ACCOUCHEMENT

519. V accouchement est un acte physiologique qui a pour bot d'expulser, par les parties naturelles de la génération, le produit de la conception à terme. A neuf mois le fœtus est à terme : lorsqu'il vient au monde avant cette époque , L'accouchement est appelé précoce ; l'accouchement est tardif lorsqu'il se fait au delà du 270e jour.

Cette distinction est peu importante ; mais en voici une autre qui l'est davantage. Lorsque le fœtus est expulsé avant sept mois révolus, il y & avortem< nt ; nous en dirons quelque chose après l'histoire de l'accoucïi ment à terme et naturel, qui s'opère par les seuls efforts de la nature ; quant à l'accouchement artificiel ou opéré par le secours de l'art, nous croyons inutile d'en parler dans cet ouvrage.

accouchement naturel à terme.

L'accouchement comprend une série de phénomènes que nous diviserons, en suivant l'ordre de succession, en : 1° signes précurseurs; 2° dilatation du coi de la matrice ; 3° expulsion du fœtus; 4° délivrance ; 5° phénomènes consécutifs.

Phénomènes précurseurs de l'accouchement.

520. Lorsque, pendant et par l'effet de la grossesse, le corps de la matrice s'est prêté à tout le développement qu'il peut fournir, il Tait participer à sa dilatation le col lui-même, qui finit par disparaître et s'effacer complètement. Le corps et le col, c'est-à-dire l'utérus tout entier étant arrivé au degré de sa plus grande distension, vers la fiu du neuvième mois, leurs fibres, tiraillées et irritées de plus en plus, réagissent contre la cause irritante, contre le corps qui leur est désormais étranger, le fœtus, et se contractent pour s'en débarrasser. Alors commencent à se faire sentir des douleurs, de petites coliques, qui sont l'effet de ces tiraillements et contractions des fibres musculaires utérines.

Quelquefois cependant du malaise, une grande fatigue, des douleurs parfois très-fortes se manifestent longtemps avant le terme de la grossesse, et font croire à un travail très-prochain ou déjà commencé.

Ces phénomènes inquiètent la femme et font appeler l'accoucheur quelquefois très-longtemps avant l'époque fixée par la nature; ils s'expliquent : 1° par la compression des parties voisines, encore

inaccoutumées à la présence d'un corps aussi volumineux que la matrice gravide; 3° par la distension forcée des fibres de cet organe, lui-même non habitué à cet état passager ; 3° par le ramollissement des cartilages et ligaments qui unissent les os du bassin, et qui font que les articulations manquent de solidité, les mouvements, de précision et de sûreté. 11 arrive souvent qu'après avoir souffert jusque là, la femme éprouve, quelques jours avant l'accouchement, un soulagement qui n'est pas ordinaire ; elle ressentait de l'oppression, des palpitations, de la dyspepsie, des envies de vomir, à cause du refoulement du diaphragme et de l'estomac, mais la matrice Rabaissant tout à coup, le ventre tombant, comme on dit vulgairement, ces incommodités cessent, et l'attention est distraite du terme, qui est arrivé alors qu'on le croit encore très-éloigné. Mais si les organes supérieurs sont dégagés, les inférieurs sont plus incommodés encore. En effet, la constipation, la dysurie, l'œdème des membres inférieurs, les varices, les crampes, etc., deviennent plus prononcés. Nous l'avons déjà dit, il est des femmes assez heureuses pour ne rien éprouver de toutes ces indispositions, et même pour se porter mieux pendant leur grossesse qu'avant : heureuses, parce que c'est autant de souffrance d'évitée, mais non parce qu'elles doivent moins souffrir pendant l'accouchement, dont la longueur et la difficulté n'ont aucun rapport avec l'état qu'a présenté la grossesse.

Dilatation du col*

521. Lorsque le moment fixé par la nature pour l'expulsion du fœtus est arrivé, les parois de la matrice se contractent sur le produit de la conception, comme il a été dit déjà. Ces contractions sont accompagnées de coliques (douleurs), qui sont celles de l'enfantement. Nous venons de voir que des douleurs plus ou moins sourdes ou aiguës, continues ou intermittentes, peuvent se faire sentir longtemps avant le commencement du travail : ces Jausses douleurs, irrégulières, mal définies, dépendent de plusieurs sortes de causes, telles que le tiraillement des fibres de la matrice, la compression des nerfs, la disjonction des articulations du bassin, etc. Quant aux véritables douleurs, celles qui appartiennent essentiellement à l'accouchement, elles ont quelque chose de régulier dans leur marche, elles disparaissent et reviennent à des intervalles à peu près égaux, si bien que les femmes qui ont eu déjà des enfants ne les confondent pas avec les autres; elles se font sentir principalement dans le bas-ventre, souvent aussi dans les lombes. Dans ce dernier cas, elles constituent les douleurs de reins, lesquelles sont très-fatigantes et peu propres aux progrès du travail.

A. Quoi qu'il en soit, les douleurs, d'abord très-légères et rares {mouches), deviennent de plus en plus fortes et fréquentes, Chez quel-

ques femmes, elles s'accompagnent de frissonnements et quelquefois de nausées et de vomissements; mais ces phénomènes n'ont pas

(Fig. 19.)

Etat des organe» tu moment où le col est » peu près entièrement dilaté, h petto des eaux fait saifrie dans le vagin et ta tète t'engage.

A 41 B, vertébré* lotnlMires et «ère m. C, rectum do** tftie portion de paroi est enlevée, ce qui fo laisse voir l'intérieur. D, coccyx. E, intérieur du vagin. F. Symptoedu pubb. G, vessie. H. tète du fœtus en première po«ition. 1, poche des eaux. K, paroi de It matrice, t, cordon ombilical. M, placenta. N, intestin grêle. 0, tfros intestin.

d'autre inconvénient que de ralentir un peu la marche de l'accouchement. Pressant de toutes parts sur le produit de la conception, les contractions utérines obligent le col, partie qui résiste le moins et qui offre une ouverture, à se dilater. Cette dilatation du col se fait en général lentement; et l'on comprend qu'il en soit ainsi quand on pense qu'il s'agit d'amener une légère fente (le museau de tanche) aux proportions d'une tête d'enfant. Elle est favorisée d'ailleors par les membranes de l'œuf (('horion et amnios), qui, remplies de liquide, s'engagent en cône ou en forme de coin dans l'ouverture du col, et proéminent dans le vagin. C'est à cette saillie des membranes qu'on donne le nom de poeJtes des eaux (v. la figure 19). La poche des eaux ou du bain ne se forme pas dans tous les cas ; elle manque nécessairement même lorsque les membranes se rompent dès le debut du travail, ce qui produit l'écoulement piématuré du bain et fait dire que X accouchement se fait à lec.

6. On peut suivre très-exactement les progrès de la dilatation du

col eo portant le doigt dans le vagin. Le toucher a encore cet avantage qu'il fait reconnaître la partie du fœtus qui se présente. Celle-ci est, 9* fois sur 100, au moins, la tôle ; la forme sphérique de cette partie, sa dureté, la résistance de ses parois, la mollesse de ses sutures et fontanelles (23, A) ne permettent pas de la méconnaître, à moins que l'insuffisance de la dilatation du col ou le volume et la résistance de la poché Àes eaux ne géhent l'exploration.

C. Tant que la tflté tf a pas franchi le col de la matrice, qu'elle n'cbt pas descendue dans ie petit bassin , les douleurs ne font que disposer les parties pour le passage de l'enfant ; elles sont , à cause de cela, appelées douleurs préparantes. Mais une fois le col franchi, le travail prend une activité nouvelle ; les contractions deviennent excessives et toutes- puissantes pour expulser le lœtus : aussi nomme t-on expultrices, conqUassatites, lès douleurs qui les accompagnent. Quoique bien pins fortes, ces dernières sont moins pénibles, causent moins d'anxiété, (ntrce qu'elles sont plus franches, plus nettement dessinées, et quelles convertissent en besoin les efforts que fait involontairement la femnte.

Expulsion du fœtus.

522. Pendant les doiileurs, c'est-à-dire pendant Les contractions de la matrice et par leur effet, la téta du foetus s'applique sur le pourtour du col dilaté ; elle le franchit lorsque la dilatation est assez considérable. Mais avant ce résultat, la poche des eaux se rompt d'ordinaire sous les efforts d'expulsion , et le liquide amniotique coule en plus ou moins grande abondance. Lorsque cette rupture s'opère avant ou dés le commencement du travail, l'accouchement sejait à sec, comme l'ori dit, et souvent il présente, dans ce cas, plus de difficulté pour la mère, et plus d'inconvénients pour l'enfant, qui se trouve effectivement pressé d'une manière directe par l'utérus, au lieu de l'être au tnilieu des eaux. Cependant cette sorte d'accouchement se termine généralement bien. Désemplissant la cavité utérine, Fécoulement des eaux fait cesser le retour des douleurs pendant un certain teiùps, dii moins jusqu'à ce que l'utérus ait opéré son mouvement de retrait, ce qui demande 10, 20 ou 30 minutes. Mais bientôt, s'appliquant immédiatement sur le fœtus, les parois de l'utérus redoublent d'énergie, et à ce moment commencent les grandes douleurs ou douleurs expultrices, qui, après un temps trèèvariable, font franchir à la tête le détroit inférieur, l'ouverture ex terde des parties molles, (ûg. 21.) (V. V Hygiène pour les soins à donner. )

À. Les puissances expulsived sont dues tout à la fois à la thatricè, dont les contractions involontaires sont soumises à l'innervation ipnglionnaire (101J ; au diaphragme (51, E), et aux muscles de Tabdomen i53) ; ceux-ci obéissent à la Volonté de la femme an coDEuneA-

cément du travail, mais ils finissent aussi par agir instinctivement, lors des grandes douleurs. L'enfant ne s'aide pas dans l'accouchement, comme le croit le vulgaire; il reste passif, et ce qui le prouve, c'est que, quand il meurt dans le sein de sa mère, son expulsion n'en

Figure 20.

La tête est engagée dans le détroit inférieur et prèle a le franchir. Pressée de teste paris, elle s'allonge un peu en cône pour faciliter son passage ; et lorsqu'elle est su detew, elle remonte vers le pubis comme l'indiquent les Iraits expliquant ses positions succfssim.

A, Jigne mesurant le diamètre du détroit supérieur ou sacro-pubien B, détroit inférieur. G 0, ligne courbe indiquant la direction de la résultante des forces qui agissent sur le fœtus.

est ni plus ni moins difficile. D'ailleurs, quand on considère les efforts prodigieux des libres réunies de la matrice et des muscles abdominaux, efforts tels que ceux de l'accoucheur exerçant des tractions sur le forceps, dans le cas où l'application de cet instrument est nécessaire, ne peuvent leur être comparés, on se demande s'il est raisonnable àe compter pour quelque chose les faibles mouvements d'un enfant qui n'a pas encore respiré, et qui, pelotonné, replié sur lui-môme, peut à peine se mouvoir.

B. Le fœtus doit donc être considéré comme un corps inerte dans le mécanisme de l'accouchement. Pour arriver au dehors, il opère un mouvement assez compliqué : il suit la résultante courbée de deux forces, dont l'une représente l'action des fibres de la matrice et des muscles du ventre, l'autre la résistance des parois du bassin et de son canal brisé. Ces mouvements, dont l'étude difficile ne peut être de notre sujet , varient suivant la partie du fœtus (tête, pieds, genoux ou siège) qui se présente la première, et suivant la direction (à droite, à gauche, en avant ou en arrière) qu'elle affecte. — Tel est l'accouchement naturel.

C. La durée du travail est extrêmement variable suivant l'activité des douleurs, la résistance des parties, les diamètres du bassin, les

dimensions de la tête, et certaines causes vitales difficiles à apprécier.

Figure 21.

Dernier tempi de ftocouchement.

D. Plusieurs accidents peuvent se déclarer pendant l'accouchement : ce sont l'hémorragie et les convulsions, qui compromettent la vie du fœtus et de la mère ; la compression du cordon, la longueur du travail, l'étranglement de l'enfant par une anse du cordon, etc., qui mettent spécialement ce dernier en danger de mort.

523. Plusieurs indications à remplir peuvent se présenter ; les principales sont : lo L'administration du seigle ergoté, lorsqu'il s'agit d'activer les douleurs qui se ralentissent au moment où la dilatation du col est complète ; 2° la perforation de la poche des eaux, pour désemplir la matrice et lui donner plus de vigueur en facilitant >on retrait ; 3<> l'emploi du bain général tiède, merveilleux moyen pour calmer les fausses douleurs, ou pour activer et rendre plus efficaces celles du travail commencé ; 4<> la saignée, qui, chez la femme pléthorique et dont la fibre est sèche et contractée, assouplit, détend les forces organiques et les rend plus aptes à remplir le but de la nature ; 5» l'application du forceps, qui devient nécessaire lorsque la tête ayant franchi le col, le périnée offre une grande résistance où les forces de la femme s'épuisent ; 6° la version de l'enfant, lorsque sa position est telle qu'il est impossible qu'il soit expulsé si on ne va chercher les pieds pour les amener au dehors les premiers. Mais si nous voulions examiner ces divers points, nous dépasserions de beaucoup les bornes que nous nous sommes imposées. Ce n'est pas un traité d'accouchements que nous écrivons; nous avons voulu seulement exposer les conditions physiologiques qui président au mécanisme du travail naturel, renvoyant aux ouvrages spéciaux les personnes qui ô aireut acquérir des connaissances plus approfondies fur un sujet que nous ne laisons qu'effleurer.

Délivrance.

524. Le fœtus est expulsé, mais tout n'est pas fini : il reste, dans l'utérus, qui doit les chasser, le placenta ou dtftvre et les membranes rompues y attenantes, c'est-à-dire les débris de l'œuf. Dix, quinze ou vingt minutes au plus après la naissance de l'enfant, dans les cas ordinaires (et n'oublions pas que ilouâ ne nous occupons que de ceux-là), de nouvelles contractions utérines se manitestent, mais bien faibles en comparaison des précédentes. Biles sont provoquées par la présence du délivre, qui fait Peflfet actuellement d'un corps étranger.

A. Après la sortie de l'enfant, la tfiatrice retient peu à peu sur elle-même, et, par ce mouvement de retrait, elle arrête l'écoulement du sang en fermant les bouches de ses vaisseaux béants. S'appliquant bientôt sur le délivre, qui lui résiste d'abord, elle s'irrite de sa présence, redouble d'énergie dans ses contractions et en achève le décollement. Alors cette masse charnue roule sur elle-même, se pelotoDne et tombe sur le co! ; celui-ci s'entf'ouvre de nouveau et la laisse échapper avec une quantité plus ou moins considérable de sang liquide ou coagulé provenant des vaisseaux utéro-placentaires rompus avant, pendant et après l'accouchement et la déUvrapce.

B. La délivrance peut s'opérer par les seuls efforts de la nature, mais il convient de l'aider en exerçant doucement, à l'aide du cordon ombilical qui pend au dehors, des tractions auxquelles on imprime des mouvements en avant, en arrière et sur les côtéa.

Figure 23.

Délivrance.

A, matrice. B, intérieur de la matrice. C, délivre ou placenta. D, cordon : point au les doigts de la main droite de l'accoucheur forment une sorte de poulie de renvoi tandis que la main gauche exerce des traction*. B, sacrum* F, rectum, è, pufei*. tt» vtfrft.

Phénomènes consécutifs de l'accouchement.

536. A l'agitation produite par le travail douloureux de Penfentement succède une espèce d'accablement, semblable à celiri qu*on éprouve à la suite d'un violent exercice. Assea souvent un frisson

KttsioLOdiB. ter

s'etopère de la femme qu'on vient de délivrer, mais il n'a rien d'inquiétant; il se dissipe bientôt pour foire place au calme et au sommeil. Ce sommeil toutefois peut être perfide; il peut favoriser une hémorragie interne, ou même être provoqué par cette hémorragie déjà commencée; par conséquent, sans empêcher l'accouchée de dormir aussitôt après sa délivrance, il est boft de la surveiller et de s'assurer, pendant qu'elle dort, de l'état de son pouls et de sa matrice. Si le pouls est régulier, modérément fréquent, assez développé, c'est bien ; si la matrice se présente sous forme d'une tumcui- sphérique, dure, sensible au palper sus-pubien, et si surtout elle tend & diminuer de volume, il n'y a rien à craindre, car les vaisseaux ne peuvent rester béants lorsque les tissus qui les renferment se rétractent, se rapetissent, et tout le danger d'hémorragie dépend du défaut de contractilité et de rétraction des bouches artérielles et veineuses.

W8. Cependant l'utérus ne peut revenir à son état ordinaire qu'en exhalant des liquides sanguinolents, en se dégorgeant. Aussi pendant les deax ou trois premiers jours qui suivent la délivrance, un écoulement sanguin se manifeste par la vulve. Il constitue les lochies m vidanges, lesquelles s'accompagnent souvent de coliques ou tranchées, d'autant plus fortes et constantes, en général, que la femme a eu plus d'enfants. Au sang lochial se mêle bientôt un liquide blanc ; et, au bout de quelques jours, l'écoulement est constitué par un fluide sére-puruient, appelé suites de touches, qui diminue peu à peu de quantité* pour cesser complètement après trois semaines. Alors la matffefe a repris à peu près son volume et sa consistance ordinaire*.

Dans la partie de cet ouvrage consacrée & l'hygiène il sera question des soins que réclament la mère et l'enfant, pendant les couches.

Considérations médico-légales.

527. Peut-on reconnaître qu'une femme est accouchée depuis peu de temps e—> L'homme de4'art est très-souvent appelé à éclairer la justice, dans les cas de suspicion d'infanticide, d'exposition de part, etc., par l'examen de la nouvelle accouchée. 11 existe en effet des signes au moyen desquels on peut reconnaître qu'un accouchement a eu heu récemment. Ces signes consistent dans l'écoulement des lochies, la fièvre de lait, le volume des seins, la flaccidité du ventre, l'état de tuméfaction de la vulve et de la matrice, la déchirure de la fourchette, etc. Mais, hfttons-nous de le dire, ces signes disparaissent asset rapidement^ et dix À douze jours après le travail, il n'est guère possible de statuer avec certitude sur l'époque de l'accouchement, ni même mr sa réalité. Ajoutons de plus que la question des violes ooiftereliee est trèe-délieate \ que ta femme n'est pas absolu*

ment obligée de s'y soumettre, et qu'en tout cas l'examen doit être fait avec les ûJus grands ménagements.

528. Une femme peut-elle accoucher à son insu? — Il est certain qu'une femme complètement idiote peut n'avoir pas la conscience de son accouchement. M. Chambeyron en cite un exemple observé à la Salpétrière. Il en serait de même si une femme était frappée d'apoplexie au moment de son accouchement, ou sous l'influence d'une substance stupéfiante, comme la comtesse de Saint-Géran ( Causes célèbres). Mais, hors ces circonstances toutes particulières, il est difficile d'admettre qu'une femme se méprenne sur les douleurs de l'enfantement, qu'elle accouche sans le savoir.

A. « Mais ne peut-il arriver qu'une femme prise des douleurs de l'accouchement, éprouvant en même temps le besoin d'aller à la garde-robe, et s'étant placée sur l'ouverture des latrines, accouche sans le vouloir et que son enfant tombe dans la fosse? * Que Ion » suppose, dit M. Devergie, une femme primipare, qui, seule et sans » secours (parce qu'elle veut cacher son accouchement), éprouve un » pressant besoin d'aller à la garde-robe; elle va se placer sur i'ou- » verture d'une latrine, en y montant, au lieu de s'asseoir (par cet* » même qu'elle est dans l'impossibilité de le faire, à cause des dou- » leurs qui portent sur le siège) : l'enfant va tomber dans les la- * trines, le cordon se rompra sous l'influence de sa chute, et le » crime pourra être regardé comme consommé, alors même qu'il » n'eût pas été accompli, si la mère avait vu son enfant! • Àinâ, selon M. Devergie, le fait de l'accouchement involontaire et de la chute de l'enfant dans les latrines serait possible; mais, pour l'admettre, il faudrait supposer que la femme a monté sur le rebord des latrines, car elle est dans l'impossibilité de s'y asseoir, à cause des douleurs qui portent sur le siège. D'ailleurs, si l'accouchement avait lieu dans la position assise sur les lieux d'aisance, l'enfant sérail projeté en avant sur la tablette antérieure de la lunette, et si l'enfant tombait dans la fosse ce ne serait que par la volonté de la mère. »

B. Mais la femme peut -elle se méprendre sur la nature de se? souffrances, et prendre pour un besoin les douleurs déchirantes de l'enfantement? peut-elle, au milieu de ses douleurs, se tenir montée sur le rebord d'une latrine? La chose n'est pas absolument impossible chez une femme qui a eu plusieurs enfants et qui accouche habituellement avec une facilité exceptionnelle; mais chez le plus grand nombre, et surtout chez les femmes primipares, cela nous parait impossible. Au surplus, l'inspection des lieux est nécessaire pour résoudre cette question. Une fille fi. disait être accouchée au moment où, pour satisfaire un besoin, elle était montée sur le siège des latrines. Bayard constata que ce siège était disposé de telle manière qu'on ne pouvait s'y accroupir, qu'il fallait s'y tenir debout.

529. Longue, dans le travail de l'accouchement, la mère et t'en-

font ont succombé, lequel des deux ett supposé avoir survécu ? — Cette question peut être d'un grand intérêt dans le cas où deux époux n'auraient pas d'autres enfants issus de leur mariage : car si l'enfant a survécu, il a hérité de sa mère, il transmet cette succession à son père ; mais s'il a succombé le premier, la succession de la mère doit retourner à la famille, sauf les dispositions conventionnelles. D'après les art. 720 et 721 du Gode Napoléon, à défaut de renseignements sur les circonstances de l'accouchement, l'enfant sera toujours censé avoir succombé le premier, à moins du cas extraordinaire où la mère aurait plus de 60 ans. Quant à la femme qui accoucherait avant 15 ans et qui succomberait en môme temps que son enfant, elle serait censée avoir survécu, d'après les termes mêmes de l'art. 72t. L'âge cesse d'être pris en considération lorsqu'on a des renseignements précis sur les circonstances de l'accouchement.

Quelque long et pénible qu'ait été le travail de l'accouchement, on ne peut en conclure que la mère doive avoir succombé la première à cause de l'épuisement qu'elle a éprouvé. Cette opinion a pourtant été soutenue par des médecins célèbres, et la loi l'admet. 11 ne faut pas conclure non plus que, de ce que la mère était malade lorsqu'elle a accouché, elle a dû périr avant son enfant. On voit combien d'incertitudes s'élèvent dans ces questions, et l'on comprend la nécessité de s'en tenir le plus souvent aux prescriptions déterminées par le Gode.