser la malade à réclamer une intervention. Mais lorsque la tumeur buccale prend un volume plus considérable et refoule la langue, la parole . deviént moins aisée, la déglutition peut être génée et même la respiration ; nous avons vu que, grâce aux anastomoses des abondantes veines de la région, la tumeur peut provoquer des dilatations et s’étendre vers les parois pharyngiennes et l’orifice supérieur du larynx.

Chez l'enfant, enfin (Obs. VII), la tumeur sublinguale peut apporter une gêne considérable à la succion du lait.

Enfin, la tumeur augmente ordinairement au moment des règles, comme la plupart des tumeurs érectiles, et les troubles fonctionnels peuvent alors s’accentuer.

En somme, c’est surtout par la difformité qu’elle occasionne et le refoulement de la langue du côté opposé que la tumeur incommode le malade et le pousse à consulter un médecin ; cependant, l'augmentation progressive possible d’un angiome caverneux, diffus, ses transformations, peuvent apporter un danger nouveau, et il nous faut succinctement dire quelques mots de l’évolution de la grenouillette sanguine.

La marche de ces tumeurs est essentiellement irrégulière; existant dès la naissance, il est possible qu’elles peuvent, comme tous les angiomes, disparaitre spontanément pendant les premières années de la vie ; mais, d'après

les observations que nous avons pu recueillir, lorsqu'elles persistent, elles tendent à augmenter lentement et progressivement. Quelquefois, néanmoins, l'augmentation de volume est rapide et c’est sur des enfants de sept mois (Perassi), de huit mois (Hawkins), qu’on put trouver des tumeurs volumineuses. Ceci est rare cependant, et c’est ordinairement beaucoup plus tard que l’augmentation lente amène peu à peu quelques légers troubles, qui inquiètent le malade ; cinq des neuf observations portent sur des sujets âgés de 8 à 18 ans. Aussi peut-on penser que la puberté doit avoir ici, comme du reste pour les angiomes en général, une grande influence sur le développement de . la tumeur.

Quant aux transformations possibles, nous avons vu, en étudiant l’anatomie pathologique, qu’une partie de la tumeur pouvait s’isoler et former un kyste sublingual séreux ou séro-sanguinolent ; c’est là une transformation peu dangereuse au point de vue de pronostic, mais qui peut changer d'aspect et rendre le diagnostic plus difficile. À côté de cette transformation kystique, il nous faut signaler la transformation possible des angiomes en anévrysmes cirsoïdes. Cette modification dans la structure de la tumeur serait fort dangereuse quant à son pronostic, mais il est probable qu’elle a peu de tendance à se faire dans la grenouillette sanguine. Oon sait en effet, que c’est surtout dans les angiomes à circulation rapide, les tumeurs artériellelles, que peu survenir cette transformation, et nous avons vu que les angiomes du plancher de la bouche étaient d'ordinaire

des angiomes à circulation lente, des tumeurs veineuses cliniquement. Nous devons cependant remarquer que dans l'observation de M. Vespin (Obs. 1V) où il existait des souffles, des battements, du strill, du frémissement, M. Terrier avait pensé à un anévrysme cirsoïde, or les symptômes de cette affection n'étaient survenus que tardivement vers l’âge de 16 ans, dans une tumeur vasculaire existant depuis longtemps. |

Pa0

Diagnostic

Le siège et la forme de la tumeur que nous étudions l’ont souvent fait confondre avec une autre tumeur beaucoup plus fréquente dans la même région, la grenouillette commune, les kystes d’origine solivaire.

Nous l'avons vu, deux cas peuvent se présenter : ou bien nous sommes en présence d’un véritable kyste sanguin, à contours bien limités, de consistance dure, sous une muqueuse saine : ce cas est rare, mais peut exister, ainsi qu’en témoigne la dissection de Dolbeau, citée plus haut et l’observation de Howkins (obs. VI).

Dans ce cas, si la tumeur est uniquement sublinguale, le diagnostic posé ne peut être que grenouillette et la ponction seule montrera la nature du contenu. Mais le plus souvent, on se trouve en présence d’une {tumeur érectile, faisant plus ou moins saillie dans la bouche et à la région sous-maxillaire.

L'aspect de la tumeur, sa situation éveillent immédiatement l’idée d'une grenouillette sub-linguale et sousmaxillaire.

L'erreur, du reste, a plus d’une fois été commise : Nélaton, dans une observation de Dolbeau (obs. VI), s’y méprit.

Cependant, un certain nombre de symptômes doivent

RTE

attirer l'attention. La grenouillette commune, sublinguale et sushyoïdienne à la fin, peu se présenter sous l'aspect . de deux tumeurs séparées, molles, fluctuantes, indolentes, mais sans communication de l’une-à l’autre : jamais une tumeur érectile ne présente cet aspect. D’autres fois, la communication existe, le liquide se laisse refouler d’une porte à l’autre, c’est avec cette variété que pourra surtout être confondue la grenouillette sanguine.

Ce n’est évidemment pas lors de l'existence d’une grenouillette vraie, salivaire que l’erreur est à craindre ; la rareté de la grenouillette sanguine fait que l’on n’y songe pas et c’est bien plutôt à méconnaître une tumeur érectile que l’on est exposé. En présence donc d’une tumeur sublinguale et sus-hyoïdienne, avec communication facile d’une région à l’autre, il faudra chercher, si l’on n’a pas à faire avec une angiome, il faut y penser. Cependant, l’existence sur le dos de la langue, sur la lèvre inférieure, sur les gencives, sur la muqueuse buccale de points érectiles ou de veines variqueuses, devra attirer l’attention et faire songer à la possibilité d’une grenouillette sanguine.

Pressant alors régulièrement et doucement la tumeur entre les doigts, on constatera : qu’elle se réduit et disparaît entièrement ou diminue sensiblement de volume. Priant le malade de faire un effort, on verra la tumeur augmenter de volume, se tendre et peut-être des veines dilatées se marquer dans la région. Si même la réductilité manque, la tension et l'augmentation de volume à l'effort suffiront pour faire porter le diagnostic de tumeur sanguine.

Et ce diagnostic est très important à poser car l'erreur à conduit quelquefois à des interventions dangereuses; c’est ainsi que dans l’observation II] une hémorrhagie grave succéda à une ponction faite dans une tumeur érectile,: prise pour une grenouillette. La même erreur fit faire aussi une ponction dans l’observation Il; une hémorrhagie difficile à arrêter se produisit, puis dans une autre infervention, une infection qui aurait été peu grave probablement, dans un kyste salivaire, amena dans ce cas la mort du malade.

C’est donc surtout avec la grenouillette vulgaire que pourra se faire la confusion ; cependant, il est d’autres tumeurs du plancher de la bouche, plus rare, il est vrai, qui pourraient faire hésiter le diagnostic. Ce sont les kystes séreux congénitaux ou acquis, les kystes dermoïdes, les kystes hydatiques (grenouillette hydatique de Laugier) et les lipomes.

Les kystes séreux acquis sont fort rares, peu connus. Les kystes congénitaux seront plutôt confondus ; semblables à ceux du cou, ils ont une forme variable, régulière ou bosselée ; leur consistance est molle ; ils pourraient donc être confondus avec une grenouillette sanguine peu ou pas réductible et dans ces cas difficiles, une ponction exploratrice pourrait seule lever les doutes ; l’angiome donnera un écoulement de sang continu.

Les kystes dermoïdes du plancher buccal siègent plutôt sur la ligne médiane, la tumeur buccale n’est ni transparente, ni violacée ou brünâtre, mais plutôt blanche ou

- Jaunâtre ; la saillie sus-hyoïdienne ‘est médiane, enfin, la tumeur adhère profondément, soit à la mâchoire, soit à l'os hyoïde. Tous ces caractères permettent ordinairement de les reconnaitre. |

Les kystes hydatiques, très rares, ressemblent à la grenouillette ordinaire; ils ne sont pas réductibles ; les efforts ne les tendent pas ; leur coloration sous la muqueuse n’est pas celle de la grenouillette sanguine : l'épaisseur de leur paroi empêche qu'ils soient transparents.

Les livomes du plancher de la bouche, extrèmement rares, proéminent surtout sous la mâchoire, peu dans la cavité buccale ; ils donnent une sensation de mollesse et de fausse fluctuation, qui fait penser à une tumeur liquide ; les limites en sont mal marquées d’ordinaire, mais il n’y a ni réductilité, ni érectilité.

C’est donc sur ces deux derniers caractères qu’il faudra surtout se baser pour poser le diagnostic de grenouillette sanguine; s'ils n'existent pas, une ponction exploratrice pourra seule, en montrant le contenu de la tumeur, déterminer sa nature. |

Lorsque le diagnostic de tumeur érectile sera posé, il pourra être utile de se rendre compte de son étendue, rechercher ses limites pendant l'effort; cependant, il faut savoir que les lésions s'étendent d'ordinaire beaucoup plus loin qu’elles ne paraissent.

Santamaria 2

Traitement Gi

L'importance d’un diagnostic précis est fort grande ; la confusion avec une grenouillette simple ou un kyste séreux amène à une intervention à la fois dangereuse et inutile.

Le traitement ne peut être le même dans tous les cas ; nous avons donc à étudier :

1° Les indications du traitement, qui ne peut être que chirurgical. |

2 L'époque à laquelle le traitement doit être appliqué, s’il est décidé.

3° La méthode à employer. |

Il est évident, que les indications seront toute différentes, selon qu’on se trouve en présence d’une tumeur “érectile ou d’un kyste sanguin. Si le diagnostic de kyste limité, sans communication avec les vaisseaux, c’est-à-dire sauf réduction, le traitement opératoire sera tout indiqué ; c'était probablement le cas pour les tumeurs buccales dans l'observation VI, ou des ponctions répétées amenèrent la guérison ; et aussi dans l’observation VIT, où l’on put faire l’extirpation par la bouche, extirpation suivie d’une hémorrhagie artérielle arrêtée par la cautérisation-au fer rouge.

Dans ces cas, donc, on pourra recouvrir, soit aux ponction, non suivies d’injections à cause des chances possibles d'absorption rapide; ou bien plutôt à l’extirpation qui doit se présenter avec les mêmes difficultés que l’extirpa-

LT tion d’une grenoullette sublinguale.

Mais, nous l'avons vu, ces cas sont fort rares et c’est à la tumeur érectile elle-même, qu'il faut s'attaquer d’ordinaire ; elle fait saillie à la fois dans la bouche et à la région sus-hyoïdienne.

Doit-on intervenir, ? Dolbeau, en 1854, , concluait à l’obstention : (On ne doit rien tenter contre les kystes sanguins, situés sous la langue, tant qu’ils n’apportent pas une gêne considérables dans les fonctions importantes. Tous les moyens ordinaires seraient peu certains, et de plus, on s’exposerait à déterminer une inflammation dangereuse dans la tumeur ou dans les tissus environnants ».

« Dans le cas de kyste bien isolé, sans rapport avec la circulation générale, c'est-à-dire léyste irréductible et ne changeant pas de couleur, ni de volume pendant l'effort, on pourrait employer l’incision suivie ou non de l’excision. Mais le plus souvent, le kyste communique avec des veines nombreuses, variqueuses, facilement inflammables. La lecture de nos observations montre que la ponction seule est très dangereuse. D'ailleurs, quel serait le résultat d'une ponction même suivie d'injection ? L’hémorrhagie et l'inflammation avec tous ses inconvénients. De semblables tumeurs, c’est l’anatomie qui nous l'enseigne, sont incurables par les moyens ordinaires, l’extirpation seule pourrait amener la guérison. Je crois qu’il est plus sage de s’en abstenir, tout en essayant de remédier aux accidents, suivant leur nature. » |

À cette époque, en effet, l’hémorrhagie qu'on arrétait

difficilement, et l'infection qui prenäit des allures très graves pour une intervention même minime (obs. IT), étaient de sérieuses contr indications à toute tentative. En est-il de même aujourd hui ? Avons-nous à notre disposition d’autres moyens que l’extirpation ? Celle-ci est-elle possible ?

Mais avant de passer en revue ces différents moyens employés contre les tumeurs érectiles sous-cutanées et. sous-muqueuses, répondons à notre première question, doit-on intervenir ?

La guérison spontanée, nous l’avons vu, n’existe pas ; l'accroissement est lent, mais progressif; la difformité occasionnèe par la présence de la tumeur sus-hyoïdienne est un ennui pour le malade ; la saillie de la tumeur sous la langue arrive rapidement à gêner la parole et la mastication. Pour toutes ces raisons, il vaut mieux essayer de débarrasser le malade de cette tumeur.

Peut-on le faire à n'importe quel àge ? En général, la tumeur n’atteint un volume gênant que dans l’adolescence; cependant, nous en connaissons deux cas volumineux, l’un à sept mois (obs. VII), l’autre à huit mois (obs. VI). A cet âge, toute perte de sang est grave, et toute intervention sur une tumeur vasculaire expose à une perte sanguine ; aussi, ne devra-t-on, dans l'enfance, intervenir: que si l’accroissement de la tumeur est très rapide.

Quels moyens sont à la disposition du chirurgien, lorsqu’il se décidera à intervenir ?

Nous trouvons, dans les Traités, l’énumération des méthodes employées contre les angiômes profonds ; il ne