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rentre pas dans notre sujets de les étudier tous, mais de voir quels sont ceux qui pourront trouver leur application dans le cas particulier.

On divise, depuis Brocca, ces méthodes en trois classes : méthode atrophiante, méthode pertubatrice, méthode destructive. MA

La MÉTHODE ATROPHIANTE renferme comme procédés ; la compression, essayée plusieurs fois sans succès êt la ligature des troncs artériels.

Dans l'observation IX, M. Desprès pratique la ligature des deux artères linguales sans succès ; il est, du reste, difficile de croire que la ligature de ces deux branches artérielles puisse amener la guérison ; la ligature de la carotide externe l’eut-elle amenée ? Cela est peu probable et, en tout cas, elle n’est pas sans danger.

La méthode perlurbatrice comprend :

1° L’incision seule ou avec l'excisiou partielle ; nous voyons d’après l'observation IF, combien dangereux est l’'hémorrhagie, qui succède à cette opération ; elle est en outre inutile. si nous en croyons l’insuccès de ce cas.

2° Les injections de liquides coagulants ou modificateurs ; et nous voyons que « Laffé et Duplay ne rejettent pas les injections ‘interstitielles de perch'orure de fer à 15 en 16 degrès, à la dose de 10 à 15 gouttes », dans la grenouilletie sanguine (1). C’est là une méthode essentiellement dangereuse, surtout dans le cas particulier, où la

(1). Dict. Dechambre, Art. grenouillette, chap. Grenouillette sanguine. Chauvel,

la compression circulaire de la tumeur est impossible à bien faire : nous devons donc la proscrire. Desprès (2) conseille le fer rouge, les injections ne lui semblent pas prudentes.

Enfin, l'éleclrolyse, surtout employée dans les tumeurs èrectiles cutanées, peut aussi être appliquée aux tumeurs profondes. Malheureusement c’est là une méthode très longue, surtout pour les tumeurs étendues comme le sont celles dontils’agit, et fort douloureuses, les séances d’électrisation font souffrir beaucoup les malades, et elles doivent être nombreuses ; aussi comprend-on facilement qu’on se laisse tenter par une méthode plus rapide, possible aujourd'hui, la méthode destructive.

LA MÉTHODE DESTRUCTIVE comprend l'ablation l’extirpalion dela tumeur. A côté de ces méthodes sanglantes, nous pouvons placer la méthode sclérogène, méthode destructive par production de tissu fibreux et que le Professeur Lannelongue a préconisée dans le traitement des angiomes circonscrits. M. Morestin cite dans son article du nouveau traitè de chirurgie (3) un beau succès dû à cette méthode. M. Hartmann dit, dans son article du traité de chirurgie « mieux vaudrait, si l’on se décide à intervenir, recourir franchement à l'extirpation, la forcipressure mettant aujourd’hui à l'abri de l hémorrhagie.

Il est manifeste que c’est là la méthode de choix, celle qui demeure si elle est possible, le meilleur résultat défi-

(?) Dict. Dechambre, Art. grenouillette, chap. prem. Sanguine. Chauvel.

(3) Traité de chirurgie clinique et path. (Le Dentu Delbet) T, IV p. 264.

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nitif. Elle est, en général, possible pour les angiomes souscutanés, elle ne l’est pas toujours pour ceux du plancher de la bouche, l’observation [ en est une preuve.

En présence d’une tumeur érectile sublinguale et sousmaxillaire diagnostiquée, M. Ricard avait décidé l’extirpation, Une incision sus-hyoïdienne avait amené rapidement le chirurgien sur la tumeur, qui se présentait avec sa

teinte bleu foncé et ses lobulations. Cherchant à l’extirper,

M. Ricard libère d’abord la tumeur de ses attaches accessibles ; en bas et en avant un gros pédicule l’unit à la veine jugulaire extérieure très augmentée de volume, une ligature est posée dessus ; la tumeur est soulevée ; quelques pinces profondes permettent de la détacher un peu vers la langue. En arrière, un gros pédicule maintient la tumeur, c’est le confluent hyoïdien, dont nous avons parlé au chapitre d'anatomie pathologique ; une ligature le libère. La tumeur ne tient plus que par des attaches très profondes ; elle est tendue, ses voies d'écoulement normales, en bas et en arrière, étant fermées.

M. Ricard, pour la soulever et essayer de la détacher plus profondément, la presse entre ses doigts; immédiatement, le malade asphyxie ; la pression relâchée, la respiration redevient libre ; et chaque fois que le chirurgien presse sur la tumeur et en chasse le sang, la suffocation revient, la cyanose, l’asphyxie. En présence de ces accidents, M. Ricard ne peut poursuivre son opération, est obligé de refermer la plaie, et de crainte de comprimer la tumeur trés étendue, il laisse la partie moyenne de la plaie

hi ouverte. Voilà donc un accident imprévu et contre lequel aucune lutte n’est possible, qui vient faire obstacle à l'ablation de la tumeur. Peut-être pouvons-nous expliquer ces” accidents grâce à la disposition que nous avons signalée déjà, du système veineux dans cette région. Les deux pédicules normaux, les deux voies d'écoulement étaient la veine jugulaire antérieure et le confluent veineux hyoïdien (Tronc veineux thyro-linguo facial de Farabeuf) (1); ces voies fermées, le contenu sanguin de ia tumeur vient remplir les veines péri-pharyngiennes et périlaryngées, peutêtre dilatées elles-mêmes, d’où ces accès de suffocation, se répétant d’une façon nette et manifeste à chaque compression de la tumeur.

Quoiqu'il en soit de cettte hypothèse, l'accident n’en existe pas moins, suffisant pour empêcher l’extirpation. Ce n’est pas à dire, qu’il ne faille jamais tenter cétte extirpation ; l’innocuité de l'intervention, la préservation possible aujourd'hui de toute infection, autorisent à tenter l’opération. On n'aura rien fait perdre au malade, si l’on est obligé de s'arrêter et de laissér les choses en état; on risque d'autre part de le débarrasser de sa tumeur.

De toutes les méthodes, pour les tumeurs érectiles vraies, l’extirpation sera donc la méthode de choix, si elle est possible ; peut-être en cas d’insuccès pourrait-on essayer l’électrolÿyse, qui a donné de bons résultatssen d’autres régions.

(4) Voir plus haut.

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La méthode sclérogène pourra être employée dans les tumeurs petites en bien circonscrites, mais elle est malheusement impraticable, croyons-nous, dans les cas semblables à celui que nous venons de citer.

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Observation 1 (Inédite)

Angiome du planchér de la bouché, faisant saillie à la région sous-maxillaire et sous la langue ; à droile, grenouillette sanguine (1).

Georges [..., àgé de 17 ans, entre le 25 février 1896 à l’hôpital de la Pitié, n° 22 de la salle Broca, dans le service de Monsieur Reclus, suppléé par M. Ricard.

Ant. héréd. — Rien à noter.

Ant. pers. — Aucune maladie antérieure, aucune malformation congénitale.

Histoire de la maladie. — Depuis son enfanee, ce malade se souvient Avoir eu toujours une tumeur, faisant saillie à la fois à la région sous-maxillaire droite et dans la bouche, sous la lan-

(1) C’est à ce malade que fait allusion M. Morestin, dans son article du traité de chirurgie Le Dentu-Delbet ; M. Morestin avait en effet, ainsi qu’il le dit, eu l’occasion de voir ce malade dans Ie service de M. Ricard,

ad

gue, du même côté. Cette tumeur s’est accrue relativement peu

sans jamais provoquer ni douleur, ni trouble fonctionnel. Cependant, la saillie sous-maxillaire et la saillie buccale déterminent une

gêne suffisante pour que la malade demande à en être débarrassé.

Examen du malade à son entrée. — La tumeur sousmaxillaire, du volume d’un petit œuf de poule, allongée d'avant en arrière, se continue nettement avee la saillie sublinguale du même côté. :

La saillie sublinguale, du volume d’une grosse noisette est recouverte par la muqueuse buccale, qui à cet endroit est violacée et sillonnée de veines dilatées et variqueuses.

Cette tumeur présente à la palpation une mollesse et une douceur particulière, c'est uné poche qu’on peut comprimer — en la comprimant à la fois, par la région sous-maxillaire et la région sublinguale, on arrive à la réduire presque totalement et on a alors une sensation rappelant celle que donne un varicocèle.

Si au contraire, l’on prie le malade de faire un effort, la tumeur se gonfle, devient dure, légèrement rénitente, et double dé volume. De plus on voit se gonfler le système des veines antérieures du cou ; on voit, en particulier, se dessiner nettement une grosse veine située au niveau de la région médiane du cou et qui, trés flexueuse, et du volume du petit doigt, descend en serpentant jusqu’à la fourchette sternale.

A l’état de repos, aucune dilatation artérielle, ni véineuse, le doigt ne perçoit ni battements, ni frémissement ; l'auscultation ne dénote aucun souffle.

En examinant le malade, on remarque au niveau de la face antérieure de lavant-bras droit, sur le bord cubital, deux petites tumeurs érectiles superposées. Par la compression des veines superficielles, la tumeur supérieure se gonfle et atteint le volume

CRE d’un petit œuf de poule, l’'inférieure est plus petite. Leur consistance est plus accusée et elles deviennent incomplètement réductibles.… |

Diagnostic : Tumeur érectile du plancher de la bouche.

Opération le 29 février 1896. É

M. Ricard, par une incision sous-maxillaire transversale au niveau de la tumeur, découvre celle-ci, après avoir traversé peau, peaucier, aponévrose superficielle. La tumeur est violacée, bosselée, irrégulièrement tendue. Le chirurgien cherche à l’énucléer, en sectionnant entre deux pinces les différentes veines afférentes ; on l’isole ainsi de deux gros troncs veineux occupant la région sus-hyoïdienne latérale, très en arrière et en bas de la veine jugulaire antérieure volumineuse ; à ce moment, voulant soulever la tumeur ainsi libérée en bas, en avant et en arrière, le chirurgien s'aperçoit que la compression de la tumeur détermine chez le malade une gêne notable de la respiration. A chaque tentative de réduction, la respiration se ralentit ; le malade se cyanose et tout cesse, dès qu'on laisse la tumeur se gonfler. On attend quelque peu, mais le même phénomène persistant, force est de s'arrêter.

Suture de la peau, aux deux extrémités de la plaie; les pinces restent à demeure sur les pédicules ; au milieu de Pincision, la tumeur déborde.

Pansement.

Suites opératoires. — Les pinces sont enlevées au bout de 48 heures ; tout se passe normalement au point de vue de la plaie ; pas de suppuration ; cicatrisation lente.

La tumeur conserve son volume, sa forme, sa saillie buccale : elle n’augmente ni en dimensions, ni en volume.

A la fin de mars, la plaie est complètement cicatrisée : la tumeur, recouverte de la cicatrice sous-maxillaire, n’a pas diminué

Me

de volume. Aucune gêne nouvelle ne s’est produite ; le malade est dans le même état qu'avant l’intervention (1).

Observation 2

Tumeurs sanguines de la tête et du cou, tumeur du plancher de la bouche prise pour une Yyrenouillelte. Ponction, phiébite, mort.

(Dolbeau. Mémoire cité, 1857, p. 7).

Hôpital des Cliniques, n° 1. Service de M. Nélaton.

Le 20 novembre 1853, M. Nélaton reçoit dans son service une femme âgée de 34 ans, qui lui était adressée pour un anévrysme du cou. Voici les résultats fournis par l'examen de la malade. Les symptômes se rapportent à plusieurs maladies distinctes. La langue est déformée, plus grosse ; elle présente des bosselures violet foncé. L’organe a sa consistance normale dans certains points ; dans d’autres, il y a augmentation de fermeté. Vers la base, là où se trouve les papilles, on rencontre des mamelons en forme de champignons violacés, séparés. par des sillons très profonds.

Les parties adjacentes sont aussi malades ; la lèvre inférieure présente à son bord libre une tache violette ; à sa face interne des tumeurs violettes irrégulières. Il y a en outre à la face interne de la joue gauche, des lésions analogues. Ce sont là les divers états d’une ulcération variqueuse très étendue ; dans les joueson trouve des noyaux durs assez douloureux, quelques-uns de ces noyaux sont réductibles par la pression.

(1) Nous avons revu dernièrement le malade, c’est-à-dire plus de

deux ans après l'intervention. La cicatrice n’a aucune tendance à céder, et la tumeur n’a pas augmenté de volume.

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