FORMATIONS OSSEUSES ANORMALES PÉRIROTULIENNES

En dehors des points d’ossification secondaires de la pointe de la rotule, étudiés par le D' Mayet; il a été décrit chez l’adulte des formations osseuses sus et sousrotuliennes, nettement détachées de l'os à une période où son développement est achevé.

Fournier Ë)

Il non faut considérer chacune de ces anomalies, et rechercher si la séparation de l’un des angles de la rotule rentre dans le cadre de l’une d'elles.

Rotule supérieure. — Nous nous arrêterons d'abord à la rotule supérieure, spécialement étudiée par MM. Retterer et Vallois. |

La rotule supérieure a été décrite à l’état de formation constante chez certaines espèces animales.

Bernay, Laffitte-Dupont l’ont rencontrée chez le rat, la souris, l’écureuil. Elle se présente alors sous la forme d’une languette cartilagineuse prolongeant en haut la base de la rotule. Laffitte-Dupont la considère comme la partie supérieure non ossifiée de cet os.

Elle existe également chez le lapin, le lièvre.

C’est chez les Primates sauteurs qu'elle a été particulièrement décrite par MM. Retterer et Vallois.

Pour ces auteurs, elle siège dans le tendon du musele crural. « C’est le sésamoïde du tendon &u crural, alors que la rotule inférieure est le sésamoïde du tendon du triceps. » (Retterer.)

Elle n'existe d’ailleurs nettement différenciée que chez les animaux dont le tendon du crural est distinct de celui du triceps.

La rotule supérieure est toujours indépendante de la rotule proprement dite, un paquet adipeux s’interposant d’une façon constante entre les deux formations. On n’a donc pas le droit de la considérer comme le prolongement cartilagineux de la rotule osseuse.

C’est un véritable os sésamoïde, absolument autonomie, constitué, ni par du tissu osseux (Riolan), ni par du

tissu cartilagineux (Bernay, Laffitte-Duüpont), mais par du tissu vésiculo-fibreux.

Sa présence chez un animal, est en rapport avec des Rens de flexion du genou particulièrement nom- . breux et énergiques, mouvements que réalise tout ie cialement l’adaptation au saut.

Telles sont les conclusions de MM. Retterer et Vallois,en ce qui concerne la rotule supérieure des animaux.

Chez l’homme, ces deux auteurs ont trouvé une ébauche de rotule supérieure appartenant à un supplicié de 2% ans.

Rien d'anormal n'apparaissait à l'examen macroscopique.

En pratiquant l'examen histologique du tendon du muscle du crural de ce supplicié, ils ont découvert :

« À la partie inférieure, au-dessus de son insertion 4 rotulienne, une masse adipeuse très vasculaire haute de 15 millimètres, épaisse de 8 millimètres. Sauf dans sa partie la plus antérieure, toute l'épaisseur du tendon du crural a subi, à son insertion rotulienne, cette transformation en tissu adipeux.

« À la partie moyenne, sur une hauteur de 25 millimètres le tendon du crural offre une structure qui rappelle celle de la rotule supérieure des primates sauteurs. Sa couche profonde, dont l’épaisseur varie de 0 mm. À à 0 mm. 4, se compose d’un tissu dont les éléments vésiculaires sont représentés par des cellules vésiculeuses arrondies ou ovalaires de 9 à 15 y, disposées en 8 à 12 assises dans la couche profonde ou libre du ten: don du crural. » (Retterer et Vallois.)

LABO Pour MM. Retterer et Vallois, ce rudiment de rotule supérieure ne doit pas être considéré comme un reste ancestral, mais bien au contraire, comme un organe progressif, actuellement en pleine voie d'évolution. Elle n'existait très probablement pas chez l'ancêtre arboricole de l'homme. Elle. apparaît chez l’homme actuel, - bipède marchant et courant qui imprime à ses genoux .. des mouvements de flexion et d'extension nombreux et énergiques. \ M. Baudouin ne voit dans la rotule supérieure qu’une rotule accessoire, résultat du développement d’un point . d'ossification aberrant ; point complémentaire du bord supérieur de la rotule, analogue à celui qu'a décrit : M. Mayet au niveau de la pointe. Il établit un rapprochement entre rotule et olécrâne, et admet l'hypothèse “que primitivement la rotule était reliée au tibia par un pédicule osseux, tout comme l'olécrâne est rattaché au cubitus. | Cet auteur ne considère pas la rotule comme un sé- -samoïde. Elle est le prolongement supérieur de la tubérosité antérieure du tibia, prolongement devenu indé- -pendant au cours de l'évolution, le tendon rotulien | - s'étant substitué au point osseux primitif. La plupart des anatomistes acluels regardent, avec MM. Retterer et Vallois, la rotule comme un sésamoïde. Le hasard nous a permis de trouver à l'Ecole pratique -de la Faculté, au cours d’une dissection du genou, une rotule supérieure chez un homme adulte. | Cette rotule supérieure osseuse est de forme triangulaire à base supérieure. Elle s'implante par son sommet

sur le bord supérieur de la rotule parfaitement normale, à l'union de ce bord avec la face postérieure. Comme voiume, elle représente le cinquième environ de la rotute inférieure, à laquelle elle est fixée.

Aplatie d'avant en arrière, on peut lui décrire deux faces. La face antérieure est inégale, rugueuse, fissurée. La face postérieure légèrement convexe transversalement, encroûtée de cartilage, était en contact avec un prolongement de la trochlée fémorale. Cette partie supérieure de la gorge fémorale, disposée pour recevoir la rotule supérieure, nous a paru fibro-cartilagineuse, développée en surplomb en avant de l'extrémité inférieure de la diaphyse du fémur.

En regardant la rotule par sa face profonde, on voit le revêtement cartilagineux passer sans solution de continuité de la rotule principale à la rotule accessoire.

Sur ses bords, cette rotule supplémentaire est flanquée de tissu fibro-cartilagineux qui lui donne une forme globale rectangulaire.

L'ensemble de la rotule normale et du prolongement osseux qui la surmonte représente assez bien un as de pique renversé (voir fig. 10).

En étudiant les connexions de cet osselet sus-rotulien, nous avons pu voir qu'il était exclusivement développé dans le tendon du muscle crural ; ainsi s’explique son point d’attache très postérieur sur la rotule. Le tendon tricipital passait en avant de lui, pour aller prendre ses insertions normales. Entre ce tendon et l'os inclus dans le tendon du crural, un tissu celluleux lâche venait faci-

liter les mouvements sur le vivant, et nous a permis

SNRRE une séparation aisée des tendons tricipital et crural au

cours de la dissection.

I. Vue de profil, avec ses connexions ftendineuses, on aperçoit : a le tendon du crural isolé des 3 autres chefs du quadriceps ; b prolongement supérieur de la surface articulaire fémorale ; et c rotule supérieure. — II. Vue de face, a rotule supérieure osseuse flanquée sur des bords de tissu cartilagineux.—I1ll. Radiographie de la rotule supérieure montrant la continuité des travées osseuses de la rotule supérieure à la rotule principale. |

F1G. 10. — Rotule supérieure.

La radiographie de la pièce, dont nous donnons la reproduction (voir fig. 10), permet de constater la ressemblance parfaite entre la structure de la rotule prin-

cipale et celle de l'os surnuméraire : même sorte de tissu spongieux, à aréoles étroites et serrées, dont le grand axe est vertical.

Les prolongements fibro-cartilagineux latéraux se détachent nettement avec quelques trainées osseuses.

Aïnsi cette rotule supérieure n’est plus un simple amas vésiculaire, visible seulement à l'examen microscopique. II s’agit d’un os macroscopique, large comme le doigt, haut de 1 cm. 1/2, que la radiographie sur le vivant aurait nettement mis en évidence.

Il ne nous a pas été possible de retrouver le genou du côté opposé. De toute façon, il semble bien là qu'il s'agisse d’une anomalie osseuse congénitale. L'articulation du genou ne présentait aucune trace de trauma: tisme, aussi bien au niveau des surfaces osseuses que sur le tendon quadricipital, aucune lésion d’arthrite ; nous ne sommes donc en présence ni d'un ostéome traumaiique, ni d’un ostéophyte apparu au pourtour d’une articulation atteinte de rhumatisme ou d'infection chronique. Aucune de ces lésions acquises d’ailleurs n'aurait pu provoquer en regard d'elle le développement d’un prolongement de la trochlée fémorale, comme celui que nous constatons jei. à

Le développement exclusif de ce noyau osseux dans le tendon du crural permet de le considérer comme une rotule supérieure, telle qu’elle a été décrite dans certaines espèces animales.

L'implantation de cet os sur le bord supérieur de la rotule semble venir confirmer l'hypothèse de Lafitte- Dupont sur la signification de la rotule supérieure.

Pour cet auteur la rotule supérieure cartilagineuse des animaux ne serait autre que la partie supérieure non ossifiée de cet os, à l'inverse de l'opinion de MM. Retterer et Vallois qui considèrent que la rotule supérieure est toujours indépendante de la rotule proprement dite.

La rotule supérieure ne serait done pas un sésamoïde isolé, résultat de l’action indépendante du crural, elle répondrait plus simplement au développement d'un point d'ossification supplémentaire, à une sorte d'apophyse supérieure anormale, correspondant à l'apophyse inférieure normale, e’est-à-dire la pointe de la rotule, et développée uniquement dans le tendon du crural.

Ce cas isolé ne nous permet pas en réalité de tirer une conclusion quelconque.

Remarquons seulement que cette rotule supérieure n’ädhère à la rotule principale que par un pédicule osseux très étroit. Peut-être était-elle indépendante à l'origine, « véritable sésamoïde du crural » ; et ce n'est que secondairement qu'elle serait venue se fixer à la rotule par un mince pont osseux, alors que la mécanique articulaire du sujet chez qui elle s'était développée n'’entraînait nullement la persistance d’un sésamoiïde indépendant du crural.

Aïnsi, au point de vue philogénique serait gardée la valeur de la rotule supérieure, os sésamoïde, utile chez certains animaux adaptés au saut, le musele erural jouant un rôle indépendant ; et au point de vue ontogénique, cette rotule supérieure, devenue superflue, se fixe secondairement à la rotule dont elle semble être un prolongement, |

‘Quelle que soit l'opinion que l’on puisse avoir sur la rotule supérieure, qu’elle soit considérée comme un sésamoïde indépendant, développé dans le tendon du crural, que l’on en fasse simplement une apophyse anormale de la rotule proprement dite, elle ne saurait être assimilée à la division rotulienne dont nous recherchons l'origine.

| Lorsqu'existe la rotule supérieure, la rotule principale garde sa forme, ses contours normaux, il s’agit d’une formation osseuse supplémentaire ne modifiant en rien le développement de la rotule principale.

Dans les cas de segmentation rotulienne que nous avons relatés plus haut, il s’agit au contraire d’osselets anormaux logés dans des encoches de la rotule, qui est évidée pour les recevoir.

D'autre pari ces osselets n’occupent pas une place absolument fixe, et n’appartiennent pas à tel segment tendineux déterminé.

Ostéomes du ligament rotulien. — fe dessous de la rotule, des formations osseuses anormales ont également été décrites sous le nom générique d’ostéomes du ligament rotulien.

Il semble qu'on puisse en distinguer deux variétés.

Dans un premier groupe il s’agit d'ostéophytes développés à la partie inférieure de l'articulation du genou, en même temps qu'il existe d’autres lésions d’arthrite sèche avec productions osseuses variées.

Tel est le cas publié à la Société anatomique par MM. Batigne et Sainton, où le sujet présentait dans l'épaisseur de son ligament rotulien un ostéophyte, à

5 centimètres dela pointe de la rotule; de 2 centimètres. de haut et de 4 em. 5 de large. Il existait par ailleurs, dans la capsule articulaire, à la partie inféro-externe de la rotule et séparés d'elle, d’autres arthrophytes dont l’un avait 4 centimètres de haut et 7 centimètres de large. Le fémur et le tibia étaient le siège de lésions osseuses analogues.

M. Mauclaire a présenté à la Société de Chirurgie une radiographie d’ossification du ligament rotulien chez un malade ayant des lésions d’arthrite déformante polyarticulaires. La radiographie de profil montre une ossification du ligament rotulien sur toute sa hauteur, et empiétant sur la synoviale voisine.

De face, on voit que l'ossification gagne les parties latérales du ligament et envahit les parties voisines de la synoviale du genou. Il est évident que ces anomalies osseuses juxta-rotuliennes, solidaires d’autres lésions d’arthrite déformante, ne ressemblent en rien à la rotule segmentée, et ne doivent être citées que pour mémoire.

Mais il existe d’autres ostéomes du ligament rotulien, indépendants de toute lésion articulaire.

M. le Professeur Lejars en a publié un cas à la Société de Chirurgie en 1897, où il s'agissait d’un ostéome volumineux inclus dans l'épaisseur du ligament rotulien.

Plus récemment, M. Dujarier en a communiqué trois cas à la Société de Chirurgie.

Chaque fois l’ostéome se présente sous forme d’un noyau fibro-cartilagineux à centre osseux. Ce noyau est aplati, occupant la face profonde du tendon rotulien, près de son insertion tibiale, Une mince couche de tissu

conjonctif le sépare toujours de la bourse intertibiotendineuse. Il s’agit d’un processus d’ossification spon- -gieux débutant au centre du fibro-cartilage et se développant régulièrement à ses dépens. Le fibro-cartilage se calcifie, se vascularise et finit par s’ossifier.

Tout dernièrement M. Gay-Bonnet a publié l’observation d’un volumineux ostéome, analogue à ceux décrits par MM. Lejars et Dujarier, mais développé sur le bord inféro-interne de la rotule et sur le bord interne du ligament rotulien, sans aucune connexion avec ce dernier.

Ges ostéomes s’isolent facilement des tissus tendineux où ils sont inclus, et leur ablation s'opère simplement, Ils apparaissent à la suite d’un traumatisme, et leur étiologie demeure obscure, comme celle des ostéomes développés dans le tissu musculaire. A l'origine existe un hématome, qui se transforme peu à peu en ostéome. « IL serait logique de supposer qu’une parcelle osseuse a servi d'appel à l’ossification en milieu sanguin aseptique, et que sous l'influence des frottements répétés, le noyau primitif s’est développé peu à peu et s’est partiellement encroûté de cartilage ». (Gay-Bonnet).

M. Dujarier se pose la question si dans certains cas il ne préexiste pas des noyaux ostéo-cartilagineux, véritables osselets sésamoïdes, sur lesquels le traumatisme n'aurait d'autre action qu'un rôle d'irritation.

A l’une des toutes dernières séances de la Société de Chirurgie (17 mai 1922, p. 725 du Bulletin), M. Okinezyc a présenté une observation d’ostéome in-

clus, non plus dans le ligament rotulien, mais dans le

077 es tendon quadricipital. Cet ostéome, nettement perceptible à l'examen clinique, s’était développé dans l'épaisseur du tendon quadricipital partiellement rompu à la suite d’un traumatisme du genou chez un jeune homme de 18 ans. Le blessé présentait une impotence fonctionnelle sérieuse du membre inférieur droit, impotence dont le début remontait à l’époque de l'accident. Au cours de | l'intervention, M. Okinezyc extirpe l'ostéome, qui se présente sous la forme d’une plaque osseuse semi-lunaire, située à la face profonde du tendon quadricipital et légèrement adhérente au fémur par des tractus fibreux. Après cette ablation, le tendon redevenu mobilisable est fixé à la base de la rotule.

La part indiscutable du traumatisme dans l’évolution de ces productions osseuses, leur unilatéralité, l'absence de toute modification du côté de la rotule ne nous permettent pas de faire entrer dans leur cadre les osselets qui ont été décrits aux angles ou sur les bords latéraux de la rotule.

PATELLA BIPARTITA

En 1883, Wenzez GRUBER pratique l'examen détaillé du squelette d’un paysan d’Arkangel de 21 ans. Il constate que quelques cartilages épiphysaires ne sont pas encore complètement ossifiés, aux côtes, à l’omoplate et à l'os iliaque. Mais l'intérêt principal de cet examen réside dans la découverte d’une anomalie de conformation des deux rotules. Chaque rotule est en effet constituée de deux segments : une pièce principale, comprenant les quatre cinquièmes de l'os, et une petite pièce accessoire détachée au niveau de l’angle supéro-externe. Les deux segments réunis constitueraient une rotule normale.

Les deux rotules, semblables par ailleurs à une rotule ordinaire, présentent, à leur angle supéro-externe, une entaille profonde en forme de demi-lune.

C’est dans cette excavation que vient se loger le petit segment : à droite il comble la dépression rotulienne, à gauche il n’en occupe qu’une partie.

La pièce détachée de la rotule droite a la forme d’un segment de corps ovoïde long de 1 centimètre, large et épais de 8 millimètres (voir fig. 11).

A gauche la forme est celle d'un fuseau, long de