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déclarait ressentir à la suite d'un accident de travail.

Ainsi lorsque après un traumatisme du genou, la radio= graphie indique une fragmentation de la rotule, telle que l’un de ses angles se trouve détaché du corps de l'os par une scissure oblique, on ne doit pas conclure immédiatement à l'existence d’une fracture.

Une observation détaillée de l'épreuve radiographique permettra déjà de soupçonner la patella bipartita. Nous avons insisté précédemment sur ces caractères distinctifs : ligne de scissure estompée, les surfaces en présence semblant n’avoir jamais été en contact plus intime; la ligne de fracture est au contraire sèche et nette, Le nodule osseux est tantôt plus petit, tantôt plus grand que. l’encoche qui le reçoit. Son volume n'équivaut jamais au fragment osseux qu'aurait détaché le traumatisme. Son bord interne est régulier; s’il y a quelques inégalités, on ne retrouve pas sur la rotule la surface d’engrènement correspondante comme pour une fracture.

Ces caractères, avons-nous dit, n'ont pas une valeur absolue. Ils sont d’une recherche délicate, l'épreuve radiographique ne permet pas toujours de les mettreen évidence.

L'élément de diagnostic essentiel est fourni par la radiographie du côté opposé.

La présence d’une lésion symétrique sur le genou non traumatisé, permet d'affirmer l'existence de l’anomalie d'ossification. |

Ainsi est rectifié le diagnostic, ainsi est évitée une erreur de pronostic. |

Front

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L'entorse simple du genou guérit plus vite que la fracture parcellaire ; dans chacune des observations nous voyons le blessé se rétablir rapidement.

On peut concevoir qu'une patella bipartita double à l’origine, devienne à un moment quelconque unilatérale, par soudure du noyau secondaire sur l’une des rotules. Dans ce cas le diagnostic de patella bipartita ne pourrait être posé d’une façon certaine; seuls des signes de probabilité tirés de l'examen radiographique et surtout de l'examen clinique (épanchement léger, impotence peu marquée, atrophie musculaire nulle ou très légère) permettraient d'en soupçonner l'existence.

M. Moreau dans son article très documenté de la

, Presse Médicale, cite deux cas personnels où le dia-

gnostic est resté incertain, faute de radiographie du membre sain.

11. — La patella bipartita peut être associée à une fracture parcellaire de la rotule.

M. Reinbold en rapporte une très iniéressante observation dans la Repue suisse des accidents du travail de 1920.

En septembre 1917 un bûcheron, âgé de 18 ans, reçoit un madrier sur la région antérieure du genou droit. Légère hydarthrose, ecchymose discrète.

Après un repos de trois semaines il reprend son travail; mais il éprouve de la gêne dans le genou lorsqu'il lui faut fournir un effort violent. Cinq mois après F'ac-

Fournièr 5

LÉ — cident, en février 1918, le D*' Reinbold l’examine, au titre de chirurgien-experti. |

La synoviale est légèrement épaissie. La rotule est un peu plus large que du côté sain, et la palpation éveille sur son bord externe une douleur assez vive. De tous les mouvements, seule la flexion éxtrême est un peu gènée. Il existe un certain degré d'atrophie de la cuisse, L

Les deux génoux sont radiographiés.

Sur les deux épreuves, la rotule présente l’anomalie d’ossification constituée par l'existence du noyau supérocutané de la patella bipartita. |

« L'image est extrèmement nette ; le noyau lui-même a ses bords parfaitement réguliers et il n’y a aucun doute. sur cette disposition qui est frappante et qui intéresse le genou sain au même titre que le genou blessé. L'encoche également est dessinée d’une façon précise, mais alors que du côté non lésé le bec relevé de l’extrémité de l’encoche donne l’image habituelle, sur la rotule traumatisée la partie inférieure de cette encoche est détachée du corps de la rotule sous forme d’un fragment irrégulier. En cet endroit, où le traumatisme a porté, il existe donc une fracture parcellaire justifiant les symptômes objectifs constatés eliniquement et accompagnant l'anomalie d’ossification. »

. M. Reinbold a donné au blessé une prolongation du chômage partiel, la guérison fonctionnelle du genou‘st survenue intégralement. 6

On voit, par cette observation, que la présence d’une

fracture parcellaire modifie nettement le pronostic. Il a

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fallu plus de cinq mois à ce blessé pour retrouver le fonctionnement intégral de son articulation, alors que

quelques semaines suffisaient à ce rétablissement entier

dans les observations précédentes, où il y avait patella bipartita avec entorse, sans fracture. Aussi est mise de nouveau en évidence la nécessité d’un diagnostic précis, qui permette dès le premier examen de porter un pronostic conforme aux lésions existantes, et plus tard d'apprécier si l'élément douleur accusé par le blessé

répond ou non à des lésions traumatiques de la rotule.

III, — La patella bipartita est associée à une fracture du nodule accessoire,

C’est encore à M. Reinbold que nous devons une observation de ce troisième aspect clinique de la patella bipartita, observation puisée dans la même Aevue que celle qui précède.

Un homme de 22 ans fait en avril 1920 une chute violente sur le genou droit, la rotule venant frapper directement sur un rail. Il n’interrompt pas son travail, mais au bout d’un mois, des douleurs persistent et inquiètent le blessé. C’est alors que M. Reinbold l’examine et constate : une rotule droite un peu plus large que celle de gauche ; une légère douleur à la pression du bord externe de l'os; un certain degré d’épaississement de la bourse prérotulienne. £

Les mouvements sont normaux. La marche s exécute sans difficulté. La radiographie du côté droit montre la

présence de deux noyaux supéro-internes distincts l’un

de l’autre, légèrement accolés au corps principal de la rotule, ayant une forme nettement arrondie. ;

A gauche, côté non traumatisé, on note sur la rotule une ligne très fine qui dessine la forme habituelle de l’encoche et se bifurque vers sa partie supérieure. De ce côté donc : deux noyaux accessoires accolés l’un à l’autre, et en voie de se souder à la rotule.

Du côté qui a porté sur le rail lors de la chute, M. Reinbold estime que la disjonction des deux noyaux est due au traumatisme, et qu'il s’agit d’une fracture parcellaire, le degré de soudure des osselets du côté droit permettant de considérer une scission à gauche comme une véritable fracture. ,

En tous cas, cette fracture du nodule accessoire est essentiellement bénigne, à en juger par l’évolution très simple du cas publié par M. Reinbold. Le pronostic ne diffère pas de celui de l’entorse simple. Du moins cette observation de M. Reinbold est elle une preuve de l’extrême précision de diagnostic à laquelle peut arriver un chirurgien exercé à l'examen méthodique et minutieux des radiographies osseuses.

Nous n’ajouterons pas à ces considérations cliniques de chapitre de traitement.

Chez l’adulte nous avons vu que la patella bipartita ne se traduisait par aucun signe clinique, il ne peut donc pas être question d'une sanction thérapeutique quelcon-

que. Ce qu'il faut savoir c’est que, après un traumatisme,

s’il y a entorse et patella bipartila, la mobilisation du genou peut être menée plus rapidement que dans Le cas d'entorse compliquée de fracture parcellaire.

Chez l'enfant de l'observation de M. Mouchet, le repos a suffi à amener la disparition de l’hydarthrose et de tout autre symptôme. On conçoit cependant, si les phénomènes douloureux persistaient malgré le repos, que l'on puisse être amené à pratiquer l’ablation du nodule osseux, cause des douleurs; mais une thérapeutique aussi radicale, quoique simple, doit être d’une très grande exception. Les ostéites de croissance sont toujours guéries, ou du moins très améliorées par le repos.