em: 30, large de 8 millimètres
Chaque segment présente 3 faces :
Une face antéro-supérieure convexe, rugueuse, donpant insertion au triceps: à gauche l'insertion recouvre toute cette face, à droite elle est simplement liénaire.
Rotule antérieure. Rotule postérieure.
Rotule droite.
SE
p = LA { A5 À ( ||: ? GTS
Face antérieure. £ Face postérieure.
Rotule gauche.
FiG. 11. — Patella bipartita de Grüber.
Une face postérieure lisse et concave, recouverte de cartilage, et contribuant à agrandir la face articulaire de la rotule.
Une face inférieure convexe et rugueuse. Hachée de fines dentelures, elle correspond à l’échancrure rotulienne.
Ainsi, pas de trace d'articulation; le tendon tricipital
AT A seul assure l’union entre la partie principale de la rotulé et la pièce détachée, Grüber estime qu'il s’agit non d’une fracture, mais d'une anomalie de développement de la rotule. La dis-
position anatomique est en effet bilatérale et symétri-
que ; elle s’observe chez un jeune sujet; enfin il n’y a
- pas trace de fusion osseuse par cal entre la pièce acces-
soire et la pièce principale.
À l’origine, la rotule cartilagineuse aurait été une,
L’ossification s’est accomplie par plusieurs points osseux, suivant la théorie de Rambaud et Renault. L’un de ces points osseux, erratique, s’est développé à l’angle supéro-externe sans jamais se fusionner à la pièce rotulienne principale.
Il s’est passé en somme, à titre exceptionnel, au niveau de l’angle supéro-externe, ce que M. Mayet a décrit comme fréquent pour le développement de la pointe de la rotule ; avec cette différence que la pointe de la rotule se fusionne au reste de l'os, tandis que le point supéro-externe est resté isolé,
D'ailleurs Joachimsthal a observé un cas où la pointe de la rotule est restée également distincte de l'os à l’âge adulte, et plus récemment dans la Zeitschrift Jür orthopedische Chirurgie (tome XLII, fasc. V, p. 291) Hansi Blenck a noté au sommet des deux rotules du même sujet, un nodule osseux détaché; il est vrai qu’il s’agit d’un jeune homme de 19 ans et que la fusion reste possible à une période ultérieure du développement.
Grüber a donné à celte anomalie rotulienne, qu'il
était le premier à décrire, le nom de patella bipartita.
M. Mouchet, lorsqu'il a présenté à la Sociéte de Chirurgie son observation de double division de la rotule chez un enfant de 14 ans, a bien montré l’analogie qui “existe entre cette malformation découverte par lui à la radiographie et celle trouvée par Grüber sur le squelette du paysan d’Arkangel. Et, adoptant la dénomina-
tion de Grüber, il a désigné la segmentation rotulienne de son petit malade, sous le nom de patella bipartita.
Il en va de même pour les observations qui suivent,
et les différents auteurs, après M. Mouchet, ont reconnu qu'il s’agissait pour les radiographies qu'ils présentaient de nouveaux cas de-patella bipartita.
Ainsi l’anomalie rotulienne, que nous nous sommes proposé d'étudier à l’aide de quelques observations pui-
sées dans la littérature médicale, est celle décrite par Grüber en 1883. Comme l’a dit cet auteur, elle est due au développement d’un point d’ossification anormal qui apparaît sur la périphérie de la rotule et qui reste détaché de cet os.
Cette interprétation s'accorde parfaitement avec les faits observés. |
Elle explique la bilatéralité des lésions, l'absence de toute manifestation clinique notée dans la plupart des observations.
Elle permet aussi de comprendre que le petit segment rotulien, s’il siège en général à l’angle supéro-externe, peut également se développer à un autre point quelconque de la périphérie : angle supéro-interne comme sur la rotule gauche de l'observation IL, sur la rotule droite
de l'observation IV, sur les deux rotules de l’observa-
tion VII; bord inféro-interne, comme sur la rotule droite de l’observation II, qui est en réalité une patella tripartita. Le ou les points d’ossification complémentaires peuvent apparaître, en effet, en un point quelconque de la périphérie. Ce qui est constant, c’est la disproportion entre la pièce principale de la rotule développée normalement aux dépens de son noyau central, et la pièce accessoire née d’un petit noyau aberrant
périphérique.
Rotule droite. Rotule gauche.
Fi&. 12, — Fissure congénitaie des deux rotules de Joachimsthal. Pièce de du Bois-Reymond.
La fragmentation fréquente de l’osselet complémentaire (obs. I, II et IX) s'accorde parfaitement avec l'hypothèse de points d’ossification anormaux, qui peuvent être au nombre de deux ou trois, et demeurer indépendants les uns des autres en même temps qu'ils restent séparés de la rotule. Récemment, Hansi Blencke dans un article du Zeitschrift für orthopädische chirurgie (t. XLII, fascic. V, p. 291) rapporte un cas de patella bipartita double chez un homme de 61 ans, où la pièce osseuse surnuméraire de l'angle supéro-externe de la rotule droite était divisée en trois segments.
De même, on conçoit que ce noyau périphérique puisse
Fournier 4
se’ fusionner partiellement à la rotule principale, comme dans la rotule droite de l’observation V; à un degré de plus si la fusion s’opère entièrement, l’anomalie n'aura
été que passagère et ne se retrouvera plus chez l'adulte; :
l’un quelconque des ‘angles supérieurs de. cet os se.sera développé de la même manière que la pointe.
Ainsi est exclue une dernière hypothèse à envisager, :
celle d’un sésamoiïde indépendant qui se développerait
dans le tendon du vaste externe, comme se développe
la rotule supérieure dans le tendon du crural. Tout d’abord, remarquons que si l'osselet supplémentaire siège de préférence à l'angle supéro-externe, on le voit aussi à l’angle opposé, ou sur l’un des bords latéraux. Dans cette dernière position en particulier, on ne voit pas quel frottement spécial déterminerait la forma-
tion d’un sésamoïde supplémentaire.
De plus un sésamoïde, né pour faciliter le jeu des ten-
dons, présenterait des contours nets, réguliers, et non pas les: bords à spicules que l’on trouve sur un ces nombre des osselets des observations rapportées. Enfin, ce sésamoïde supplémentaire, qui n’a pas été décrit dans les espèces animales, ne viendrait pas s’implanter secondairement sur la rotule principale comme dans le cas de la rotule droite de l'observation V. Après Grüber, d'autres auteurs ont observé, sur le
cadavre, des cas de patella bipartita.
JOACHIMSTHAL en a rapporté un cas qui se rapproche
beaucoup de celui de l’observation de Mouchet. L'’au-
teur le désigne sous le nom de fissure congénitale des
deux rotules, Le quart externe des deux rotules est sé-
mi paré du reste de l’os par une fente verticale; la symétrie est parfaite. Ces deux rotules appartenaient à un. sujet provenant de la collection de du Bois-Reymond père (voir fig. 12).
Plus récemment, T. Winaare Tonn, F.R. C.S. (Eng.) et W. C. Mc. Carry donnent dans les Annals of Surgery les résultats de leurs recherches sur la conformation de la rotule, recherches qui ont été faites sur des squelettes du Musée Hamann.
Ils ont noté plusieurs variétés d'anomalies :
Une sorte de petite margelle osseuse développée sur tout le pourtour de la face profonde de la rotule;
Des petites fossettes « en coup de poing » à bords très doux, creusées en pleine face articulaire de la rotule ;
: Une échancrure fréquente, en général légère de l’angle supéro-externe, ïils la désignent sous le nom d’« émargination de la rotule ». Ils ont rencontré deux fois des rotules accessoires.
Sur le squelette n° 494, squelette d'un homme blane, de 42 ans, ils ont observé une fissure bilatérale et symétrique des rotules séparant la portion supéroexterne du reste de l'os.
La scission n'était pas complète et une très mince lame de tissu osseux reliait à la rotule la pièce accessoire. :
Sur un autre squelette ils ont également rencontré des rotules divisées. Les rotules accessoires étaient au nombre de deux de chaque côté. Il s'agissait d’une patella tripartita. Les petits segments étaient situés sur le bord: externe de l'os; ce bord présentait deux excavations,
séparées l’une de l’autre en son milieu, par une épine osseuse qui s’avançait entre les deux osselets.
Cette anomalie était de tous points semblable à un cas de rotule segmentée décrit par Wright en 1904 dans le Journal anat. and physiol., cas rapporté par ces auteurs dans leur article.
Ces modifications rotuliennes existeraient dans 3% des cas, et la plus fréquente des anomalies serait l’'émargination simple. |
Peut-être cette émargination simple est-elle accompagnée sur le vivant de nodule accessoire, qui se perd lors de la destruction du tissu fibreux qui la relie à la rotule principale.
MM. T. Wingate Todd et W. C. Mc. Cally reconnaissent à ces malformations une origine ostéogénique de par leur bilatéralité, l'absence de cal, et l'absence de tout processus inflammatoire.
Ils les ont toujours rencontrées à l'angle supéroexterne; ils les ont ainsi classées :
A un premier degré, il y a émargination légère. D’autres fois l’émargination peut être plus profonde. A un degré plus avancé apparaît la rotule supplémentaire, Au stade le plus complexe il y a émargination, rotule supplémentaire et dépressions en « coup de poing » de la surface articulaire.
Ces auteurs ont en outre disséqué 26 fœtus à terme, examinant chaque fois les deux rotules. Sur 40 rotules, ils ont noté qu’à l’angle supéro-externe, siège des anomalies, le cartilage était de couleur plus claire que dans le reste de la rotule.
Nous avons examiné quelques rotules du Musée Du-
puytren et nous avons rencontré quelques anomalies qui semblent bien appartenir au groupe de la patella bipartita.
. Sur quatre rotules nous avons remarqué une saillie nette de l’angle supéro-externe, développé en une véritable apophyse. Dans deux cas cette apophyse était entièrement soudée au corps de l'os (Pièces n°° 150 et 184 du Musée).
Sur les deux autres rotules il existait une scissure.
Sur l’une d’elles, l’apophyse— ou l'osselet — était unie au reste de l’os par une mince lame continue de tissu osseux (pièce n° 894 du Musée) qui rappelle ce qu'ont noté MM. Wingate Todd et Mc Cally sur le squelette n° 49% du Musée Hamann.
Sur l’autre, le petit os supplémentaire était réuni à l'os principal par un mince pédicule osseux, siégeant à son extrémité supérieure; sur le reste de son étendue, un pont fibro-cartilagineux assurait l’union entre la pièce principale et la pièce accessoire (pièce 150 F).
Ces quelques observations tendraient à prouver que le point d’ossification supplémentaire de l’angle supéroexterne de la rotule n’est pas exceptionnel. Tantôt il se soude complètement au corps de l'os, et il ne reste de cette anomalie primitive qu'une saillie de l'angle rotulien; tantôt la fusion est incomplète et l’on a la disposition en bec de canard de l'observation V de M. Thurston Holland, et de la pièce 150 F du Musée Dupuy-
tren.
Grâce au très bienveillant accueil de MM. les profes
seurs Antony et Verneau (1), il nous a été possible de passer en revue la riche collection de squelettes humains du Muséum d'Histoire naturelle.
Là encore nous avons rencontré quelques anomalies qui viennent confirmer l’origine ostéogénique de la patella bipartita. Sur cinq squelettes nous avons noté une échancrure de l’angle supéro-externe des deux rotules.
Cette échanerure était peu profonde, simple émargination, sur les squelettes n° 6190 (Négrito d'Abacny), n° 3662 (Nègre), n° 6546 (Insulaire de Maoni), n° 10241 (Esquimau). :
Au contraire, sur le squelette n°.10.278, il s'agissait d’une dépression profonde, en demi-lune, à rebords sinueux, avec un bec osseux saillant au niveau de l’extrémité inférieure, disposition en tous points semblable à celles des observations radiographiques précédemment citées.
Il est probable, et pour ce dernier cas il est à peu près certain, que sur le vivant un nodule osseux détaché venait se loger dans ces excavations. Le nodule a disparu en même temps que le tissu fibreux qui l’unissait à l'os.
Enfin sur le squelette n° 7774 nous avons observé un développement, en forme de petite apophyse, de l’angle supéro-interne des deux rotules.
- Ici, le point osseux complémentaire siégeait en de-
1. Nous tenons à remercier très particulièrement MM, les professeurs Antony et Verneau d’avoir bien voulu faciliter nos recherches sur la
morphologie de la rotule, en nous ouvrant très aimablement les portes de-leur laboratoire,
= 66 = dans et en haut, et la fusion s'était faite complète, tou- .tefois une dépression nette séparait du corps de la rotule, la petite saillie osseuse, |
Ainsi il résulte de cette étude que les cas de division
de la rotule, signalés dans les observations que nous avons rapportées, correspondent à ce que Grüber a décrit sous le nom de patella bipartita. I] ne s’agit ni de fracture, ni d’ostéome traumatique, ni de sésamoïde supplémentaire, mais d’un point d’ossification anormal développé le plus souvent à l'angle supéro-externe de la rotule et ne se soudant pas au corps de l'os. Ce point d'ossification complémentaire est peut-être moins excep- tionnel qu’on ne pourrait croire.
L'étude de rotules détachées nous a montré qu'il existe parfois à l'angle supéro-externe une apophyse, soudée à la “rotule, mais | distincte d'elle quand même, développée v'aisemblablement aux dépens d'un noyau d'ossification accessoire.
- Ainsi ce noyau accessoire, tantôt se fusionne complètement à la rotule et seul un examen précis permet d'en reconnaître l'existence sur le squelette.
Tantôt il ne se soude que partiellement par un pédicule osseux, et l’image radiographique de la rotule est déjà modifiée. Une apophyse unciforme se détache à l'angle supéro-extérne.
Tantôt enfin, il n'existe aucune soudure osseuse et nouüs avons le cas type de patella bipartita, celui qui donne une image ràdiographique capable d’en imposer pour une fracture.
On peut donc conclure que l’ossification de la rotule
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west pas aussi simple que l’enseignent la plupart des anatomistes. Avec Rambaud et Renault il faut admettre que le noyau central unique est, fragmenté en plusieurs points secondaires. Parmi ces points secondaires, il en est d'excentriques : les uns siègent à la pointe de la rotule, ce sont les plus fréquents, nous enseigne M. Mayeti, et il n'existe qu'un exemple chez l’adalte où ils ne se soient pas fusionnés secondairement au corps de la ratule (cas de Joachimstal) ; les autres occupent l'angle supéroexterne, quelquefois l'angle supéro-interne ou même l'un des bords latéraux, de préférence toutefois l’angle supéro-externe., Ils sont beaucoup plus rares, quoique non exceptionnels. Il arrive en général qu'ils ne se soudent pas au corps de la rotule et ainsi apparaît la patella bipartita.
D'ailleurs cet exemple d'anomalies d’ossification d’un sésamoïde n'est pas isolé, et M. Mouchet a présenté à la Société de Chirurgie (1921) un cas de sésamoïde interne bi-partitum des gros orteils droit et gauche. Ce cas, découvert à la radiographie chez une fillette de 13 ans, est identique à ceux qu'avait décrits Pftzner sur le squelette. Le petit sésamoïde est séparé en deux par un irait transversal. La même année (1921) M. Mouchet a présenté, à la Société de Médecine de Paris, un autre cas de segmentation congénitale de sésamoïdes, qui intéressait cette fois le sésamoïde externe des deux gros orteils, Il s'agit là d'anomalies, de tous points semblables à celle de la patella bipartita, dues à un double point d'ossification, et capables de donner les mêmes signes cliniques.
Te La patella bipartita en effet ne présente pas uniquement un intérêt documentaire. Le plus souvent latente, elle peut cependant donner lieu à des manifestations cliniques. Et même lorsqu'elle est cliniquement latente, et découverte par hasard à la radiographie, elle peut être l’occasion d'erreurs de diagnostic. C’est ce chapitre
de déductions pratiques que nous allons maintenant aborder.
