GROSSESSE OU GESTATION

La grossesse, encore appelée gestation (Aegestare porter), est l'état de la femme qui a conçu et qui porte dans son sein le produit de la conception. — Il y a plusieurs distinctions à établir dans la grossesse : d'abord elle est vraie ou fausse, suivant qu'il existe un véri-

table produit de conception, ou un produit pathologique, dont la présence dans les organes donne le change ; ensuite le produit de la conception se développe dans ou hors de l'utérus ; enfin ce produit est unique ou multiple : de là quatre chapitres que nous intitulerons : 1° grossesse utérine ; 2° grossesse extra-utérine; 3° grossesse multiple ; 4° grossesse fausse. — Nous terminerons l'histoire de la grossessp par quelques considérations médico-légales.

Grossesse utérine.

492. Lorsque le produit de la conception est renfermé dans l'utérus (ce qui est conforme au vœu de la nature et nécessaire à la vie du nouvel être), on dit qu'il y a grossesse utérine : c'est la grossesse naturelle, liormale, par opposition à la grossesse extra-utérine, dont il sera question plus loin, et qui est un accident, une maladie, plutôt qu'un état physiologique. La durée ordinaire de la grossesse est de deux cent soixante-dix jours; elle peut se terminer plus tôt, et quelquefois, mais rarement, plus tard.

Les phénomènes de la grossesse sont relatifs 1° au produit de la conception ; 2° à la femme enceinte \ 3° aux 6ignes positiÉB de la gestation.

Phénomènes de la grossesse relatifs au produit de la conception.

491 Fécondé dans l'ovaire lui-même , l'ovule s'engage dans la trompe de Fallope et chemine vers la cavité de l'utérus, dans laquelle il arrive au hout d'un temps qu'on ne connaît pas au juste. D'après MM. Prévost et Dumas, deux jours après la copulation fécondante, chez la chienne, plusieurs vésicules ovariques se gonflent; elles se rompent et laissent échapper les ovules qui, embrassés par le pavillon de la trompe, s'engagent dans celle-ci et se dirigent ver? la matrice, dans la cavité de laquelle ils arrivent du sixième au septième jour de l'âccpupleihent ; puis les vésicules tomptfes se cicatrisent en conservant des traces de leur rripture.

Du moment que l'ovule a rompu son enveloppe, il constitué Ymf, lequel contient Vembryon, qui s'appellera fdetus plus tard. Œuf, embryon, fœtus, fonctions du fœtus, tels sont les sujets soumis en ce moment à notre étude.

De l'œuf (Ovologie).

494. Chez les mammifères et notamment dans l'espèce humaine on appelle œuf l'ovule fécondé. L'œuf non encore parvenu dan> l'utérus présente des phénomènes que nous devons faire connaître, avant de parler de ceux de l'embryon ou de l'œuf greffé dans la cavité utérine.

495. De V ovule avant et après la fécondation. — Les ovules, ainsi

KtlrsiôLoGiE. tes

que nous l'avons déjà dit, sont contenue dans les ovaires f 493). Ils ont une forme sfebériqué et se composent d'une membrane assez épaisse, transparente D {membrane titelline), renfermant un corps opaque C (le vitellus), entouré d'un assez large annean clair formé par la membrane vitelline {zone transparente ). Le vitellus est une masse granulée , visqueuse , dans lequel on aperçoit une cellule claire A ( réticule germinative )

(Figure H.)

A. Le premier phénomène de la fécondation se manifeste dans l'ovule par la segmentation du vitellus, qui représente le jaune dans l'œuf d'oiseau : c'est là le prélude du développement embryonnaire. Au milieu de la masse vitelline, devenue uniforme par la disposition de la vésicule germinative, on voit apparaître tm point un peu plus clair, qui est un noyau pourvu d'un nucléole, lequel agit sur la masse entière du jaune comme une sorte de centre d'attraction. Le jaune se resserre sur lui-même, laissait un espace clair entre lui et là itienr brane vitelline. Bientôt le noyau central se partage en deux, et des noyaux nouveaux agissent à leut tout comme autant de centres d'attraction sur la masse du vitellus, qui se divise bientôt eii deiix masses juxtaposées. Les noyaux contenus dans ces deux masses se divisent à leur tour, et les sphères de segmentation se groupent autour des noyaux nouveaux, parviennent successivement au nombre de 4, 8, 16, 33, etc., lesquels finissent par remplir la cavité entière de l'ovule (segmentation complète ). Dans l'œuf d'oiseau, il n'y a qu'une petite partie du jaune, la cicatricule, qui se segmente.

B. Les sphères de segmentation deviennent de véritables cellules* Les premières^ formées se rassemblent à la périphérie contre la face interne de la membrane vitelline* et y forment une nouvelle membrane appelée blastoderme. A peine le blastoderme a-t-il pris la forme de membrane, qu'il s'obscurcit sur un des points de son étendue ; il y acquiert plus d'épaisseur, et ce point est le premier vestige de l'embryon : c'est la tache embryonnaire. Pendant que s'accomplissent ces phénomènes, l'œuf poursuit sa marche à travers la trompe, vers l'utérus, dans lequel il arrive vers le huitième jour qui suit la fécondation, avec son blastoderme plus visible et un volume quatre ou cinq fois plus gros qu'il n'était dans l'ovaire. Alors se présentent à notre étude les membranes connues sous les noms de caduque, chorlon et amnios, le liquide amniotique, puis le placenta et le cordon ombilical.

496. Membrane caduque. — Aussitôt après que l'ovule est fécondé, l'utérus se prépare à le recevoir. Par un travail d'exhalation particulier, la membrane interne de cet organe donne naissance à une espèce de poche mince et remplie de liquide, appelée membrane caduque. Cette poche est destinée à recevoir mollement le produit de la conception qui, à son arrivée, la déprime et glisse entre sa paroi et celles de la matrice afin de se greffer sur un des points de celle-ci. En se développant, l'œuf refoule donc peu à peu la membrane caduque qui lui est pour ainsi dire étrangère; cette membrane se repliant de plus en pins, finit par mettre sa face interne en contact avec elle-même. Or le feuillet déprimé se nomme caduque réfléchie.

Gravure 15.

et

Ces figure» représentent chacune U matrice coupée verticalement par la moitié : Ion* représente la membrane caduque ayant l'armée de l'ovule fécondé; Vautre, cette membrane déprimée par l'ovule.

Fig. 4. a, corps de la matrice, b, o, I Fig. S. a, œuf. o, caduque réfléchie, e, trompes de Fallope. c, col; d, intérieur I intérieur de la caduque, de la caduque. |

497. Chorion. —Le chorion (de a«ptw, contenir) n'est autre chose que la membrane vitelline modifiée dans sa texture et sa densité. (Test une membrane fibreuse, assez résistante, qui constitue l'enveloppe externe de l'œuf, auquel elle appartient essentiellement (fig. 5, et pi. XX de l'atlas). Dès que l'œuf est arrivé dans la matrice, le chorion se couvre de filaments vasculaires, de villosités très-nombreuses et très-développées surtout dans le point où le placenta doit se former, où l'œuf doit s'unir avec l'utérus, les autres points du chorion étant en rapport avec la membrane caduque.

498. Amnios. — C'est la membrane interne de l'œuf. Lisse, transparente, elle est en rapport avec le chorion par sa face externe, et sa cavité est remplie d'un liquide séreux, nommé eau de l'amnios.

499. Les eaux de r amnios ont des usages importants : d'abord elles servent à nourrir l'embryon dans les premiers temps de son existence ; ensuite elles protègent contre les chocs extérieurs le fœtus qui nage au milieu d'elles et qui peut, en obéissant aux lois de la pesanteur t présenter son extrémité la plus lourde la première, c'està-dire la tête ; enfin, au moment de l'accouchement, elles facilitent la dilatation du col de la matrice en s'engageant dans son orifice, en

forme d'une poche conoïde formée par le chorion et par l'amnios. Ainsi une double membrane (le chorion et l'amnios) remplie d'eau dans laquelle nage l'embryon, tel est l'œuf dans 6a plus grande simplicité. Maintenant comment vit cet œuf, comment l'embryon surtout se développe-t-il? C'est ce que va nous enseigner l'étude du placenta et du cordon ombilical.

500. Placenta. — On appelle ainsi une espèce de gâteau charnu, aplati, ovalaire, éminemment vasculaire et spongieux, qui, adhérant à la matrice par sa face externe, qui est spongieuse et lobée, donne naissance au cordon ombilical par sa face interne, recouverte par le chorion et lisse. Cette masse charnue est composée d'un lacis de vaisseaux sanguins, résultant du développement des villosités du chorion (fig. 17), espèces de touffes vasculaires qui s'enfoncent dans l'épaisseur des parois utérines, lesquelles poussent elles-mêmes des productions vasculaires allant à la rencontre des premières. Les rameaux utéro-placentaires (c'est ainsi qu'on nomme l'ensemble de cette sorte d'engrènement réciproque) offrent la disposition générale des capillaires (142); ils existent dans une espèce de tissu de nature albumineuse , interposé entre les deux surfaces de contact (ia face interne de la matrice et la face externe du placenta), et ils établissent entre ces surfaces des rapports intimes.

501. Cordon ombilical, — C'est cette espèce de tige flexible, composée de S vaisseaux, qui unit le fœtus au placenta et établit leurs communications vasculaires (pi. XX). Les deux artères ombilicales et la veine de même nom le constituent. — Les arlère^ombilicalet partent des artères iliaques primitives du fœtus; elles traversent l'anneau ombilical de dedans en dehors, et se rendent, accolées l'une à l'autre, au placenta, dans lequel elles se ramifient. — La veine ombilicale, au contraire, naît dans la masse placentaire, et s 'accolant aux vaisseaux précédents, arrive à l'ombilic du fœtus qu'elle traverse de dehors en dedans pour se rendre au t'oie. Logée dans le sillon transversal de cette glande, la veine ombilicale s'y divise en deux branches : l'une va s'ouvrir, sous le nom de canal veineux, dans la veine cave ; l'autre forme la branche droite de la veine porte. Les usages de ces vaisseaux sont faciles à comprendre : la veine ombilicale transmet au fœtus le sang maternel destiné à le nourrir; les artères ombilicales, au contraire, transportent au placenta le sang fœtal. Nous allons revenir dans un instant sur ces usages en parlant de la circulation du fœtus. — Continuons l'étude de l'œuf, et parlons de l'embryon.

Embryon.

502. Revenons un peu sur nos pas. Nous avons dit que les cellules premières de segmentation du vitellus se rassemblent contre la face interne de la membrane vitelline (celle qui porte bientôt le nom de

3Çfi ANTHROPOLOGIE.

chorion 497) et y forment une nouvelle membrane, le blastoderme, sur un des points de laquelle on voit apparaître bientôt la tache embryonnaire. Cette tache s'allonge, s'éclaircit vers le centre, et au centre de cette partie claire se dessine une ligne opaque qui est le premier indice de la moelle épinière. À ce moment, le blastoderme se dédouble en deux feuilles, et l'œuf est alors composé de trois tuniques, la membrane vitel)ine et les deux feuillets du blastoderme. Ces deux derniers correspondent, plus tard, l'externe à la surface tégumentaire externe ou cutanée ; l'interne à la surface tégumeotaire interne, c'est-à-dire à la muqueuse intestinale.

L'embryon, en se développant, fait saillie k la surface du feuillet externe du blastoderme; ses deux extrémités s'incurvent, et il ressemble à une petite nacelle dont la concavité regarde le côté du centre.de l'œuf. La partie du feuillet externe du blastoderme qui avoisjue les deux extrémités se soulève et forme, en se portant sur la partie convexe de l'embryon, deux replis appelés capuchons, qui marchent à la rencontre l'un de l'autre. Quant au feuillet interne, il subit un étranglement qui correspond à l'ombilic, et sa cavité se trouve bientôt partagée en deux parties, dont l'une qui est enserrée dans l'embryon et qui formera plus tard la cavité intestinale, l'autre qui forme en ce moment la plus grande partie intérieure du blastoderme, et qui sera la vésicule ombilicale.

Figure 16.

Œuf de 9S jours.

a, chorion ; — e, feuillet ex terne du blastoderme ; — <?, c, vésicule ombilicale, portkff extra-fœtale tvec ses vaisseaux ; d, portion cépbalique de l'embryon ; — (Tr poruoa caudale du même ; — e, e, portion fœtale de la vésicule ombilicale, premiers vestign d" l'intestin -, — /, f, feuillet externe du blastoderme qui va former ramnios.

Ainsi l'embryon se compose déjà, vers le douzième jour de son développement, du corps et des annexes. Ces annexes sont : le cAarion ou membrane vitelline; Yamnios, due à la réunion des replis du feuillet externe du blastoderme à la partie dorsale de l'embryon; YallaïUoide, portion du feuillet muqueuxdu blastoderme située hors du fœtus ; la vésicule ombilicale, autre poche ou réservoir servant à

PHYSIOLOGIE. 86t

nourrie le fœtus de son contenu. — Nous revenons sur toutes ces parties dans le paragraphe suivant.

Figure 17.

Embryon de hait semaines.

(U paroi antérieure de l'œof est relerée pour faire toir l'embryon et le cordon ombi- Ircl qui runit au placenta.)

Fœtus.

503. A quatre mois, tous les organes du produit de la conception sont bien formés : le fœtus a de 16 à 20 centimètres de longueur et pèse 130 à 200 grammes. Sa peau est légèrement rosée. Le cordon ombilical 8'Lpsère à peu de distance au-dessus du pubis, et la moitié de la longueur du corps répond à plusieurs centimètres au-dessus de l'ombilic. Les ongles se montrent sous forme de petites plaques membraneuses. Le sexe est distinct. — A cinq mois le fœtus pèse 200 à 250 grammes. La peau est plus colorée et moins transparente; elle présente un duvet blanchâtre et soyeux, et il y a quelques cheveux argentins. L'insertion du cordon s'éloigne de plus en plus du pubis. L'intestin grêle contient du méconium. Les ongles sont hien évidents. — A six mois, 9 à 10 pouces de longueur, 12 à 14 onces de pesanteur. La peau a une couleur pourprée, surtout à la face. La tète, proportionnellement très- volumineuse dans les premiers mois, prédomine moins. La moitié de la longueur totale du corps correspond à l'appendice sternal, et l'insertion du cordon s'en rapproche. Méconium dans l'intestin; bile dans la vésicule du fiel. Les ongles deviennent consistants. — A sept mois le fœtus a 32 à 36 centimètres de longueur, et son poids est de 1 kilogramme 1/2 à 2 kilogrammes. La peau est moins colorée et plus épaisse. Duvet et cheveux plus apparents. Les ongles n'arrivent pas encore à Fex-

irémité des doigts, mais ils acquièrent plus de largeur. — A huit mois, le poids est de 2 à 2 i;2 kilogrammes; la peau est couverte d'une matière sébacée, et son duvet est moins lisse. L'insertion du cordon n'est plus qu'à deux ou trois centimètres au-dessous du point auquel correspond la moitié de la longueur totale du corps. Les ongles arrivent à l'extrémité des doigts. Les testicules, jusque là retenus dans l'abdomen, s'engagent sous l'anneau sous- pubien pour descendre dans le scrotum. Enfin le fœtus présente une maturité plus grande. — A neuf mois sa longueur ordinaire est de 48 centim. environ, son poids de 3 à 3 4/2 kilogrammes. Il est très-rare qu'un nouveau-né pèse 4 et surtout cinq kilogrammes, comme les matrones disent en rencontrer souvent. Le cordon ombilical s'insère à peu près à la moitié de la longueur du corps. Les ongles se prolongent jusqu'au bout des doigts et ont assez de largeur pour recouvrir la moitié de leur circonférence. Enduit sébacé plus adhérent et plus épais; cheveux plus longs, etc.

Fonctions du fœtus.

Les fonctions du fœtus, fonctions purement végétatives, sont: la nutrition, la respiration placentaire, la circulation et quelques sécrétions.

504. Nutrition du produit de la conception. — Jusqu'à ce que l'œuf se soit fixé dans l'utérus et qu'une circulation commune se soit établie entre la mère et le produit, le germe fécondé entretient son existence par des moyens à lui propres, qui lui sont fournis d'abord par absorption ou voie d'imbibition et d'endonmose, favorisées par les illosités du chorion, ensuite par l'allantoïde et par la vésicule ombilicale, deux poches remplies de liquide contenues dans l'œuf; plus tard par une véritable circulation.

A. Vallantoïde est une vésicule allongée qui sort de l'extrémité inférieure de l'embryon, et qui communique avec le canal intestinal et les artères encore rudimentaires du produit. Elle s'allonge rapidement jusqu'à ce qu'elle ait atteint le chorion, et elle sert de conducteur aux vaisseaux qui, de l'embryon, vont à la matrice, et qui forment le cordon ombilical, au moyen duquel s'établit pour le fœtus un nouveau mode de nutrition. Lorsque les parois abdominales se constituent, l'allantoïde se trouve comme étranglée à l'ombilic, et toute la partie qui dépasse cet orifice disparaît. La portion interne conserve d'abord la forme d'un cylindre étendu de l'ombilic à l'intestin; mais bientôt sa région supérieure s'oblitère à son tour, et l'inférieure, continuant de se développer, forme la vessie, laquelle tient à l'ombilic par Youraque, canal allantoïdien qui se convertit bientôt en un cordon ligamenteux. Du reste, l'allantoïde ne dure pas au delà des deux premiers mois de la gestation, et son histoire n'est point encore bien connue.

PHYSIOLOGIE. sfl>

B. La vésicule ombilicale est une petite poche de la grosseur et de la forme d'une poire, située entre le cborion et i'amnios, et communiquant par son pédicule ouvert avec le tube intestinal de l'embryon. Elle est remplie d'une matière grasse, jaunâtre et visqueuse qui sert à nourrir le produit de la conception avant rétablissement de la circulation par le cordon ombilical ; cette matière diminue peu à peu, et la vésicule elle-même disparaît du s* au 6e mois.

G. Lorsque ces moyens d'existence ont disparu, le fœtus se nourrit, en partie aux dépens de l'eau de l'amnios, qui contient de l'albumine, de l'osmazome, des sels, et qui pénètre dans le fœtus par l'absorption cutanée ; en partie et principalement aux dépens des éléments nutritifs du sang puisé dans le placenta, qui l'emprunte à son tour à la mère.

505. Respiration placentaire ou fœtale. — La conversion du sang veineux en sang artériel diffère totalement chez le fœtus de ce qu'elle est dans l'individu qui respire l'air atmosphérique. Le fœtus respire, mais non par les poumons; l'influence vivifiante que reçoit son sang a une autre source que l'atmosphère et un autre siège que la poitrine. Ge siège, c'est le placenta ; cette source, c'est le sang de la mère. Effectivement, dans le mouvement circulatoire commun à la mère et à l'enfant, le sang des deux êtres se mêle dans les raisseaux utéro-placentaires, c'est-à-dire dans les capillaires qui traversent le tissu intermédiaire entre le placenta et la matrice. C'est là par conséquent que les deux liquides se mettent en contact : là ils se modifient de telle sorte que celui du fœtus, qui arrive par les artères ombilicales, est vivifié par le contact du sang maternel, avant de retourner aux organes de ce même fœtus par la veine ombilicale (501).

506. Circulation du fœtus. — La circulation chez l'être renfermé dans le sein maternel est différente aussi de ce qu'elle est chez le sujet qui respire et dont la vie est indépendante. La respiration pulmonaire n'ayant pas lieu pendant la vie intra-utérine, le sang ne doit pas traverser les poumons ; or ceux-ci restent en effet dans l'inaction la plus complète. Certaines dispositions anatomiques étaient donc nécessaires, pour que la circulation s'opérât sans l'intermédiaire du poumon. Voici en effet ce qui a lieu. D'une part, la cloisou interauriculaire qui, après la naissance, intercepte toute communication entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche (414), est, chez le fœtus, percée d'une ouverture, appelée trou de Bot al, qui fait communiquer entre elles ces deux cavités; d'un autre côté, le ventricule droit, qui, chez l'être qui respire, communique avec, les poumons par l'artère pulmonaire, chasse le sang directement dans Vaorte du fœtus, au moyen d'un conduit spécial, le canal artériel, qui s'étend de l'artère pulmonaire à la crosse de l'aorte et qui, n'existant que chez le fœtus, s'oblitère dès que celui-ci voit le jour et res-

pire. (PÏ. XX, n° 12). De cette double disposition il résulte : l°qœ le sang qui arrive dans l'oreillette droite passe en partie dane l'ord!fette gauche par le trou-Botal, en partie dans le ventricule droii pour être chassé directement dans l'aorte à travers le canal artère, disposé à cet effet; 2° que les poumons n'en reçoivent que la quanuk nécessaire à leur vitalité, et que le sang Yersé dans l'oreillette gauche est poussé dans le ventricule gauche, lequel le chasse à son tou dans l'aorte et dans tous les organes.

À. Ce n'est pas tout. Dans le fœtus, nous le répétons, (es artères iliaques primitives fournissent les ombilicales (n°* n, 18). Les artère? ombilicales sortent du ventre du fœtus par l'ombilic et se ramif ect dans le placenta; puis, du placenta part la veine ombilicale (n° 3J( qui pénétre dans l'abdomen du fœtus» et se comporte dans Le fuie comme il a été dit déjà ( 501). Or le sang qui arrive aux artères iliaques s'engage en grande partie dans les artères ombilicales [unt très-faible quantité se distribuant aux membres inférieurs, ce qui explique la petitesse relative des extrémités pelviennes chez le fœtus); ce sang va se renouveler dans le placenta, ainsi qu'il vient d'être expliqué (505 )y puis il revient par la veine ombilicale (vaisseau fort mal nommé, puisqu'il ramène du sang rouge); cette veine ombilicale le verse en partie dans la veine cave par le canal veineux {n* s), en partie dans le parenchyme du foie (n° 6), où il se mêle au sang de la veine porte (n° 7 ) et au sang provenant des membres inférieurs. Après avoir subi une sorte d'épuration, le sang versé dans le foie retourne à la veine cave inférieure par les veines sus-hépatiques, et arrive à l'oreillette droite, où il rencontre le sang apporté par la veine cave supérieure, comme chez les sujets qui respirent. B. Réduisons à sa plus simple expression la circulation foetale. De l'oreillette droite, d'où nous le supposons partir, le sang passe, partie dans l'oreillette gauche par le trou-Botal, d'où il descend dans le ventricule droit, qui le pousse aussi dans l'aorte à. travers le canal artériel. La masse sanguine, arrivée tout entière dans l'aorte, se distribue aux différents organes par leurs artères respectives ; mais une forte proportioe va au placenta par les artères ombilicales, c'est-àdire par ie cordon, pour être revivifiée; puis revient au fœtus parla veine ombilicale, qui fait partie aussi du cordon, et se dirige vers le foie. Une portion de ce sang se répand daus le foie, tandis qu'une autre quantité e*t versée directement dans la veine cave inférieure par le canal veineux. Le sang versé dans le parenchyme du foie pour concourir à la sécrétion de la bile et du glycose, se dirige luknèine ensuite dans la veine cave inférieure par les veines sus-hépatiques, et puis la veine cave le verso dans l'oreillette droite, comme la veine cave supérieure y verse le sang qu'elle ramène des parties supérieures. G, Aprtf J$ naissance tout change : l'influence de fair venant

Physiologie. 371

mettre en action les forcée respiratoires, le tro* de Botal et 1e canal artériel s'oblitèrent, et le sang se précipite dans les poumons* au lieu de passer directement d'une oreillette dans l'autre, et du ventricule droit dans l'aorte. En même temps, les artères ombilicales s'atrophient et cessent de recevoir du sang; ce liquide les abandonne donc pour suivre le trajet des artères des membres inférieurs : de cette façon^ la circulation s'établit telle qu'elle doit rester*

507. Sécrétions du fœtus. — Les sécrétions offrent peu tfifttérôt chez le fœtus. Cependant la bile se forme en assez grande quantité. C'est de son mélange avec le produit de la sécrétion folliculaire intestinale que résulte le mêconium> cette espèce de bouillie d'un brun verdàtre que l'enfant rend par l'anus après sa naissance, et qui doit son nom à sa ressemblance avec le suc de pavot (tu.w«vtov, suc de pavot). Le fœtus n'urine ni n'évacue dans le sein de sa mère ; toutefois la sécrétion urinaire s'est établie longtemps avant la nussauce, car le nouveau-né n'a pas sitôt respiré et ressenti l'action de l'air, qu'il urine abondamment.

Phénomènes de la grossesse relatifs à la femme.

Les phénomènes que présente la femme pendant la grossesse m rapportent : r> à l'organe gestateur, 3° aux organes qui l'avôfctoeitt,- S« à l'état de santé générât de fe feiimes 4° à l'état moral.

Modifications de la matrice dans la grossesse.

509. Dès que l'ovale est arrivé daas la cavité de l'utérus, eet organe change de volume, de forme et de direction. 11 se développe peu à peut et continue d'augmenter jusqu'à la fin de la gestation, époqae à laquelle ses diamètres sont de 30 à 35 centimètres pour le diamètre transversal, et de 20 à 25 pour rautéro-postérieur. Il subit une véritable hypertrophie , car en même temps que sa capacité

Gravure 18.

Os trois figures "représentent les (finie osions du cor$> cl an col de la iWrice à des lyoqm diffltfente» de lt gestation.

A et B, corps et col de lt l. A et B, eorp* ct,col Ils* matrice au 6* oiois de gros- [ mois de U grossesse.

A, corut et B, col, tu 3* ntoud>U grossesse C, mu-

•nu de tançte . D, intérieur <!u Tigra. I. coupe de lt pifoi do vagtrt.

il A • [mois

s'accroît, ses parois acquièrent plus d'éprâseur. Le eoi de la matrice reste à peu près le même, cependant, durant les deux ou trois

premiers mois : il est à peine plus gros; mais, au cinquième mois, il s'évase de haut en bas pour concourir à la dilatation du corps, et, se prêtant de plus en plus à ce travail, il finit par s'effacer complètement vers le terme de la grossesse. L'accoucheur peut suivre, i l'aide du toucher vaginal , la diminution progressive du col, dont - l'orifice, au lieu d'être transversalement allongé comme dans Téta: de vacuité de la matrice , devient circulaire et s'évase un peu en forme d'un entonnoir dont le grand diamètre regarderait en bas.

A. La matrice, pendant les trois premiers mois de la gestation, reste cachée dans l'excavation du petit bassin ; elle descend même oc peu en vertu du poids plus considérable qu'elle a acquis ; le ventre de la femme, au lieu de se développer, semble s'aplatir, d'où ce proverbe : à ventre plat, enfant il y a. Mais, au delà de ce terme, le choses changent : l'utérus s'élève ; à quatre mois , son fond peut être senti par le palper sus-pubien , au-dessus du détroit supérieur du bassin ; à six mois, il est déjà au niveau de l'ombilic ; à neuf, iJ occupe la région épigastrique elle-même. Le col, ne pouvant se dilater à Taise dans le petit bassin , suit cette ascension, et le doigt introduit dans le vagin l'atteint difficilement vers le huitième mois, parce qu'il est non-seulement très-élevé, mais encore porté en arriére.

En effet, obligé de suivre la direction du détroit supérieur, en se développant, le corps de l'utérus se porte en avant, parce qu'il est rejeté de ce côté par la saillie de la colonne vertébrale. Mais, comme il ne peut se maintenir au milieu de l'abdomen, précisément à cause de cette saillie bombaire et des divers mouvements et positions auxquels se livre la femme, il est sollicité à s'incliner d'un côté ou de l'autre, à droite ou à gauche ; or, c'est presque toujours dans le premier sens qu'il s'incliue. D'où il résulte que le col se dirige enseas opposé, et que c'est du côté gauche de la femme, en général, qu'il faut l'aller chercher lorsqu'on pratique le toucher par le vagin.

Modifications des organes de la femme pendant la grossesce.

509. En se développant dans la cavité abdominale, la matrice soulève et entraîne le péritoine; en se rapprochant des ovaires, elle fait disparaître peu à peu les ligaments larges. Elle exerce aussi des pressions de tous côtés : elle presse sur le corps de la vessie, ce qui cause du ténesme, des envies fréquentes et illusoires d'uriner; 6i elle comprime au contraire le col vésical, il y a impossibilité de satisfaire à ce besoin et nécessité quelquefois d'employer la sonde ; quand elle appuie sur le rectum, elle produit une constipation opiniâtre; sur les gros vaisseaux et les nerfs couchés dans le bassin et qui vont aux membres inférieurs ou en reviennent, elle cause des engorgements œdémateux , des varices, des douleurs névralgiques, etc. ; enfia la matrice gravide refoule de bas en haut la masse intestinale et l'estomac, ce qui occasionne des troubles de la digestion, des coliques ; en

refoulant en haut le diaphragme, elle détermine une gène de la respiration et de la circulation, des étouffements , des oppressions et des palpitations, etc. Tous ces accidents sont mécaniques.

Maisil est d'autres phénomènes essentiellement physiologiques. Ainsi la membrane muqueuse du vagin s'injecte et exhale des mucosités abondantes : les femmes croient alors qu'elles ont des (lueurs blanches, et elles attribuent à cet écoulement l'indisposition générale qui accompagne leur grossesse ignorée ; ou bien lorsqu'elles ne doutent plus de leur état, elles disent qu'elles perdent du lait. Les mamelles sont le siège, dès le début de la grossesse, d'une fluxion sympathique qui disparaît vers le quatrième mois, pour reparaître bientôt plus prononcée, et qui est liée à un travail prématuré de sécrétion laiteuse.

Modifications de la santé habituelle de la femme pendant la grossesse.

510. La femme grosse est exposée à une foule d'indispositions, dues les unes à l'action mécanique de l'utérus gravide sur les organes circonvoisins , les autres à une action sympathique. Les premières venant d'être indiquées dans l'alinéa précédent, il nous reste à signaler les secondes.

Voici les indispositions les plus ordinaires de la grossesse : io DU minution, perversion, perte de V appétit : rien n'est variable, en effet, comme les symptômes de cet état nerveux de l'estomac chez les femmes enceintes; depuis le simple dégoût pour les aliments qui auparavant étaient recherchés, jusqu'au désir immodéré de manger les substances qui répugnent le plus dans l'état ordinaire, on peut rencontrer les plus bizarres anomalies. 2° Céphalalgie : le mal de tête est dû tantôt à un simple trouble nerveux, tantôt à un embarras gastrique, tantôt enfin à la pléthore sanguine, si commune dans la grossesse. 3o Diarrhée : phénomène le plus souvent nerveux. 4o Nausées, vomissements ^ils sont aussi de nature nerveuse, et effet sympathique de la gestation ; mais dans les deux derniers mois de celle-ci, leur cause peut être toute mécanique, ils peuvent dépendredu refoulement de l'estomac. 5<> Vertiges, éblouissements : symptômes dus tantôt à un état nerveux , tantôt à la pléthore. 6o Toux : elle s'explique par une irritation sympathique de la muqueuse bronchique et mieux du diaphragme, et par le refoulement du diaphragme. Nous ne parlons pas des maux de dents ni de plusieurs indispositions qui toutes n'ont rien de grave, très-heureusement, car les moyens qu'on leur oppose et que nous ferons connaître dans l'hygiène, sont généralement peu efficaces. Nous devons faire observer, toutefois, que beaucoup de femmes n'éprouvent aucune altération dans leur état de santé, et que quelques-unes même ne sont jamais mieux portantes que lorsqu'elles sont enceintes. Tout cela, dépend de l'ididsyncrasieî de la femme, c'est-à-dire de l'inconnu.

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IffltiflcatioQç Âfi l'éAtf upjpl pwM^ la grjmpqig.

511. La femme enceinte devient ordinairement très-impressionnable; son caractère change mémo parfois complètement. Il lui prend des fantaisies bizarres ; elle devient difficile à vivre, acariâtre, insupportable ; elle peut offrir les plus étonnantes singularités % depuis la plus légère irritabilité nerveuse jusqu'aux goûts, aux désirs, aux actions les plus ridicules et les plus excentriques. 11 faut donc être patient , indulgent à son égard. Nous examinons plus loin les questions médico-légales que cet état soulève.

Signes positifs de fa grossesse.

512. 11 semble, à rénumération que nous venons de faire des phénomènes qui se rattachent h la grossisse, que rien pe soi}, plu* facile à recpnnaître que-cet état. Il n'en est point ainsi cependant. A moins qu'ils ne se montrent tous réunis, ou au moins en grand nombre, ces signes sont insuffisants, trompeurs , car ils se manifestent dans des circonstances très- différentes. Ainsi, l'air languissant, Pexcavation des yeux, les taches à la peau, les bizarreries dans les goûts et le caractère, le développement du ventre lui-même coïncidant avec la disparition des règles, ne peuvent autoriser à affirmer rçu'ij y a grossesse, à moins, nous le répétons, qu'ils ne se manifestent simultanément, et qu'ils ne soient accompagnés de la sensation des mouvements de l'enfant. Le développement du ventre est trompeur, parce que, outre qu'il peut être dû à une fausse grossesse (5I7\ à une môle, à une affection de matrice, il peut être le résultat d'un épanchement dans le péritoine. La cessation des règles n'aura pas plu? de valeur, car dans les maladies, les affections chroniques, elle a lieu presque nécessairement. D'un autre côté, assurer qu'une femme n'est point enceinte parce qu'elle continue de tw, ce serait s'exposer à l'erreur, attendu qu'il est possible que les règles ne cessent pas de paraître après la conception, bien que cela soit très-rare. Les mouvements du fœtus ne sqnt-ils pas un signe positif de grossesse? Sans doute, mais encore faut-il être sûr qu'ils appartiennent au produit de la conception, car on a vu des femmes, et moi-m^me je pourrais en citer deux exemples remarquables, des femmes qui, dans le désir ardent d'être enceintes, ont fini par se persuader qu'elles Tétaient réellement, à ce point que, par un effet nerveux qu'on conçoit mieux tju'on ne l'explique, les intestins et surtout les muscle* du bas-ventre exécutaient des mouvements involontaires qui simulaient ceux dq fœtus.

Est-il donc impossible d'affirmer qu'il y a ou qu'il n'y a pas grossesse? Ce n'est pas ce que nous voulons dire; deux signes positifs existent : le Imllottqnent et les battements du cœur du fœtus.

PHYSIOLOGIE. Sf4

A. On appelle ballottement de l'enfant pn phénomène de pesanteur duquel ji résulte que le doigt, introduit dans le vagin et frappant la matrice de bas en Jiaut, donne ty sensation 4'un corps qui retombe par l'effet de son poids, à Ja manière .d'qne bille de jparbfe placée dans ijne vessie remplie de liquide. Cette comparaison est assez juste, car la matrice représente J,a vessi°, l'eau de l'amnios le liquide qui la remplit, et le fœtus, la bille qui nage librement tfans, ce liquide. Ce phénomène n'est sepsible qu'ù quatre mois.

B. Les battement* du cœur du fœtus peuvent être perçus à .cinq, ou six mois ()e grossesse, en appliquant sur le ventre de la femmp grosse pne orpille exercée , distinguant de très-petites pulsations comparables $px battements d une contre qui serait profondément située 4&Ï1S lèç parties. Déplus, on perçoit d'autres pulsation*, isochrones aux battjeipeq^ $u cœur de la irçère, et accompa&né^ d'une sorte de souffle ; ces pulsations opt lieu danp les artères utérines qui sont alors extrêmement développées. "

513. En résumé, avant le quatrième mojs il est impossible d'affirmer que la grossesse existe ; à cette époque le ballottement, puis les mouvements du fœtus, et plus tard les battements de son cœur ne laisseront plus aucun douté. Cependant, sans attendre la manifestation de ces phénomènes, une foule de signes secondaires peuvent, par leur réunion, équivaloir à la certitude de l'existence, sinon d'un produit vivant dans ta matrice, du moins cVnn corps quelconque ; et comme les grossesses fausses sont très-rares, comparativement à celles qui sont vraies, on aura la plus grande chance d'être dans le vrai en diagnostiquant une gestation commençante. Les données de la science, en pareiltes questions, sont loin de légitimer le ton affirmatif des bonnes femmes, qui ne craignent jamais de se tromper en annonçant non-seulement la grossesse, mais encore le sexe de l'enfant, à l'inspection de l'urine, du sang, des traits.de la femme, etc. La conception apporte sans doute quelques modifications dans tontes le? humeurs de la femme, comme dans son physique et son moral; mais, nous le répétons, l'inconstance des unes, |e degré insaisissable te» autres, ne permettent pas d'affirmer dans un sens plutôt que dans l'autre. Une personne qui n'est point de l'art, un ignorant pont pe hasarder dans île telles prédictions; il ne risque rien en se trom* pam,et il peut acquérir (le la Téputation si, par hasard, il dit juste. L'accoucheur le plus instruit, aq contraire, se montre le plus circonspect, parce qu'il sent la difficulté, et sait qu'on est plus disposé à lai reprocher une méprise qu'à le louer de sa sagacité. Ces réflexions s'appliquent, du teste, à tous les cas où l'ignorance et 1» savoir se combattent, c'est-à-dire partout et toujours.

Grossesse extra-utérine.

5U. Dans la grossesse naturelle, l'ovule, fécondé dans l'ovaire,

s'engage dans le pavillon de la trompe et parcourt toute la longueur de ce canal pour arriver et se fixer dans la cavité de l'utérus. Dans la grossesse extra-utérine, les cboses se passent autrement : l'ovule est arrêté dans sa route, ou dévié de son chemin ; il se fixe dans un lieu autre que la matrice, se greffe tantôt dans l'ovaire lui-même, tantôt dans la trompe, ou bien encore il tombe dans l'abdomen et c'y développe : de là, différentes espèces de grossesses extra-utén. nés, appelées ovarlques, tubaires et abdominales. Les causes de ces anomalies, heureusement assez rares, sont peu connues. On les attribue le plus souvent à une perturbation dans le moral de la femme, à une surprise, par exemple, au moment des rapports sexuels. Les grossesses extra-utérines se terminent presque toujours d'une manière fâcheuse, d'abord par la mort du fœtus, ensuite, après un temps variable, par des inflammations, des abcès, et divers accidents qu'il n'est pas de notre sujet d'énumérer.

Grossesse multiple.

615. Lorsque deux fœtus, au moins, sont renfermés dans la cavité utérine, la grossesse est dite multiple. On ne peut expliquer)* grossesse double qu'en admettant l'un de ces trois phénomènes : ou bien les deux ovaires ont été simultanément affectés dans la fécondation ; ou bien deux vésicules ont été fécondées en môme temps dans le même ovaire ; ou bien enfin deux fécondations ont été opérées l'une après l'autre, mais à peu de jours d'intervalle, avant que le premier ovule ne fût arrivé dans la matrice. La supposition de deux fécondations successives dans l'explication de la grossesse multiple conduit naturellement à la question des superfétations.

Superfétation.

516. La superfétation est la conception d'un second fœtus pendant le cours d'une grossesse. On a contesté et l'on conteste encore sa possibilité. Elle est possible, cependant, dans le cas où un premier ovule, récemment fécondé, n'est pas arrivé dans la matrice au moment où une seconde fécondation a lieu dans l'autre ovaire; elle est encore possible dans cet autre cas où l'utérus est partagé, par une cloison perpendiculaire, en deux cavités qui s'ouvrent séparément dans le haut du vagin. Mais la superfétation est matériellement impossible du moment que l'utérus contient déjà un œuf en voie de développement, et par la raison que cet œuf interceptant toute communication entre les ovaires et la cavité utérine, fiait que le sperme ne peut plus transmettre son influence vivifiante aux ovules. On conçoit parfaitement, par exemple, qu'une grossesse naturelle puisse avoir lieu longtemps après le commencement d'une grossesse extra-utérine.

Fausse grossesse.

517. Par l'effet de causes pathologiques, il arrive quelquefois qu'au lieu d'un embryon, c'est une môle quise développe dans l'utérus ; ou bien c'est un fœtus qui , ayant vécu un certain temps et cessé de vivre, s'est converti en une niasse charnue, rappelant plus ou moins l'organisation première de l'œuf. On appelle donl môle (de moles, masse), tantôt une masse charnue, due à des caillots de sang menstruel qui se sont organisés, à un polype, etc. ; tantôt le résidu informe d'un embryon détruit. Dans ce dernier cas on a affaire à une môle vraie ou faux germe. Si cette môle n'est expulsée que longtemps après la destruction d'un jeune embryon, elle ressemble à une masse placentaire. Son volume est considérable si la sérosité, ordinairement contenue dans une cavité centrale, n'a pas été évacuée avant la môle elle-même. Lorsque la destruction du fœtus n'a eu lieu qu'à une époque avancée de la grossesse, on trouve dans cette masse charnue des vestiges d'os, de poils, etc. Du reste, rien de plus variable que le volume et le poids de ces faux germes , dont il est inutile de parler davantage.

A. Diverses affections peuvent simuler la grossesse. « Dans un couveut, près de Toulouse , trois religieuses voient le volume de leur ventre grossir assez rapidement sans aucune indisposition préalable. On soupçonne leur chasteté; on invoque les lumières de la science, et, les avis étant partagés, un accoucheur renommé est chargé de prononcer en dernier ressort. Il les déclare enceintes. Quelques mois après, lorsque ces religieuses avaient dépassé toutes trois le terme ordinaire de la gestation, l'une d'elles meurt, et l'on reconnaît que le volume du ventre dépend d'une hydropisie enkystée des ovaires. »

B. Une jeune fille, se croyant enceinte, fait à sa famille l'aveu de son état. Un procès est intenté à l'homme qu'elle déclare être le père de l'enfant. Au neuvième mois tous les symptômes disparaissent sous l'influence de quelques bains. C'était ce que les auteurs ont appelé une fausse grossesse nerveuse. Nous pourrions citer des exemples d'hydropisie de Y utérus, depéritonUe^ etc., qui ont fait croire à l'existence de grossesses.

Considérations médico-légales relatives à la grossesse.

518. Plusieurs questions méritent d'être posées , et demandent une solution dans l'intérêt des dispositions promulguées dans nos codes, et dans celui de la morale et de la responsabilité individuelle.

A. La première a trait aux naissances précoces et aux naissances tardives. Ce sujet a donné lieu à de longues discussions, qui trouveraient place ici si elles nous importaient davantage. Qu'il nous

BufQse de dire que, dans l'impossibilité de déduire des lois de l'organisme, encore trop peu conques , la limite rigoureuse de ces anomalies, le Code civil (art. 312 et suivants) a fixé le 180e jour après la conception pour terme des naissances précoces, et le 300* jour pour terme des plus tardives. Ainsi, par exemple, l'enfant qui naît avant le 180c jour du mariage peut être désavoué par le mari. Celui qui vient au monde avant le 300e jour depuis la mort de l'époux , est réputé appartenir à celui-ci, sauf les preuves d'impossibilité absolue où était le mari de cohabiter avec sa femme.

B. La seconde question est celle-ci : La grossesse peut-elle déterminer des désirs et des penchants irrésistibles f L'homme de l'art est souvent consulté sur ce point. Il est certain que la femme enceinte peut commettre des actes contraires à sa volonté, à ses habitudes, à sa moralité, à l'ordre social môme. Langius parle d'une femme qui, désirant manger de son mari , l'assassina pour se satisfaire, et en sala une partie pour prolonger son féroce plaisir. Yivès, dans se? commentaires sur la Cité de Dieu par saint Augustin, dit avoir vu une femme sur le point d'avorter si elle n'eût satisfait son désir de mordre au cou un jeune homme, à qui cette morsure causa les plus vives douleurs. Le vol est l'action répréhensible que la grossesse porte le plus souvent à commettre, mais il s'exerce le plus souvent sur des objets de consommation alimentaire.

S'il faut avoir égard à l'influence de la grossesse dans l'apprécia, tion d'un délit ou d'un crime commis par une femme enceinte, il importe aussi d'appécier les cas à leur juste valeur et de ne pas ôtre dupe d'une personne qui prétexterait son état pour désarmer la loi. Le médecin-légiste doit donc prendre en considération le degré d'irritabilité nerveuse de l'accusée avant d'émettre son avis , qui sera général, laissant à l'avocat à faire valoir la moralité de l'inculpée. Les tribunaux se montrent ordinairement peu disposés (et avec raison pour éviter les abus) à admettre l'excuse de grossesse.

C. La svperfétation n'est pas seulement une source de discussions scientifiques, c'est un fait gros de difficultés et d'embarras dans les affaires de famille. On peut soumettre à la décision du médecin légiste des cas extrêmement embarrassants, comme s'est présenté le suivant, par exemple. La femme Vivier, de Strasbourg, accoucha d'un garçon le 30 avril 1748, et le 16 septembre suivant, c'est-à-dire quatre mois après , elle mit au monde une tille. Était-elle à demiterme du second enfant quand elle accoucha du premier? Dans cette supposition, il y avait superfétation , malgré toute la difficulté de la .chose, à moins que l'utérus ne fut bivalve (516), ce que l'autopsie prouva plus tard ne pas exister, ou à moins que les deux jumeaux, conçus en même temps, ne se fussent gênés mutuellement dans le sein maternel et que l'un n'eût pu se développer qu'après l'expul-

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sion de l'autre, ce <jui ne parait pas très-probable. Çependapt qjj'fWirait répondu la science dans le cas où le mari, absent depuis un an environ au moment du second accouchement, aurait désavoué le dernier enfant ?... Il faut que l'on sache encore que dans la grossesse double l'un des jumeaux peut périr dans le cours de sa vie intra-utérine, et rester dans un état de parfaite conservation jusqu'au moment où l'autre fœtus, parvenu à son terme, est expulsé, c'est-àdire qu'il peut rester mort, dans l'utérus, trois, quatre et même cinq mois. Dans ce cas, on le conçoit, l'idée de superfétation devrait être éloignée.

D. Le médecin est souvent appelé par la loi à constater la grossesse ou son absence. Nous avons vu les incertitudes de ce diagnostic, surtout dans les trois ou quatre premiers mois. Cependant vers le sixième mois ces incertitudes disparaissent, du moment que l'on perçoit les pulsations du fœtus et du placenta à travers les parois abdominales. Malheureusement la position de l'enfant peut être telle qu elle rende cette perception impossible ; et alors ce sont les mouvements actifs et passifs du fœtus qui méritent le plus de confiance comme signes de la grossesse. Sopt-iJs infqilJiWes? Nous avons vu que non (512).

Cependant une femme a été condamnée à la peine de mort : elle doit subir son jugement, mais elle déclare être enceinte. Cette simple déclaration doit faire suspendre le glaive de la justice, sauf à demander à la science la confirmation du fait. Or, la science est souvent très-embarrassée en pareil cas. Ce n'est qu'avec une très-grande circonspection que l'homme de l'art se prononcera négativement, car l'on a de nombreux exemples de grossesses méponjpes jusqu'au moment de l'accouchement, et sa décision peut avoir de funpste^ conséquences. En 184(5, la fille Embarka, apeusée d'eippoisppnement, se disait enceinte; elle fut spumise à Tex^naen d'jjp pijédecpi, qui conclut, après l'avojr visitée pendant vingt jours, qu'elle pe Tétait pas : trois mois après, elle accoucha 4'MH enfant à tenpe et très-bien portant. (Gaz. des Trib., 7 j^nvjer ^47).

E. Une femme peut-elle ignorer sa grossesse jusqu'au moment de Faccouchementï «On a de rojqobreux exemples de femmes qui, n'ayant pas le moindre ipotif de nier leur gj-os^essç, ont ppfsisté jusqu'au dernier moment à affirmer quelles n'éprouvaiepf aucun fies symptômes de la grossesse, qu'elles n'étaient poiijt (enceintes. 1} est donc possible qu'une femme soit de bonne fQi quand elle affirme avoir ignoré sa grossesse, et que cette ignorance puisse persiste^ jusqu'au moment de l'accouchement. Mais, k moins d'idiotisme complet, il n'est pas vraisemblable que Terreur persiste encore, cfipz une femme prirnipare, pendant les Couleurs Cornes de Taccopchement, au point qu'elle ne distingue pas, i^insi que J'a dit le professeur

Hebenstreet, ces douleurs de l'enfantement de celles qu'elle peut

avoir éprouvées à l'époque de ses règles.