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L'existence de cette inflammation était démontrée et pas n’est besoin pour l'accepter, comme le fait remarquer Hutchinson de la coexistence d’une opacité cornéenne. Il faut admettre (1) que dès cette époque il s’est fait une adhérence de la cornée à la cristalloïde au sommet de la pyramide rendue évidente par l'existence de larges cellules connectives, ultérieurement la chambre antérieure s’est reformée mais la cristalloïde n'a pu suivre le mouvement de retrait du cristallin.

De là, la formation d’un cône de traction bien différent du cône de soulèvement admis par les anciens.

M. Poncet admet encore que pendant ce retrait, la couche épithéliale s’est détachée et d’après lui, la présence de quelques cellules à la base de la pyramide indiquerait la direction du lambeau épithélial : de plus la grande masse cellulaire qui garnissait les replis s’est trouvée comprise dans un exsudat qui est venu combler la pyramide et la preuve en est encore dans les cavités cellulaires qu'on y trouve et qu'on ne péut confondre avec des corps fusiformes en voie de prolifération.

En résumé dans cette théorie si judicieusement dé- .duite de faits histologiques bien observés, on doit considérer la pyramide comme formée par une traction qui s'exerce sur la cristalloïde quand le cristallin primitivement adhérent à la cornée se trouve repoussé par l'humeur aqueuse.

ceptionnels, exister seule (Galezowski — 15 cas). La coexistence si réquente avec la cataracte polaire antérieure nous engage à ne pas en faire de description séparée.

(41) Knies (Klin.monastb.augenh.1880) a d’ailleurs vu se développer très rapidement après une conjonctivite purulente chez un nouveau-né une cataracte polaire avec plissementde lacapsule, etsans qu'il y aiteu de perforation.

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L'épithélium a disparu à la face interne de la cristalloïde plissée et l'opacité est elle-même granuleuse et contient des cavités renfermant de nombreuses cellules, surtout à la base.

Cette théorie doit-elle être acceptée sans réserve : estelle applicable à la totalité des cas, évidemment dans l'état actuel de la science, il est impossible de se prononcer d’une manière absolue, mais nous avons tenu à l'exposer complètement, car si elle ne s'appuie que sur l'examen d’un cas, il n’est pas téméraire d'admettre qu’un certain nombre de cataractes pyramidales soient justiciables d’une semblable interprétation.

Nous tenons à ce titre à rapporter un fait de notre excellent maître le professeur Richet, qui semble plaider encore en faveur de cette interprétation (Gaz.des Hépitaux 1860).

Œil atteint de cataracte centrale, dite polaire, développée dans la capsule antérieure et de cataracte du centre de la lentille cristalline avec rayonnements sur la face

postérieure du cristallin.

Il s’agit ici d’un musicien ambulant, aveugle dès son enfance, autant qu'il nous a été permis de nous en assurer; car, lorsqu'il est entré dans mon service, il était sous l’influence d’une commotion cérébrale très grave et ne répondait qu'avec lenteur et difficulté aux questions qu’on lui adressait.

Le quatrième jour après son admission dans mes salles, cet homme fut atteint de delirium tremens dont il mourut.

Pendant la vie, notre attention avait été attirée par l’état des yeux, principalement de l’œil droit. Effectivement, de ce côté il existait :

4° Une tache à la cornée et peut-être, à une certaine époque, y avait-il eu perforation de cette lamelle, car l'iris était adhérent à la face postérieure. En un mot, il y avait synéchie antérieure ;

2° Au centre de la capsule, autant qu'il était permis de dire que c'était la capsule qui fût le siège de l’altération, vu le peu de trans-

parence de la cornée, on voyait une tache centrale, d’un blanc mat, et sans aucun rayonnement au pourtour;

3° Enfin, plus profondément, il semblait que le cristallin fût opaque ou au moins nébuleux vers son centre. Néanmoins ce dernier point n’était pas possible à établir nettement,

Voici ce que nous démontra l’autopsie :

Le globe de l’œil enlevé ne présente rien de particulier dans sa forme. La selérotique, fendue depuis le nerf optique jusqu’à quelques millimètres en arrière de son union à l’iris, nous permet d’extraire le corps vitré qui paraît sain et a conservé sa transparence et sa consistance habituelles. La choroïde est décolorée, mais sans altération notable. — Le cristallin, examiné par sa face postérieure, offre une tache centrale, et, de cette tache d’un blanc grisâtre partent cinq ou six rayons gagnant du centre à la circonférence. C’est évidemment là le début d’une cataracte centrale avec étoiles.

Mais c’est surtout sur la capsule cristalline antérieure que je veux attirer votre attention. Après avoir extrait le cristallin, je l’ai lavé et essuyé avec soin et, après ces préparatifs, on pouvait voir — et vous pouvez voir encore sur celte pièce — qu’au centre de cette lamelle existe une tache d’un blanc mat qui fait un relief assez sensible, aussi bien à la face antérieure qu’à la face postérieure. A l'œil nu, non plus qu’à la loupe, je n’ai pu distinguer au pourtour de cette tache aucun rayonnement allant du centre à la circonférence. La capsule paraît transparente partout ailleurs qu’au centre; mais peut-être serait-il nécessaire de faire un examen au microscope pour établir ce fait plus positivement.

Quoiqu'il en soit, il est impossible de nier que la capsule soit ici “le siège d’une altération résidant dans son tissu même.

Après ce long exposé sur la nature et la pathogénie des deux variétés de cataracte pyramidale, il nous reste peu de chose à dire sur leur étiologie.

La cataracte végétante antérieure est sous la dépendance des causes qui produisent l’irido-choroïdite pendant la vie extérieure, et l’on comprend que nous n’y insistions pas ici.

Qu'il nous suffise de rappeler combien était erronée

l'hypothèse de Prichard et de Beck, sur la persistance et l’inflammalion de la membrane pupillaire et nous nous sommes expliqués plus haut sur l'influence qu’exercent les exsudats sur les altérations consécutives de l’épithélium cristallinien.

Quant à l’étiologie de la cataracte sous-capsulaire, si l'on accepte la pathogénie que nous avons indiquée, elle se trouve également liée à l’inflammation et nous n'avons pas, ce nous semble, à nous y arrêter encore.

Symptômes objectifs. — La cataracte végétante ne diffère pas essentiellement des cataractes capsulaires : elle ne s’en distingue que par son siège à la partie centrale de la membrane cristalline, ou par la saillie qu’elle fait dans l'orifice pupillaire. Les causes qui lui donnent naissance expliquent la coexistence d’opacités cornéennes de synéchies et de déformations pupillaires. Les troubles fonctionnels seront nécessairement en rapport avec le nombre et le siège de ces lésions concomitantes; mais quand l’opacité est simple, le degré de vision se trouve encore lié à son étendue. Dans un cas rapporté par Galezowski, la saillie de la cataracte était telle dans les deux yeux qu’elle se rapprochait par leur sommet très près de la cornée, et projetait une ombre marquée du côté opposé àla lumière incidenteet cependant le malade âgé de 50 ans ne s'était jamais douté de l’existence de la lésion.

La cataracte polaire sous-capsulaire se présente sous la forme d’une opacité en forme de cône, supporté par une bosse aplatie et plus large, et surmonté d’une masse champignonnée : Chauvel compare cette disposition dont il cite 2 cas, à un double bouton de chemise. Ses bords sont bien définis, sa couleur est blanc mat ordinairement

uniforme, et rappelant bien plus l'aspect d’une cataracte lenticulaire que celui de dépôts capsulaires.

Les troubles fonctionnels sont souvent très marqués, mais la lésion reste ordinairement stationnaire : dans les 2 cas observés par M. Chauvel, l'intégrité parfaite du reste de la lentille, ne permettait pas de supposer une marche envahissante : mais on ne doit cependant rien affirmer de positif à cet égard et l’on peut admettre comme dans les variétés précédentes l’envahissement progressif du cristallin et de la capsule.

Variétés rares de cataracte congénitale.

Cataracte fusiforme. — Cette variété semble avoir été signalée pour la première fois par Piltz. Max Knies dans un travail publié dans les Arch. fur opht. signale l’existence d’un filet opaque, reliant une cataracte polaire antérieure et une cataracte polaire postérieure.

Dans le cas observé par lui, l’opacité antérieure, au lieu de présenter une saillie, était au contraire déprimée, -comme ombiliquée et attirée en arrière par le filet antéropostérieur. Le porteur de cette curieuse lésion présentait une myopie d’ailleurs facile à expliquer par l’aplatissement de la lentille.

Cette variété est exceptionnelle, néanmoins Galezowski dit l’avoir observée 7 fois. De Wecker signale la coexistence fréquente de cette cataracte avec la cataracte zonulaire, et selon cet auteur, quand elle est isolée il n’est pas rare de la trouver dans des familles où la cataracte zonulaire a été observée. Le même fait a d’ailleurs été observé

-par M. Panas dans une observation qu'il a bien voulu nous communiquer.

Cataracte congénitale polaire postérieure. — Gette va-

-riété, qu’il ne faut pas confondre avec l'opacité des couches certicales voisines du pôle postérieur mérite d'attirer un instant l'attention. Elle se présente sous la forme d’un point blanchâtre occupant le pôle postérieur, d’une étendue variable et plus ou moins saillant : quelquefois elle affecte la disposition d'une étoile. Cette cataracte est d'une extrême rareté ce qui semble tenir à l'absence d’une couche épithéliale à la face interne de la cristalloïde postérieure.

Elle semble surtout en rapport avec la persistance de l'artère hyaloïde (1) d'autant plus qu’il est rare d'observer la coexistence d'aucune altération morbide des membranes ‘de l’œil.

Une exception doit être faite en faveur de la rétinite pigmentaire.

L'existence d’une cataracte polaire postérieure dans la rétinite tigrée a été signalée autrefois par Van Tright el d'après cet auteur elle affecterait alors la forme d’une étoile à 3 branches mais dontles divisions n’atteignent pas les portions périphériques dela capsule. D’après Mauthner et Landolt la cataracte serait constante dans cette affection (voir plus loin les caractères de cette variété). D’après M. Panas, de Graefe l’a signalée dans le tiers des cas et Mooren 20 fois sur 82 cas; ajoutons cependant qu'elle manquait dans les 15 cas publiés par Hocquart dans sa

(4) Quelquefois ce n'est pas le tronc même mais une des branches de ce 1 valsseau. Ê

Berger dans un cas attribue une opacité filiforme postérieure à la persis-

tance d'un vaisseau de la capsule. Nous reviendrons ultérieurement sur ‘ce fait |

thèse. Disons toutefois que Galezowski prétend l'avoir rencontrée 8 fois sur 10.

La cataracte polaire postérieure est le plus souvent stationnaire : néanmoins elle peut se compléter ainsi que de Wecker le fait remarquer. Straderini a récemment publié, dans les annales italiennes d’ophthalmologie, un cas jusqu'ici unique de cataracte branlante accompagnée d’aniridie complète. Il est probable que contrairement à ce qui se passe ordinairement, l’aniridie était accompagnée d'absence de la zonule de Zinn.

Voici d’ailleurs la relation de ce fait :

Les cornées peu transparentes dans leur moitié supérieure présentent des taches dans leur moitié inférieure; leurs bords sont légèrement elliptiques à grand axe horizontal et, au lieu de représenter un segment de sphère plus convexe, présentent la même courbure que la stlérotique. Léger buphthalmos bi-latéral.

Pas de trace de liris qui n’est représenté par aucun rudiment. Les larges champs pupillaires qui résultent de cette aniridie complète sont occupés dans leur partie supérieure par les cristallins présentant une diminution de grosseur de moitié, et complètement opaques et de coloration jaunâtre. Ils sont suspendus en haut au cercle ciliaire par un fragment de zonule qui s'attache au quart supérieur de leur périphérie. Ils flottent avec des oscillations laté- , rales et verticales. Ces mouvements sont provoqués par un léger degré de nystagmus qui est peut-être produit par le besoin continu de déplacer la cataracte, La tension est moindre qu’à l’état normal.

Ces conditions ne permettent pas l’examen ophthalmoscopique. Le champ visuel est rétréci. Le malade compte les doigts à 20 centimètres.

Traitement. — Toute cataracte congénitale ne saurait comporter un traitement chirurgical et il convient d’établir des catégories. Évidemment les cataractes congéni-

tales qui viennent compliquer des vices de conformation variables, la microphthalmie entre autres, ne sont justi-

Cou

ciables d'aucune opération quand celle-ci surtout est très accusée.

Les considérations qui vont suivre n’ont évidemment trait qu'aux cataractes simples, avec recupération possible de la vision après l'intervention. Envisagées de cette façon les diverses variétés que nous avons étudiées diffèrent bien les unes des autres.

Les cataractes partielles peu étendues et ne gênant pas la vision (cataracte pointillée et certaine variété de cataracte nucléaire) les cataractes sans tendance à l’envahissement du cristallin, doivent être respectées : Les troubles visuels ne constituent pas toujours une indication opératoire et l’on peut poser en principe que l'intervention dépend surtout de l'étendue de la zone opaque et de l’intégrité de l'anneau équatorial; en effet dans ces conditions on peut, par des instillations d'agents modifiant peu l’accommodation, comme la cocaïne par exemple, découvrir suffisamment la zone équatoriale pour permettre une vision convenable.

Le professeur Panas fait encore remarquer qu'il est des cas améliorables par l’iridectomie ou l’iridotomie, opération qui, dans les cas précités, en découvrant les parties périphériques du cristallin permet encore une vision suffisante.

Ce n’est donc que dans les cas où la zone équatoriale est trop peu étendue pour que le malade puisse bénéficier des procédés précédents dans les cataractes zonulaires compliquées d’envahissement partiel de cette région, dans les cataractes totales, que l’on est autorisé à songer à une intervention complète.

L'époque à laquelle il convient de pratiquer l'opération

tou.

quand l'indication d'intervenir a été bien précisée, a été autrefois l’objet de bien des discussions aujourd’hui sans intérêt. Si l’on peut craindre sur le nouveau-né des difficultés opératoires, il n’en faut pas moins avoir présentes à l’esprit les modifications ultérieures de la cataracte, sa transformation en cataracte siliqueuse, et les difficultés véritables qui doivent en résulter. Ajoutons encore ainsi que Dor l'a indiqué dans une communication faite en 1880 au congrès de Milan qu'après l'opération, l'œil a besoin d'une éducation spéciale qui n’est susceptible de se faire complètement que si l’on opère de bonne heure : Albertotti (Ann. d'ophth. italienne 1885), cite un jeune homme opéré à 21 ans et chez lequel la vue resta rudimentaire, mais ce fait n’a peut-être pas la valeur que lui attribue son auteur, car rien ne prouve qu'il n'existait pas en même temps un développement défectueux de la rétine : mais quoi qu'il en soit, sans vouloir opérer dès la naissance, on fera bien d'intervenir de bonne heure, avant six mois s’il est possible et au plus tard à 2 ans (Terrier).

Nous n'avons pas ici à faire l'histoire de la discision; qu'il nous suffise de dire qu’elle a été jusque dans ces derniers temps presque exclusivement employée (1). Une réaction cependant tend à se faire depuis les travaux importants de Alf. Graefe et du professeur Panas.

Le premier de ces auteurs a bien démontré que dans les formes dures dont il a le premier reconnu l'existence, l'aiguille, dèsqu'ellea perforé la capsule, ébranle et déplace tout le système cristallin. De plus, il a insisté dans ces cas sur l’échec de la discisson, qui même avec une ouver-

(1) Nous n'avons pas à faire ressortir ici les avantages que présente chez l'enfant la dissection en tant que méthode générale.

ture large ne parvient souvent qu'à produire une imbibition lente et un gonflement à peu près nul des couches certicales. Mayweg, Von Hiffol et Leber de Gœættingue ont au congrès de Heidelberg, en 1879, insisté sur la réalité des faits indiqués par de Graefe. M. le professeur Panas a également eu le mérite, vers la même époque, d’'insister en même temps sur l'impossibilité du diagnostic entre les formes dures et molles et la supériorité de l'extraction simple sans iridectomie et de montrer que si cette opération était la seule applicable dans les cas de phacosclérose, elle convenait de plus parfaitement à la phacomalacie commune. Aussi bénigne chez l'enfant que la discision, l'extraction linéaire a selon lui l'avantage de faire disparaître d'emblée la lésion, alors que la résorption après discision demande souvent des semaines et des mois. Ajoutons que les suites éloignées sont également plus simples après l’iridectomie; il n’est pas rare, en effet, de voir le chirurgien obligé de recourir à des discisions successives, Ce qui ne laisse pas d’être souvent préjudiciable pour le malade.

Pour donner l’idée des difficultés et des complications qui peuvent survenir à la suite de la discision dans les cas de phacosclérose,noustenonsàreproduirel'observation si intéressante publiée par M. Panas dans les Archives d’ophthalmologie et relative à un enfant chez lequel la discision amena la chute du noyau dans la chambre anté: rieure où il ne put se résorber, comme dans le cas que Mayweg rapporta au congrès de Heidelberg, en 1879, et devint l’origine d’accidents qui purent être conjurés grâce à l’habileté opératoire du savant ophthalmologiste de l'Hôtel-Dieu,

R. G., garçon bien constitué, de 6 ans, issu d’une famille vigoureuse, sans antécédents héréditaires, et ayant plusieurs autres enfants bien portants, nous fut présenté comme étant atteint de cataracte depuis sa naissance.

A l'inspection des yeux, avant et après instillation d’atropine, nous constatâmes une double cataracte zonulaire classique, plus prononcée à gauche qu’à droite. La zone transparente périphérique mesurait de ce côté deux millimètres ou plus, et était par conséquent trop petite pour nous permettre d’espérer un bon résultat optique d’une brèche irienne artificielle ; encore moins, fallait-1l s’attendre à quelque chose de bon de l’emploi réitéré de l’atropine.

Les limites du noyau cataracté étaient pourtant nettes. Par l’éclai- - rage oblique on aurait dit d’une boule opalescente enfermée dans une mince enveloppe de cristal diaphane. L’ophthalmoscope permettait à son tour de distinguer le fond rouge de l’œil dans toute la zone transparente en même temps que le centre du noyau laissait passerunreflet rougeitre, comme cela s’observe dans lacataracte stratifiée classique.”

Crâne bien développé et régulièrement conformé en rapport avec une intelligence parfaite, en rapport aussi avec l’âge du petit malade.

Dents incisives et molaires bien développées et saines. Pas de signes de rachitisme aux tibias et aux autres parties du squelette.

L'enfant avait eu la vue toujours courte et, au dire des parents, elle serait devenue lentement, mais progressivement, mauvaise. Le jeune garçon ne pouvait actuellement déchiffrer que de gros carac- . tères, en plaçant le livre tout contre son nez et dans une position oblique. Encore n’arrivait-il à le faire que de l’œil droit, dont la - cataracte était un peu moins développée qu’à gauche. Quant à se conduire dans la rue, cela lui était absolument impossible. Ajoutons que les iris, bien développés, se laissaient dilater suffisamment par l’atropine. Les pupilles répondaient également bien à l’action de la lumière et de l’accommodation.

Dans ces conditions, il nous a paru que.le seui remède, pour rendre la vue à cet enfant, consistait à le débarraser de la cataracte de l’œil gauche d’abord, sauf à pratiquer ultérieurement une iritomie, et si cela ne suffisait pas, l'opération de la cataracte sur l'œil droit. Vu donc l’âge de l'enfant et lamollesse présumée delacataracte, nous proposâmes la diseision par kératonyxis et sans iridectomie préalable, sur l’œil gauche seul, et bien nous en a pris, vu les mécomptes qui nous attendaient.

SBOGLE

Une fois l'enfant chloroformisé, nous procédâmes à cette opération suivant toutes les règles. Mais quel fut notre étonnement, lorsque, après quelques déchirures faites aux couches molles de la lentille opacifite, nous vimes tomber dans la chambre antérieure un noyau sclérosé, demi-transparent, dur comme de la corne et d’une couleur jaune ambrée. Ce noyau avait environ le volume d’un bon tiers du volume total du cristallin.

Nos efforts pour le faire repasser dans le segment postérieur de l'œil, en le réclinant étant restés infructueux, il ne nous restait plus que deux partis à prendre; ou de l’extraire par une section linéaire de la cornée, ou de l’abandonner temporairement aux efforts d'une résorption spontanée.

Nous avouons que malgré le peu de probabilité de cette résorption, favorisée il est vrai par l’âge du petit malade, il nous a répugné de faire subir deux opérations en une seule séance et nous avons préféré attendre cinq à six jours, combattant de notre mieux les accidents inflammatoires qui n’ont pas manqué de se produire, bien qu’à un faible degré.

Voyant cela, nous procédâmes, après nouvelle chloroformisation, à l’extraction du noyau, au moyen d’une incision à la pique, faite périphériquement et en bas. 5;

Les suites en ont été simples, mais l'enfant ne nous permettant pas de lui instiller régulièrement de l’atropine, il en est résulté une occlusion de la pupille avec légère synéchie antérieure à la place du kératonyxis ; état qui a nécessitéultérieurement uneiritomie verticale.

Cette iritomie devint ultérieurement insuffisante, par suite d’exsudats plastiques, et ce ne fut qu'avec une seconde et dernière iritomie transversale, autrement dit perpendiculaire à la première, que nous sommes parvenu à restituer à cet œil son fonctionnement parfait. Aujourd’hui, (deux ans après la dernière iritomie) l’enfant lit, écrit et se conduit parfaitement avec l’œil gauche. Mais, nous le répétons, au prix de quatre opérations successives, toutes faites au chloroforme.

Ectopie du cristallin.

On désigne sous ce nom proposé par Sippel le déplacement congénital de la lentille : Manfredi en distingue la