HISTORIQUE

Si nous ouvrons un de nos vieux traités de physiologie ‘, nous trouvons au sujet de l’urine les caractéristiques suivantes :

L’urine est sécrétée duns Les vingt-quatre heures en quantités variables qui oscillent à l'état normal entre 500 et 1 500. Celle urine est une solution de divers principes dans l’eau : les principes dissous varient fort peu en quantité, loules les variations sont dues à la proportion d’eau, en un mot les urines sont, à l'état normul, plus où moins abondantes parce qu'elles sont plus ow moins diluées.

Cette définition, dé date relativement récente, reflète la pauvreté des connaissances physiologiques au sujet de l'élimination urinaire.

La composition chimique de l’urine normale est beaucoup mieux connue

1 Mathias Duval, 1878.

à, 5 dépen que des autres substances excrétées simultané-

RE 7 UT J. CHAUSSIN

que le mécanisme de son élimination, et cependant il reste encore des lacunes à combler, ainsi que l'ont montré les importantes recherches de Donzé et Lambling et des élèves de Lambling sur l’indosé urinaire.

L'étude de l'élimination urinaire à cependant suscité un grand nombre de travaux. Tous ceux qui ont entrepris l'étude des variations dans la composition de l'urine des émissions successives, plus où moins fréquentes, au cours du nycthémère, ont été conduits naturellement à opposer la nuit au jour. Aussi avons-nous trouvé dans la thèse de Piéron ! une bibliographie complète de la question, avec une analyse des résultats. Un caractère commun à tous ces travaux, c'est que chaque substance de l'urine y est considérée isolément et que les auteurs ont eu en vue les débits et non les concentrations.

En aucun cas, nous n'avons rencontré un rapprochement efficace entre les diverses substances éliminées dans l'urine. La plupart des auteurs ne semblant pas avoir lié les résultats de leurs expériences à un régime strictement déterminé, nous ne sommes point étonné de constater les résultats les plus contradictoires quand on passe d'un auteur à l’autre. Nous avons pu constater en effet qu'il était impossible de faire une étude générale de l'élimination urinaire sans se préoccuper du régime alimentaire; les résultats obtenus avec un régime déterminé pouvant être inversés avec un autre régime. Nous ne retiendrons de toutes ces recherches que les deux conclusions suivantes sur lesquelles le plus grand nombre des expérimentateurs sont d'accord :

4° « L'excrétion urinaire est volumétriquement moins considérable pendant la nuit »;

% L'élimination nocturne est caractérisée par une moindre élimination de NaCI, parallèle à la moindre élimination quantitative d'urine.

Pour la bibliographie, nous renverrons à la thèse de Piéron.

Nous rencontrons ensuite les travaux d'Ambard.

Le principe fondamental qui va servir de base à toules les recherches de cet auteur est développé dans une note? en collaboration avec E. Papin : Étude des conditions d'élimination de NaGl et de l’urée chez le chien.

Nous allons examiner cette étude qui est divisée en deux points :

A. Concentration de NaCl étudié isoléèment. — « Il existe une concentration-limite qui est d'environ 15 °/,, chez le chien normal ». B. Concentration de NaCl et de l'urée étudiés simultanément. — « Nous avons cher-

. ché si les concentrations de NaCI et de l'urée s’influençaient ou étaient indépen-

dantes. Il n’y à qu'un seul cas où l'on puisse juger de cette question générale, c'est lorsque la concentration-limite de l'une de ces substances, l'urée, étant atteinte par un régime approprié, on fait varier la concentration de l’autre, Nacl. L'expérience montré que dans ce cas les concentrations de NaCI peuvent varier depuis les concentrations les plus basses jusqu'à la concentration-limite* exclusivement, sans que la concentration se modifie. On constate dans ce cas l'indépendance des concentrations de NaClet de l’urée. Cette constatation amène logiquement à penser que l'indépendance des concentrations des substances excrétées doit persister quel que soit le régime donné à l'animal. Mais la vérification générale de ce fait est impossible, etc. » «

! Prénon. Le Problème physiologique du sommeil. Paris, Masson, 1913.

? L. AmparD et E. Pari. C. R. Soc. Biol., 9 juin 1909.

* Nous remarquerons que les chiffres assignés par Ambard comme concentration-limite du chien expérimenté sont 90 +! pour l’urée et 15 pour le Nacl. — Or, Ambard a fixé la concentration pour l’urée à 125 chez le chien normal — et il à formulé plus tard la loi de vo des concentrations maxima qui portera la concentration maxima du NaCI à plus”

OR lione — « I y à en entre les concentrations des diverses subs- Lances excrétées dans l'urine, c’est-à-dire que chacune d'elles ‘passe comme si elle élait seule. » l

Voilà comment L. Ambard a démontré le principe fondamental de l’indépendance.

Concentration de l'urine. — La nn de concentration maxima a été d’abord envisagée sans précision, dans le sens de : plus grande concentration fortuite rencontrée dans les analyses d'urine; et elle était considérée globalement, puisqu'on la mesurait par l'abaissement du point de congélation de l’urine, par le A eryosco-. pique. Nous allons donner quelques chiffres qui sont empruntés à la thèse de Bousquet'; pour la Bibliographie, nous renverrons à ce travail.

Pour les limites du point de congélation : — 0°,89 et — 2°,24 (Bouchard), —- 49,3 et 2,2 (Koranyi), — 0°,55 et — 4e, 85 (Winter). On voit que deux de ces auteurs indiquent, pour la plus faible concentration de l'urine, celle qui a sensiblement le même A cryoscopique que le sérum sanguin. Winter a même insisté de façon spéciale en disant qu'une plus forte concentration moléculaire globale caractérise, par rapport au sérum l'urine, comme liquide d’excrétion.

Dreser, dans un important travail sur la diurêse, a cherché si la pression osmotique de l'urine est toujours plus élevée que celle du sang; généralement oui, mais cependant dans certains cas, après des libations copieuses, il trouve que l'urine a un point de congélation inférieur à celui du sang. — 0°,32, — 0,2, — 0°,18 et — 0°,16. Dans la série animale, on sait que la grenouille a une urine peu concentrée. Dreser a trouvé A = — (°,24.

Urines du nourrisson. — Chez dix nourrissons de moins d’un mois, Lesné et P. Merklen ont trouvé A — — 0°,35, — 00,25, — 0°,23, — 00,33, — 0°,31, — 0°,16, — 0°,23, — 0°,13, — 00,15, — 0°,34. Soit une moyenne de 0°,25.

Entre un mois et deux mois, chez neuf nourrissons :

Soit une moyenne de — 0°,41 (Thèse de Bousquet).

Concentration maxima. — La notion de concentration maxima pour une subs-

tance déterminée, envisagée comme la plus haute valeur de la concentration à laquelle le rein puisse éliminer cette substance, a été établie par les chirurgiens du rein : Guyon, Albarran, Legueu, Cathelin, pour nous arrêter à quelques noms; et cela à l’occasion d’un certain nombre de maladies que Cathelin appelle : les maladies chirurgicales du rein où ce taux de concentration maxima est très abaissé. C’est surtout l’urée qui a retenu l'attention de ces derniers et Cathelin? a énoncé sous forme de lois les idées des chirurgiens du rein au sujet de l'élimination de cette substance par un rein malade, que l’abaissement du taux de concentration oblige à éliminer de façon continue à la concentration maxima très abaissée.

= Nous retiendrons surtout cette particularité importante :

Un rein malade poussé à sa limite, ayant une quantité de substance à éliminer (l'urée) supérieure à ses possibilités du fait de l'abaissement de sa faculté de concentration, élimine cette substance d'une façon continue, à un taux constant qui est sa concentration mazæima (diminuée). Cette notion de taux constant pour un rein poussé à sa limite, nous la retrouverons au cours de ce travail chez l’homme normal, en étudiant la concentration maxima des chlorures.

Par cet exposé rapide; on comprend combien il est important, pour un chirurgien qui veut enlever un rein malade devenu un danger pour l'organisme, de connaître

i Bousquer. Cryoscopie du sérum sanguin. Thèse de doct. en méd. Paris, 1898-1899. 2? CatTaeziN Les grandes lois de la physiologie rénale chirurgicale (les lois de l’urée). C. R. Soc. Biol., 13 mai 1911.

6 Re re (1 cmaussin la puissance maxima du rein sain ou moins He qui va être appelé Re assumer seul la charge de la fonction éliminatrice; de même que, pour apprécier le coefficient de déchéance d’un rein malade, il est nécessaire de connaître les qualités du rein normal, On voit comment le chirurgien rénal a été conduit à demander au physiologiste l'étude de la concentration maxima pour une substance chez l'homme normal.

Ambard et ses collaborateurs ont consacré une série de travaux à l'étude des concentrations urinaires dont les résultats et les indications bibliographiques sont donnés dans le traité d’Ambard'. Ceux-ci ont cherché à préciser la notion de concentralion maxima de l’urée et ont donné le nombre le plus élevé obtenu chez l’homme normal.

Concentrations maxima. — Nous allons FÉPOAL la définition qu'its donnent de la concentration maxima :

« La définition de la concentration maxima se déduit du fait que, pour un sujet quelconque, il est un taux au-dessus duquel le parenchyme rénal ne peut éliminer les differentes substances extractives de l'urine : ce taux constitue la concentration maxima personnelle du sujet pour chacune des substances excrémentielles. Lorsque ce taux concernera l’urée, nous dirons concentration maæima de l'urée; lorsqu'il concernera le chlorure de sodium, nous dirons concentration maxima du chlorure de sodium. » ;

Pour préciser cette notion, Ambard a cherché à montrer que la concentration maxima d’une substance était indépendante des autres substances excrétées simultanément dans l'urine; nous venons de voir que c'est en montrant, en collaboration avec E. Papin, que la concentration maxima d’une substance (l’urée) étant atteinte dans l’urine du chien, il était possible de faire varier celle de l’autre NaCl depuis les concentrations les plus basses jusqu’à la concentration-limite qu'ils croyaient être de 15°}, qu'ils ont pensé démontrer à la fois l'indépendance des concentrations maxima et l'indépendance des concentralions en général, considérée comme une suite logique, comme un corrollaire.

Dans son,traité, Ambard revient sur cette valeur de 15 ©}, :

« Depuis lors, nous avons eu l’occasion de nous rendre compte que nous étions très loin de la vérité. En ingérant à un chien une solution concentrée de NaCI et en l’'empêchant de boire, nous avons obtenu une concentration de NaCl de 40 °h; or, dans ces conditions, la concentration maxima de l’urée qui était un peu supérieure à 80 °/,, n’était pas modifiée.

« Ce résultat met hors de toute contestation l'indépendance des concentrations de Pat ve et du NaËl.

nn mazima de l'urée. — Nous renverrons aux sources pour la technique adoptée par la clinique de Necker? pour la réaliser.

AmBarD donne dans son livre (loc. cit.) une observation qui lui a fourni une concentration maxiina de l’urée de 56%,7 °/,, réalisée le 3° jour du régime.

Il est très important de noter que ce chiffre a été obtenu avec un régime tout à fait pauvre en chlorures. Les teneurs de l’urine en chlorures données par Ambard comme correspondantes au 3° jour sont de 23°,3, 13,7, 25,5 et 48,7 °J.

Concentration maæima du chlorure de sodium. — Voiei ce que dit à ce sujet Ambard dans son livre (loc. cit.) : (

« L'étude des concentrations maxima de NaCl est difficile, et nous ne sommes pas parvenus à faire pour celte substance l'étude que nous avons aisément réalisée pour l'urée. Chez l'homme, nous manquons de documents précis, disons seulement qu'une concentration

de 17 à 18° |, S'observe assez fréquemment et qu'il nous a été donné de trouver une concentration de 22 °[,.

! L. Amsarn. Physiologie normale et Pathologie des reins. Paris, Gittler, 1944. ? Ardhives wrologiques de Necker, &. T, fase. IL.

ee le hier normal, même bone de duhéts: nous avons vu qu'après avoir fixé à 15°), la concentration maxima du NaCl chez le chien normal, Ambard a trouvé ensuite 40 °}, chez un chien dont la concentration maxima de l’urée était de 80 °/.. La concentration maxima de l’urée chez le chien normal étant de 193 QE chiffre d’Ambard.

Nous sommes donc un peu surpris de voir Ambard et A. Weil, dans leur mémoire . sur la sécrétion rénale des chlorures', énoncer la loi suivante :

Les concentrations mazima des différentes substances de l'urine sont isotoniques, elles le restent lorsque le rein s’altère. Dans son livre (loc. cit.), Ambard confirme cette loi sans documents nouveaux.

Dépendance ou indépendance des concentrations en pathologie. — Nous rattacherons à cette question différents travaux de physiologie pathologique, tendant à établir comment se comporte la faculté d'élimination pour l’urée, lorsque l'élimination des chlorures est troublée, ou inversement.

Dans la note sur l'indépendance des concentrations maxima (loc. cit.), Ambard et E. Papin concluent de cette indépendance : 6

« Au point de vue de la physiologie pathologique, M. STRAU:S avait soutenu qu'au cours des néphrites albuminuriques la rétention des substances qui doivent être excrétées par le rein était générale. M. Widal et ses élèves ont constaté au contraire que la rétention ne porte presque exclusivement que sur NaCl et ont montré qu'il existait dans les néphrites une dissociation fonctionnelle très accusée pour l'élimination respective de NaCl et de l'urée. »

Dans un article de la Presse médicale? publié sous les auspices de L. Ambard, ses collaborateurs Heitz-Boyer et Moreno confirment cette dissociation des pouvoirs de concentration :

. L'étude, chez de pareils malades, des concentrations maxima montre que celle . de Purée y demeure élevée, tandis que celle de NaC est fortement abaissée et la concentration des chlorures diminue d'autant plus que celle de l’urée s'élève; ce dernier point se constate très nettement dans une série d'observations de Widal.

Puis un changement complet dans la doctrine de la clinique de Necker.

Dans un mémoire *, Ambard et A. Weil, après avoir conclu à l'isotonie des concentrations maxima, déclarent que, d’après les résultats de leurs recherches, cette isotonie se conserve lorsque le rein Ss'altère.

Ces auteurs concluent même d’une façon plus générale au parallélisme complet entre l'élimination des chlorures et de l’urée à l’état normal et à l’état pathologique.

Dans ces trois publications successives, il nous semble qu’il y a une certaine contradiction apparente. <

Dans sa thèse {, une année après, A. Weil, qui a formulé avec Ambard la loi de l’isotonie des concentrations maxima pour le rein sain et malade, revient à la thèse de la dissociation : « Il nous a paru primordial de rechercher d’abord si toutes les formes de néphrites entrainaient un trouble dans l'élimination de l’urée. Dès 1903, Widal et Javal insislaient sur la dissocialion des troubles de l'élimination de l’urée d’une part, des chlorures d'autre part, au cours du mal de Bright. Sur 21 néphrétiques avec rétention chlorurée, nous avons trouvé un coefficient d'excrétion uréique normal chez 7 malades. »

1 Semaine médicale, 14912.

2 Herrz-Boyer et Moreno. Volume des urines et concentration maxima. Presse médicale, 29 mars 1911.

3 L, Amugarp el A. Wei. La sécrétion rénale des chlorures. Semaine médicale, 8 mai

4 À, WeiL. Thèse de doc. en médecine. Paris, 1913, p. 35 et suiv.

Nous voyons, par ce rapide exposé, que la doctrine sur cette question contient des conclusions contradictoires.